1、多發性骨髓瘤的病歷書寫模版
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2、我弟弟去年因為一次意外骨折，做完手術後挺好的，一個多月就出院了。不久腿就開始腫，於是又去醫院又做了
問題分析：
既往不慎外傷導致下肢骨折，而經過手術治療，後期行手術治療發現骨腫瘤。
意見建議：
當然如果是骨腫瘤，需要結合臨床考慮，如果是惡性腫瘤，需要手術切除，當然如果是已經轉移，這就只能對症處理。
3、我媽45歲，患了多發性骨髓瘤，醫生病歷上寫了一個A3級，不知道這是什麼意思？是早中晚期分期的意思嗎？
不是的，A3級是多發性骨髓瘤的病理分級，與疾病中晚期不是一一對應什麼的，這個年齡，及時治療，效果還是不錯的，有望達徹底治癒的
4、多發性骨髓瘤的病例書寫格式
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5、得了骨肉瘤上哪治好
京積水潭醫院
研究機構：亞洲最大的創傷骨科醫療/科研/培訓基地，創傷骨科權威醫院。
擅長治療：骨與骨關節創傷治療、惡性骨腫瘤治療。
病床數： 350張（骨科）。
知名專家： 賈正中、劉沂、王金城、王澍寰、韋加寧、楊克非、張友樂。
地址： 北京市西城區新街口東街3號。
交通： 22、38、105、107、111路或地 鐵 積 水 潭站下
北京積水潭醫院骨腫瘤科
骨腫瘤科在全國最早開展骨腫瘤治療研究並建立骨腫瘤治療中心，近30年來，收治骨腫瘤患者6000餘例，擁有國內資料頗豐的數字化肌肉骨骼系統腫瘤資料庫，率先在國內採用了患者術前化療—手術—術後化療的綜合療法治療骨腫瘤，首創瘤段截除，滅活再植保肢新方法，大大提高了患者生存率；脊柱、骨盆及骶骨腫瘤的手術方法研究處於國際領先水平。骨腫瘤術後5年，10年生存率達國際先進水平。病床數量自建科時的二十餘張，發展到現在的五十餘張。收治病種涵蓋骨與軟組織的各種原發與繼發腫瘤，手術部位包括脊柱、骨盆以及四肢等各個部位。
骨腫瘤科自科室成立之初，就積極引入國際上骨腫瘤專業的各項研究成果，指導臨床實踐，對骨肉瘤綜合治療、惡性骨腫瘤的保肢治療、脊柱及骨盆腫瘤的治療和骨轉移癌的治療等有獨特的診治經驗。正在完善中的骨與軟組織腫瘤專業資料庫已保存有7000餘例患者的病例資料，包括：病歷文字資料、影像學資料以及各類圖片資料，且以每年約500餘例的速度增長。惡性腫瘤約占病例數的50%，其中最常見病種為骨肉瘤。經過二十年余年的發展，北京積水潭醫院骨腫瘤科已成為國內首屈一指的骨腫瘤治療中心，正朝建立亞太地區骨腫瘤診治中心的目標邁進。
6、嗜酸細胞淋巴肉芽腫
． 一般資料及病史
（一） 常規資料
包括姓名、性別、年齡、民族、職業、出生地等。這些項目對每一個患者都是不可缺少的，它們於疾病的診斷、治療均有密切關系。
1、 年齡：青少年性牙周炎好發於年輕人，而口腔癌多見於老年人。
2、 性別：白斑多見於男性，而播散性紅斑狼瘡主要是女性患者。
3、 民族：由於長期生活環境不同，患者體質及對疾病的感受性也不同，例如藏族的患齲率較漢族低。又如牙骨質瘤常見於黑種人。
4、 職業和勞動條件：有些疾病與職業有關，例如汞中毒、鉛中毒、牙齒酸蝕症等。
5、 出生地、成長地或久居地：某些地區由於飲水及食物種類關系，可以影響牙疾病的發生。
例如飲水中含氟量過高會引起斑釉症；因食物中缺乏維生素C等營養成分，而使牙齦炎或牙周炎特別嚴重。
（二） 主訴
用患者的語言，簡明扼要地記錄。例如：「一周來左上後牙遇冷熱痛」，「左舌緣潰爛已3個月」。
（三） 現病史
包括與主訴有關的自覺症狀與檢查結果。例如：「左舌緣潰爛已3個月，潰瘍逐漸擴大，有自發痛。檢查時潰瘍大小為1.5cmx1cm，邊緣不整，有到懸，低面不平，有無數小結節，表面被覆污穢黃色假膜，基底不硬」等等。在本欄內不要記錄所有的口腔情況，因為這樣不僅浪費時間，而且還容易遺漏。
（四） 既往史
