1、急求中醫門診病歷範文一份（內容完整版）
住 院 病 歷
姓名：張×× 性別：女來源：考試大
年齡：36歲 民族：漢族
婚況：已婚 職業：工人
入院時間：2002年9月8日 病史採集時間：2002年9月8日
主述：尿頻尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛發熱
現病史：2周前因下陰不潔出現尿頻尿急，排尿疼痛，當時休息並自服氟哌酸後好轉。2天前因勞累後出現症狀加重，小便頻數短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來診。
現在症：小便頻數短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁。來源：考試大
既往史：白帶多，時有下陰瘙癢史2年。無其他重要病史可載。
個人史：無特殊情況可載。
月經及婚育史：月經史：15。已婚。順產1子，10歲。流產1次。
過敏史：無葯物及食物過敏史。來源：考試大
家族史：父母健在，否認有家族性遺傳性疾病史。
體格檢查：
T：38.4℃ R：18次/分 P：96次/分 BP：120/75 mmHg來源：考試大
整體情況：神志清，精神可，發熱貌，體態正常，語言清晰，無異常氣味聞及，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。
皮膚黏膜及淋巴結：皮膚及黏膜無黃染，未見斑疹及瘰癧，淺表淋巴結未觸及腫大。
頭面頸項部：頭發光澤，眼、耳、鼻及口腔未見異常。頸項無強直，氣管居中，無癭瘤。來源：考試大
胸部：胸廓對稱，無畸形；雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音；心尖搏動及心濁音界正常，心率96次/分，律齊，未聞及雜音。
腹背部：腹部平軟，腹部上輸尿管點有壓痛，無反跳痛，未觸及包塊；肝脾未及，膽囊無壓痛（墨菲氏征陰性）。雙腎區有叩擊痛。
脊柱及四肢：脊柱無畸形、強直、叩擊痛，運動不受限；四肢正常，無浮腫。
前後二陰及排泄物：前後二陰未檢（或未見異常），尿液深黃渾濁（或排泄物刻下未見）。
神經系統：未見異常。來源：考試大
實驗室檢查：尿常規示蛋白少量，白細胞++++/Hp，紅細胞++/Hp，白細胞管型+/Lp。血常規示白細胞12.7×109/L，中性粒細胞84%。清潔中斷尿細菌培養示大腸桿菌，菌落>105/ml。
辨病辨證依據：素有下陰不潔，穢濁之邪侵入膀胱，釀成濕熱，膀胱氣化失司，水道不利，遂發為淋證，故臨證可見尿頻、尿急、尿痛等淋證見證。濕熱蘊結下焦，膀胱氣化失司，故見小便短數，灼熱刺痛，溺色深黃渾濁；腰為腎之府，濕熱之邪侵犯於腎，故見腰痛、腎區叩痛；濕熱內蘊，邪正相爭，故見發熱、畏寒、口苦；舌紅，苔黃膩，脈滑數，均系濕熱之象。
西醫診斷依據：
１．有尿頻尿急尿痛、腰痛、尿液深黃渾濁等泌尿系統症狀，有發熱、畏寒等全身症狀。
２．體征：體溫達38.4℃。雙腎區有叩痛，腹部上輸尿管點有壓痛。
３．.實驗室檢查：尿常規示蛋白少量，白細胞++++/Hp，紅細胞++/Hp，白細胞管型+/Lp。血常規示白細胞12.7×109/L，中性粒細胞84%。清潔中斷尿細菌培養示大腸桿菌，菌落>105/ml。
４．女性，36歲，有白帶增多下陰瘙癢史，起病急驟。
入院診斷：來源：考試大
中醫診斷：淋證—熱淋
西醫診斷：急性腎盂腎炎來源：考試大
治則：清熱利濕通淋
方葯：八正散加減：
扁蓄15g 瞿麥15g 木通5g 車前子15g 滑石30g先 制大黃15g 山梔10g 柴胡10g 黃芩10g 生草5g
水煎服
2、肩關節`的病假條怎麼寫
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3、護理病歷書寫範文
運用護理程序護理病人，要求有系統、完整、能反映護理全過程的記錄，包括有關病人的資料、護理診斷、護理目標、護理計劃及效果評價，構成護理病歷。書寫要求詳細記錄、突出重點、主次分明、符合邏輯、文字清晰及正確應用醫學術語。
一、首頁
