eml4alk基因骨腫瘤

1、肺癌腦轉移病理切片基因突變，ALK報告是什麼意

應該是指檢測ALK基因狀態，因為肺癌的基因檢測項目有好幾個，ALK只是其中一種。

2、EML4-ALK融合陽性突變，克唑替尼哪個版本的好 ?

什麼是靶向治療 靶向治療的作用什麼是靶向治療?靶向治療的作用是什麼?靶向治療，是在細胞分子水平上，針對已經明確的致癌位點(該位點可以是腫瘤細胞內部的一個蛋白分子，也可以是一個基因片段)，來設計相應的治療葯物，葯物進入體內會特異地選擇致癌位點來相結合發生作用，使腫瘤細胞特異性死亡，而不會波及腫瘤周圍的正常組織細胞，所以分子靶向治療又被稱為「生物導彈」。馬上跟隨醫通無憂網來詳細了解一下吧! 一、什麼是靶向治療 1、靶向治療，是在細胞分子水平上，針對已經明確的致癌位點(該位點可以是腫瘤細胞內部的一個蛋白分子，也可以是一個基因片段)，來設計相應的治療葯物，葯物進入體內會特異地選擇致癌位點來相結合發生作用，使腫瘤細胞特異性死亡，而不會波及腫瘤周圍的正常組織細胞，所以分子靶向治療又被稱為「生物導彈」。 2、靶向治療是指以標准化的生物標記物來識別是否存在某種疾病特定的控制腫瘤生長的基因或基因譜，以此確定針對特異性靶點的治療方法。某些腫瘤是由於單一致癌基因的異常激活而形成並依賴於該異常基因的激活，這種現象稱為致癌基因依賴。識別可用葯的致癌驅動因子創造了可使用高效治療性干預的可能性，已經有識別致癌驅動因子包括KRAS,EGFR,EML4-ALK等。 3、確定致病基因的非小細胞肺癌服用個體化治療靶向葯物有針對性療效，普遍適用的靶向葯物包括，吉非替尼、厄洛替尼針對EGFR，克唑替尼?針對EML4-ALK等。二、靶向治療的作用 1、隨著社會和科技的發展，癌症治療觀念正在發生根本性的改變，即由經驗科學向循證醫學、由細胞攻擊模式向靶向性治療模式轉變。應用靶向技術向腫瘤區域精確遞送葯物的「靶向治療」和利用腫瘤特異的信號傳導或特異代謝途徑控制的「靶點治療」是腫瘤研究的熱點。 2、根據靶向部位的不同，又可以將腫瘤靶向治療分為二大類，即腫瘤細胞靶向治療和腫瘤血管靶向治療。腫瘤細胞靶向治療是利用腫瘤細胞表面的特異性抗原或受體作為靶向，而腫瘤血管靶向治療則是利用腫瘤區域新生毛細血管內皮細胞表面的特異性抗原或受體起作用。雖然那些針對腫瘤細胞的單克隆抗體的靶向特性在某種程度上提高了局部腫瘤組織內的濃度，但由於這些大分子物質要到達腫瘤細胞靶區，仍然需要通過血管內皮細胞屏障，這一過程是相對緩慢的。而血管靶向葯物則有很大的優勢，在給葯後可以迅速高濃度地積聚在靶標部位。

3、正常人檢測eml-4alk融合基因能有癌細胞嗎

應該是抄ALK-EML4融合基因。

正常人是查不出來這個的，因為融合基因屬於體細胞突變的范疇，也就是說由於某種因素（射線、化學品、環境污染等）使得你身體裡面某個體細胞產生了突變，讓ALK和EML4這兩個基因融合到了一起，從而產生了第一個癌細胞，並隨後不斷分裂壯大成為腫瘤。在此過程中，你其他的細胞（占絕大多數）是沒有ALK-EML4基因的融合的，因此是測不出來的。到了癌症4期，也就是晚期了，外周血中才會出現數量足夠檢測的循環腫瘤細胞(Circulating Tumor Cells, CTC)，才有可能利用現有技術從外周血中進行癌細胞的檢測。但這時已經是晚期了，其他方法早就能檢測出腫瘤了。