既往史包括的內容見前述章節，在本欄內應將有關的重要部分記錄下來。例如：「一年前患過浸潤性肺結核」，「注射鏈黴素時發生過敏性休克」等。
（五） 家族史
家族中若有類似患者的疾病，應記錄在本欄。
一、 一般體格檢查
1、 皮膚：皮膚表面有無皮疹和皮下脂肪。
2、 淋巴結：重點檢查頭頸部淋巴結，因口腔頜面部惡性腫瘤如發生頭頸部淋巴結轉移，對治療方法的選擇和預後的估計都非常重要。當頜頸部淋巴結腫大，凝為淋巴系統惡性腫瘤或嗜酸性淋巴肉芽腫等與全身淋巴系統有關的疾病時，應對全身各組淋巴結作詳細記錄。
3、 頭部：口腔頜面部與頭顱相鄰。口腔頜面部的損傷、腫瘤或類腫瘤疾病，如骨纖維結構不良、漿細胞瘤等，均可累及頭部。先天性口腔頜面部畸形的病人，要注意有無伴發頭顱的畸形。
4、 眼：包括眼距、眼瞼閉合，眼球運動，結膜，瞳孔大小、形狀，對光反射以及視力等，口腔頜面部的炎症，並發眶周蜂窩組織炎、海綿竇血栓性靜脈炎時，上頜骨高位骨折或頜面部損傷並發顱腦損傷時，翼齶凹區腫瘤並侵犯眶內或球後時，均可導致視力、瞳孔、對光反射和眼球運動等改變。白塞氏綜合征、口眼乾燥綜合征等，眼部病變本身就為其中的一組症狀。
5、 耳：顱中凹骨折，常有腦脊液耳漏、外耳道流血。
6、 鼻：鼻腔有無阻塞、異常分泌物及其性狀（血性、膿性或清亮等），對上頜竇腫瘤、前顱凹損傷和前牙區的頜骨腫瘤等的判斷，有較大的參考價值。
7、 咽喉；對齶裂病人應檢查和記錄扁桃體及增殖體情況。
三、專科檢查
口腔專科檢查，包括頜面部、口腔軟組織、顳頜關節、涎腺、上下班頸部和牙體、牙周組織等內容。應根據主訴，有選擇地、順序地先口外後口內逐項檢查記錄，以免遺漏，盡量做到全面細致。有關鑒別診斷的重要陰性項目亦應記錄。
（一） 頜面部
視診：顏面表情與意識神態。顏面表情變化既是某些口腔疾病的表徵，又是各種全身疾病的反應。頜面部損傷病人，如出現意識和神志變化，常提示合並顱腦損傷。
觀察顏面及上頸部是否對稱，面上、中、下三部的正、側比例是否協調，有無膿腫、腫塊、瘺管、畸形或缺損。如有腫塊或腫脹，應註明准確的部位和所涉及的周圍解剖界限以及與周圍組織器官的關系和對功能影響等。
面頸部皮膚之色澤、皺紋和彈性的改變，對某些疾病的診斷很有幫助，如神秘纖維瘤、血管瘤、惡性黑色素瘤、白斑病、硬皮病等，均可出現皮膚色素及彈性的改變，在檢查及記錄時應加以注意。
觸診：在視診的基礎上進一步對病變區進行檢查，以了解病變區皮膚溫度、硬度和彈性，病變范圍和深度，有無壓痛、波動感等。對口底及頜下區病變應記錄雙手對口內外聯合觸診的情況。如有腫塊，應注意其質地、邊界、腫塊直徑大小、活動度以及與深部組織和皮膚的關系。有無異常搏動及壓縮等。
頜面骨的檢查，應注意其大小、對稱性、有無膨隆或缺損。對於骨腫塊應檢查骨質膨隆或增生的范圍，骨面有無台階狀改變及異常活動等。
探診：頜面部有瘺管、竇道時，應進行探診檢查，了解其深度、方向，是否貫通口腔，能否觸及粗糙骨面或可移動的死骨塊、異物等。必要時楞在瘺管內注入染色劑（如亞藍）或行瘺道造影，以進一步明確其走向。
（二） 口腔軟組織
口腔軟組織的檢查應包括口唇、頰、齶、舌及口底等部位。
唇頰：唇紅的顏色和彈性，有無鱗屑、皸裂，與皮膚的界限是否清楚整齊。兩側口角是否對稱，有無唇部過度緊張或增大。頰部腮腺導管開口處有無紅腫，導管有無條束狀改變。唇頰部黏膜有無色澤異常、表面糜爛及潰瘍。對黏膜潰瘍，應認真檢查記錄其數目、大小、部位、形態、表面假膜的性質，基底部有無浸潤性硬結，有無明顯觸痛，觸之是否易出血等。需要時，應對腮腺導管作探診檢查。
齶：注意硬齶、軟齶、懸雍垂、舌齶弓等處的黏膜有無病損、畸形缺損或瘺管等。對腫塊或腫脹屬性質的病損，應進行觸診，以判別甚性質和范圍。對有重鼻音者或齶裂語音，而齶部未發現有缺損的患者，應檢查軟齶、舌齶弓、咽齶弓的運動，有無肌肉癱瘓或齶咽閉合不等。對發生於硬齶中央之骨性腫塊，應與齶隆突鑒別。