首頁多為表格式，主要內容為患者的一般情況、簡要病史、心理狀態及護理體檢等（表23－2）。在記錄中應注意：
1．反映客觀，不可存在任何主觀偏見。從病人及其家屬處取得的主觀資料要用引號括明。
2．避免難以確定的用詞，如「尚可」、「稍差」、「尚好」等字眼。
3．除必須了解的共性項目外，還應根據個體情況進一步收集資料，以判斷確定護理問題。
二、計劃護理單
是指護理診斷、護理目標、護理措施、護理評價的書面記錄（表23－3）。
1．護理診斷是患者存在的和潛在的健康問題。
2．護理目標是制定計劃的指南和評價的依據。
3．護理措施是針對護理診斷所制定的具體方案。
4．評價則是在實施護理過程中和護理後患者感覺及客觀檢查結果的記錄。
護理計劃書寫尚無完全統一的規范，大致有：①個體化的護理計劃；②標准化的護理計劃；③計算機制定的護理計劃三大類。
三、病程記錄
護理病程記錄是對患者病情動態及病情恢復和進展情況的記錄，包括估計資料的記錄，護理措施，醫囑執行情況的記錄以及病人對醫療和護理措施的反應（表23－4）。
病程記錄頻率取決於病人的狀況，一般病人3－4天記錄1次，危重病人每天記錄，特殊情況隨時記錄。
四、護理小結
護理小結是患者住院期間護士按護理程序對患者進行護理的概括記錄。包括病人入院時的狀態，護理措施實施情況，護理效果是否滿意，護理目標是否達到，護理問題是否解決，有否護理並發症，護理經驗教訓和存在的問題等。
五、出院指導
出院指導是指在患者出院前夕所給予的指導和訓練。出院指導是住院護理計劃的繼續，有助於病人從醫院環境過度到家庭環境，使病人獲得自理能力，鞏固療效，提高健康水平。
出院指導的原則：根據病人的疾病特點、個性特徵、文化程度、社會地位、經濟條件做到重點突出，通俗易懂，因人施導，達到個體化要求。
出院指導的內容：針對患者身心現狀與對疾病的認識程度，提出出院後在飲食、用葯、休息、功能鍛煉、衛生保健、定期復查等方面的注意事項。
責任護士應將對病人出院後的健康指導記錄在護理小結（出院小結）之後，另寫一份交給病人。
表23－2護理病歷首頁
姓名 冠× 性別 男 年齡 72 床號 13 住院號 179872
民族 漢 職業 離休幹部 文化程度 高中 婚姻 已婚 入院時間94.9.13
11
入院診斷 支氣管哮喘 出院診斷 記錄時間 94.9.13.3pm 通知軍醫時間
√
入院方式：卧位、坐位、步行
√
入院處理：洗澡、更衣、未處理。
入院介紹： 對症宣教，住院須知（飲食、休息、衛生、探視、陪客、物資保管等等
入院原因： 間斷氣喘十一年，加重三個月，出現呼吸困難一天。
護理檢查： √
神志：清楚、嗜睡、恍惚
√
呼吸：平穩、困難、端坐呼吸。咳嗽：有痰、無痰。
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表情：正常、淡漠、痛苦面容。對光反應：存在、遲鈍、消失。
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全身營養 良好、一般、欠佳、惡病質。四肢活動：自如障礙癱。
√
皮 膚 正常、黃染、失水、癤腫、褥瘡。
√
五官功能 耳聽力正常、下降。鼻通氣好、差。過敏史（有無）。
√ √
口腔粘膜 正常、潰瘍、白斑。牙齦：正常、紅腫、出血。
引流物及傷口情況 無
√
心理狀態 開朗、焦慮、憂愁、恐懼、思念。其它：
4、口腔病歷範文
慢性根尖囊腫
主訴：患者右上牙食物嵌塞數年要求診治
現病史：右上牙發現齲洞數年，曾有過疼痛史，經常有食物嵌塞，現要求診治。
既往史：患病有牙痛史，無其他重大疾患
檢查：右上4牙合 面齲壞，探診（—）冷熱診（-）扣（-），牙齦處有一瘺道，牙齒無松動
X線：根尖大面積陰影，圓形，周邊有一層骨白線包繞，根尖位於陰影之中
診斷：右上4根尖囊腫
治療計劃：常規開髓，拔髓，無痛根管治療，充填。三個月以後，瘺道未消失，陰影未縮小，行囊腫切除術及根尖切除術。
三個月復診
有瘺型慢性根尖周炎
主訴：患者右上後牙反復腫痛，牙齦起膿包6個月要求診治
現病史：一年前右上後牙曾有冷熱痛史，在外院治療過，一個月前進食將治療過的牙咬斷