所以，無論是科研上還是在臨床醫療實踐中，檢測融合基因都是手術或穿刺取出癌組織來，然後檢測癌組織的融合基因，為研究癌症分子機制和指導靶向用葯提供依據。

4、alk基因存在融合是陰性還是陽性

alk基因存在復融合是陰性還是陽性制
1關鍵是要看融合基因，融合基因轉陰提示預後好，但是如果在以後的路上融合基因轉為陽性（排除假陽性），即使骨髓仍為CR，也預示復發可能性！
2骨髓CR後做流式細胞，沒有什麼意義！
3在白血病完全緩解期，感覺和正常人一樣的，沒有社么特殊要求，該病治癒的可能性是很大的！但是到什麼時候具體治癒，這個不好說，如果一輩子沒事，那就叫治癒。
4現在主流的治療就是完全緩解後3-4次化療，根據融合基因的情況決定是否上中劑量-Ara-c化療。以後以維甲酸，亞砷酸，及口服化療維持治療大概3年左右。
5你的腰穿次數有些少，一般6次。因為以前本病死亡率高，根本看不到腦白的發生，現在治療的效果好，病人生存期長，發生腦白的情況相對可見到，因此需要注意一下。

5、eml4alk融合基因檢測結果陰性如何介釋

有參考值吧？一般來講，陰性是正常的，基因檢測的話還是佳學基因做得好。

6、最全梳理ALK基因突變和對應的靶向葯物

間變性淋巴瘤激酶（ALK）突變的形式有過量表達、與其他基因形成融合基因，發生點突變等等。ALK基因融合突變是非小細胞肺癌（NSCLC）常見的一種驅動基因，中國非小細胞肺腺癌中ALK融合突變陽性的比例為5.3%，在非小細胞肺腺癌、年輕患者（小於60歲）以及不吸煙的人群中發生率較高，ALK陽性的非小細胞肺癌被認為是一種分子亞型，相對應的靶向葯物與EGFR分子亞型完全不同。

ALK融合基因突變主要在肺腺癌里常見，一般肺鱗癌患者ALK融合基因突變概率很低，有報道說1400個肺鱗癌患者里ALK融合基因的發生率為1.3%。考慮到ALK總體突變頻率僅有5%，所以對於鱗癌患者也是可以做一下ALK檢測的。由於非小細胞肺癌里的驅動基因突變一般是互相排斥的，或者說一山不容二虎，癌細胞也沒有必要搞兩個驅動突變。有研究說亞裔的EGFR、KRAS野生型的腺癌患者，ALK陽性比例高達30%-42%，因此如果發現EGFR和KRAS是野生型，是更有必要測下ALK基因的。

一、ALK融合突變的檢測

圖1：非小細胞肺癌中ALK的重排形式

據報道，目前已發現21種EML4-ALK的融合形式，另外ALK還可能與TFG、KIF5B、KLC1、PTPN3、STRN等基因發生融合，因此ALK融合突變的診斷是存在一定難度的。下表是關於ALK融合突變的診斷方法，及其相應的特點。

表1：ALK基因檢測的方法

需要注意，臨床常用的三種方法是FISH、Ventana IHC及RT-PCR，三種方法FISH的靈敏度最低。因此，如果是胸腔積液、細針穿刺取到的細胞學樣本做成的蠟塊，不建議使用FISH，避免假陰性。另外通過抽血檢測循環腫瘤DNA（ctDNA），循環腫瘤細胞（CTC）也正在發展起來。總之在面對ALK檢測結果模稜兩可的時候，一定要換一個檢測方法去驗證，也沒有哪一種方法靈敏度和特異性都是100%。

二、ALK的靶向葯物

ALK融合突變陽性的患者使用克唑替尼可以獲益，克唑替尼具有ALK、c-MET、ROS1三個靶點。克唑替尼治療ALK陽性的非小細胞肺癌客觀緩解率達60%，無進展生存期為8-10個月，顯著改善並延長的總生存期。需要注意的是，克唑替尼的贈葯政策與其他靶向葯物不同，第一年買四個月贈八個月，第二年仍需要買四個月，才能終身獲贈，合計下來得幾十萬，價格相對較高，所以使用之前一定明確是ALK突變才行。