舌：注意觀察舌體、舌根、舌背及舌腹的黏膜及乳頭形態，舌的大小等，注意舌系帶位置，舌向上、向前運動是否受限或偏向一側。對舌肌病變及潰瘍應行觸診，以了解病變所在的范圍、硬度、浸潤等情況。舌部的惡性腫瘤還應記錄其前後位置及與中線的關系。舌的疾患可分發育性、創傷性、內分泌性和腫瘤性等，在檢查時應注意鑒別。對某些舌病，必需進行舌味覺功能檢查。
口底：指舌腹以下和兩側下頜骨體之間的口腔底部。口底檢查同樣要注意黏膜的色澤、有無糜爛或潰瘍等情況。頜下腺導管開口處有無紅腫及異常分泌物、溢膿。觸診應雙手口內外同時進行，注意口底區有無腫塊或硬結，頜下腺導管有無條束狀改變，是否觸及導管內結石。口底的軟性腫脹，可為囊腫或脈管性腫瘤所致；硬而固定的腫塊，可因舌下腺炎症或腫瘤引起。近期的硬結和腫脹，伴有炎症和觸痛者，要注意牙齒、牙周的感染情況。舌下腺的腫瘤，常以惡性多見，必要時應結合z組織病理學檢查。
（三） 涎腺
涎腺的檢查系指對三對涎腺的檢查，其中以腮腺及頜下腺為主。腮腺大部分位於頜後凹內。注意觀察兩側是否對稱，觸診治時應同時檢查腮腺和頜下腺的導管，注意涎液的分泌情況。對腮腺的觸診，切勿用手指夾住腮腺提拉，以免將腺體誤認為腫塊。如有腫塊，應記錄其大小、質地、活動度、壓痛等情況。必要時應行涎腺分泌功能的檢查。
（四） 顳下頜關節
顳下頜關節之髁狀突頸部為下頜骨的生長發育中心，對顳頜關節檢查時，應注意顏面下1/3左右兩側是否對稱、協調，有無明顯縮短或增長，頦部中點是否居中。必要時應對下頜角、下頜支、下頜體的大小、長度用尺測量，並左右兩側比較。
（1） 顳頜關節的檢查以觸診為主，應注意髁狀突的活動度，有無消失或過度活動、彈響及摩擦感。明確彈響與張閉口的關系。關節區有無壓痛及腫物等。
（2） 咀嚼肌檢查應進行雙側肌肉質地、收縮強度對比與肌肉疼痛、張閉口關系的檢查。
（3） 下頜運動應注意開口型是否正常，前後及側向運動兩側是否對稱、協調。下頜前伸時下前牙中線有無偏斜。下頜運動時有無疼痛，張口有無受限。若張口受限，應記錄其張口度，一般分為三度：
輕度張口受限——上、下切牙切緣間距僅可置入二橫指，約2~3cm。
中度張口受限——上、下切牙切緣間距僅可置入一橫指，約1~2cm。
重度張口受限——上、下切牙切緣間距不到一橫指，約在1cm以內。
在下頜作任何方向運動時，均需注意有無彈響，並觀察其彈響發生的時間、性質、次數。必要時，可輔以聽診器協助。
（五）[補]關系檢查
牙和[補]狀態的異常與顳頜關節疾病有密切關系，顳下頜關節病變，可導致牙、[補]關系異常。對[補]關系的檢查，應注[補]曲線、[補]面有無磨損、是否有創傷等，異常[補]關系情況存在，還應注意牙列缺失及修復情況。對某些頜骨正畸的病人、[補]關系尤其應有準確、仔細的記錄。
（六） 牙齒及牙周檢查
牙齒和牙周的病變，與某些頜面部疾病有著密切的關系。牙源性腫瘤常可伴有牙齒數目的減少。牙髓的病變可引起頜骨的囊腫。而某些口腔軟組織和頜骨的病變，其早期症狀可能是牙齒的松動、移位等。
頜骨損傷的病人，對位於骨折線上的牙齒，如處理不當，可影響頜骨骨折的癒合。因此在牙體牙周的檢查過程中，應注意以下幾點：
（1） 牙齒的數目、形態、排列和接觸關系，有無齲壞和變色等到。
（2） 牙齦有無充血、腫脹、增生、糜爛、萎縮和壞死，齦黏膜有無瘺管和潰瘍。
（3） 牙齒齲洞的部位、深淺，有無穿髓、探痛等，可探及牙周袋的深淺。
（4） 患牙有無明顯叩痛，根尖區是否有壓痛。
（5） 牙齒有松動的臨床評估：頰舌向松動為1度，頰舌向及近遠中向松動為2度，頰舌、近遠中向及垂直向松動為3度。
（七） 口腔頜面頸畸形檢查
有口腔頜面頸部先天性或後天性畸形者，除按口腔專科檢查要求外，應參考整形外科病歷書寫要求，進行檢查及記錄。
（八） 頸部檢查
除觀察頸部有無畸形、腫脹或腫塊等外，應對病變區仔細確診，以了解病變的性質、深度及與頸部重要結構的關系。
7、尺骨骨瘤病歷書寫
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