既往史：有牙痛史，否認重大疾患
檢查：右上5殘根 根管外漏 探不通 叩（-） 右上4頸部契狀缺損並發深齲 探已穿髓 無反應 冷熱測無反應叩（+）松動1度 X線顯示兩根尖周均有透射影像 直徑0.5*0.5CM 自牙齦瘺管口插入牙膠尖 在拍X片 顯示診斷絲指向右上4根處邊界不清且不規則的透影區
診斷：右上4慢性根尖囊腫
治療：右上4根管治療 充填頰頸部缺損 觀察根尖病變的修復情況後考慮修復
右上5拔除後義齒修復
牙震盪
主訴 上前牙因撞擊疼痛1小時
現病史 一小時前患者因打籃球時候不慎撞擊至前牙 感覺牙有伸長感 咬合痛來就診
既往史 患者否認有牙痛史和其他疾患
檢查 右上1牙冠完整 輕度松動 齦緣少量出血 叩（+）冷熱反應遲鈍 X線顯示未見根折 牙周膜間隙輕度增寬
診斷 右上1牙震盪
治療 患牙調牙合 松動牙固定 該牙休息 定期復查做牙髓活力測試 如牙變色及時做根管治療
我打字慢 先給你3個常用的病例 有時間 我接著回答你
5、內科病歷範文
主 訴：全身皮膚散在瘀點2天。
現病史：患者2天前無明顯誘因出現全身皮膚散在瘀點、瘀斑，以四肢為甚，伴有牙齦出血，無血便、血尿及嘔血，無畏寒、發熱，無咳嗽。未就診及治療。今天仍有出現新鮮瘀點，為進一步檢查、治療擬收住院。四天前有腹瀉。自發病以來，無畏寒、發熱，無頭痛、頭暈，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛及氣促。無腹脹、腹痛。大、小便正常，無血尿、血便。食慾、睡眠尚正常。雙下肢無浮腫。
既往史：10年前有類似病史，經治療後好轉，具體診斷及治療不詳。否認有高血壓病、糖尿病、肝炎、肺結核、血友病等病史。否認有外傷史、手術史及輸血史。否認有葯物及食物過敏史。預防接種史不詳。
個人史：原籍出生、長大，近五年在ZZ工作，從事化妝品製造工作多年。未涉及疫水及傳染病區。無嗜酒史。吸煙史6年，10支/天。
婚姻生育史:未婚、未育。
家族史：否認家族中有類似疾病患者，否認家族中有肝炎、肺結核、高血壓病、糖尿病、血友病及腫瘤等疾病。
體 格 檢 查
T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg
發育正常，營養不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自動體位，查體合作。定向力、計算力正常。輕度貧血貌，顏面、口唇無發紺。無黃疸。全身皮膚散在瘀點、瘀斑，壓之不褐色。左鎖骨上窩可及數個綠豆大小淋巴結，質中，無觸痛，移動度佳，表麵皮膚無破潰。頭顱、五官無畸形，雙側瞳孔等圓等大，直徑約3mm，對光反射靈敏，外耳道、鼻腔無異常分泌物。伸舌居中，雙側扁桃體未見腫大。頸靜脈無怒張，頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干、濕性啰音。心界正常，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平軟，未見胃腸型、蠕動波及腹壁靜脈曲張，未及包塊，無壓痛、反跳痛，肝右肋下2CM，質中等，無觸痛，脾肋下未及。肝區輕度叩擊痛，雙腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音約4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢無畸形，活動度正常，脊柱無壓痛和叩擊痛，雙下肢無浮腫，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，未引出病理征。
輔 助 檢 查
BLOOD RT：WBC：12.1×10*9/L，HGB:118g/L ,RBC:5.25×10*12/L ,PLT:3×10*9/L。
初步診斷：
血小板減少查因
6、糖尿病病歷書寫範文
糖尿病診斷必須滿足以下條件才能確診為糖尿病：1,具有典型症狀,空腹血糖126mg/dl（7.0 mmol/l）或餐後血糖≥200mg/dl （11.1 mmol/l）.2,沒有典型症狀,僅空腹血糖126mg/dl（7.0 mmol/l）或餐後血糖200mg/dl （11.1 mmol/l）應再重復一次,仍達以上值者,可以確診為糖尿病.3,沒有典型症狀,僅空腹血糖126mg/dl（7.0 mmol/l）或餐後血糖200mg/dl （11.1 mmol/l）糖耐量實驗2小時血糖200mg/dl（11.1mmol/l）者可以確診為糖尿病。
有關糖尿病的飲食、葯方和並發症（以下是我的經驗和體會，希望能給你帶來一點幫助）
我是一個2型糖尿病患者，我覺得糖尿病人的最主要的要注意飲食，如果刻意控制血糖而不吃東西是不行的，否則血糖也沒控制住人身體先垮了。我比較注意飲食全面。我覺得飲食上要特別注意不要吃糖（巧克力等），太甜的水果也不要吃，其他飲食上魚、蝦、肉都可以吃，糖尿病患者也可以快樂享受美食，壓力不要太大。主食米飯、饅頭、粥、玉米我都經常吃，但每樣都不要一次吃太多，一天總量要控制。飲食要有花樣，以保證有各種足夠的營養。只有你的營養好了，身體的各項機能運行正常，才能保證身體能夠正常的將糖轉化為身體所需的能量。適量運動，我認為最好的運動是散步，尤其是年齡稍大一些的一定不要做運動量太大的運動，膝蓋承重，會受傷的。另外精神壓力不要太大。特別注意，不要用稱稱著數量去吃，因為每人的體重不同，男同志和女同志所需也不同，老人和年輕一點的所需也不同，所以飲食上以不吃撐為好，因為身體好還是需要各種營養的。
我血糖高也有幾年了，厲害的時候血糖一高身上就伴隨著發炎，用單純治消炎的葯也不管用，但我把血糖降下來後，身上的炎症也隨之就好了。所以我對糖尿病並發症的看法是，一定要治本，首先把血糖降下來，再配合治並發症。要降血糖也要治本，調養身體最重要，讓身體各項機能運轉正常才行。尤其要注意飲食的營養，當然不能吃糖就是不能吃，得控制。
我有一個方子，也是一個中醫大夫告訴我們的。你拿這個方子去問一下你們那裡的中醫大夫，看你的體質適不適合吃。最近我的空腹血糖在7.3，吃了下面的這個方子，血糖在半個多月的時間里降到了6.5，身體感覺有勁，皮膚特別滑，舒服。
方子如下：
中葯天門冬2斤，熟地黃1斤為末，煉蜜丸如彈子大，一次吃3丸（如每丸9克就吃2丸），每天三次。堅持吃吃很有好處，身子會感覺有力氣的,另外皮膚會感到很光滑，很舒服。注意事項：虛寒泄瀉及外感風寒至咳者忌服。這些中葯做好丸子後大概能吃40天。
另外天門冬2斤，熟地黃1斤，我們這的中葯店給加工的，你給你們當地的葯店說加工成蜜丸，葯店的專業人員就知道怎樣加工了。自己不太好加工，因為兩味中葯發粘，葯店是有設備先烘乾，再加工成蜜丸的。
這個方子我在《本草綱目》中查詢了，我感覺好的地方，都給出了合理解釋。比如，我吃葯丸後皮膚感到特別滑，是因為此方主肺氣，而肺主皮毛，所以我的皮膚好；還有我吃後感到特別有力氣（因為糖尿病患者容易沒力氣），而此方能輕身益氣；
這個方子中醫大夫給我後，我查閱了《本草綱目》，本草綱目中也有此方，本草綱目中說：天門冬的根氣味苦、平，無毒。
主治各種由風、寒、濕引起的肢體疼痛或麻木，強骨髓，驅蟲，去伏屍。長期服用輕身益氣，延年不飢。保定肺氣，去寒熱，養肌膚，利小便，冷而能補。主肺氣咳逆，喘息促急，肺瘺生癰吐濃。清熱，通腎氣。止消渴，去熱中風，治濕疥。鎮心，潤五臟，補五勞七傷。治吐血咳嗽，化痰潤燥，滋陰，清熱降火。陽事不起者，宜經常服用。
對應著我吃葯後的感覺，皮膚特別滑，有力氣，血糖在降低。
如還有問題，可給我發私信。
7、求感冒發燒的門診病歷（詳細的)
科別：呼吸內科
主訴：咳嗽3天伴有發熱1天
病史：患者3日前自覺鼻塞、流涕，輕微咳嗽，自服抗感冒葯物效果不佳，近1日覺畏寒，發熱，體溫37.7℃。遂來本院就診。
檢查：患者神清，查咽喉部紅腫，扁桃腺（－）雙肺呼吸音清，心臟聽診無異常，腹檢無異常。血象WBC正常，L稍高。余（－）。
處理：利巴韋林5片/次，3次/日含化；VC銀翹片3片/次，3次/日；板藍根15g/次，3次/日；復方川貝精片4片/次，3次/日；尼美舒利1片/發熱時服。
診斷：上呼吸道感染（感冒）
8、[急]完整的闌尾炎病歷範文
同上！典型的是轉移性右下腹痛