圖2：相比多西他賽、陪美曲塞，ALK陽性的肺癌患者使用克唑替尼獲益明顯。

不管如何，靶向葯物都有一個短板就是耐葯，使用克唑替尼的患者往往在1-2年內出現對克唑替尼的耐葯，以中樞神經系統的復發進展較為常見。

表2：ALK耐葯的原因和應對策略

克唑替尼耐葯後，後續還有二代，三代的ALK抑制劑，最近的發現三代ALK抑制劑勞拉替尼（3922）耐葯後，患者如果是存在L1198F導致的耐葯，可以可以重新用回克唑替尼。幾種二代、三代ALK靶向葯物的簡介如下;

1、艾樂替尼（Alectinib，代號CH5424802），效率比克唑替尼強10倍，可對抗大多數的ALK激酶區突變，且對腦病灶控制較好。日本的一項臨床研究使用的計量為每次300mg、每日兩次，46名患者的43名獲得客觀緩解（客觀緩解率達93.5%），日本已經批准了該葯使用，美國FDA也已經批准該葯用於克唑替尼治療後耐葯的患者。2016年ASCO會議上報道了一項研究，艾樂替尼一線治療ALK陽性非小細胞肺癌中的無進展（PFS）顯著優於克唑替尼。克唑替尼的中位PFS為10.2個月，而艾樂替尼的中位PFS要大於20.3個月。相比克唑替尼，艾樂替尼使得疾病惡化或死亡風險顯著降低66%。該葯

2、色瑞替尼（Ceritinib，LDK378），對C1156Y具有良好的活性，該葯的最大耐受計量為每天750mg，亞裔人的耐受計量可能到不了那麼高，又說600mg的。79例克唑替尼耐葯的ALK陽性非小細胞肺癌使用該葯後，ORR為57%。一項涵蓋114名患者的臨床表明色瑞替尼的中位PFS為8.6個月。最常見的副作用是惡心、腹瀉、嘔吐和乏力。有患者反映色瑞替尼的副作用非常大，很少有人耐受，但是如果撐過去了則可能獲益期較長。

3、Brigatinib（AP26113），一種新型的ALK和EGFR雙重抑制劑，可強效抑制ALK的L1196M突變和EGFR的T790M突變。2016年ASCO會議上公布的一項研究結果，即將患者1:1隨機分為兩組，A組患者每天口服Brigatinib葯物90mg，B組患者前7天每天口服Brigatinib葯物90mg，後面加量到180mg，兩組人群的ORR分別為46%/54%，A組有一例證實的完全緩解，B組有五例證實的完全緩解，中位PFS分別為8.8個月/11.1個月。證明了該葯良好獲益。

4、勞拉替尼（Lorlatinib，PF06463922），該葯應該算是第三代ALK抑制劑，可抑制克唑替尼耐葯的9種突變，具有較強的血腦屏障透過能力，入腦效果較強，特別適合對其他ALK耐葯的晚期NSCLC患者。2016年6月5日，輝瑞在ASCO會議上公布了該葯的I/II期臨床研究數據，入組的54例患者有41例為ALK陽性，12例為ROS陽性，其中39例有腦轉移。該臨床試驗最終確定的給葯方案為每日1次100mg，患者的總應答率為46%，3例實現完全應答，16例實現部分應答，中位PFS為11.4個月，另外還顯示出縮小轉移性的腦部腫瘤體積的效果。

另外還有幾個葯物如X-396，ASP3026等，其相應的靶點和相關數據見下圖，如有興趣的可以追溯相關參考文獻進行延伸閱讀。

圖3：ALK新一代抑制劑的特點，最後兩列為可以克服的克唑替尼耐葯位點，以及無能為力的位點。

三、HSP90抑制劑與ALK耐葯

聯合熱休克蛋白（HSP90）是一類稱為「分子伴侶」的蛋白質，可幫助新合成的蛋白質形成發揮他們特定生物學功能的正確形狀。體外細胞系研究發現HSP90抑制劑Ganetespib對ALK陽性的細胞系有活性，且不管是否經過克唑替尼處理都是如此（見下圖）。我們可以看到突變的EML4-ALK和HSP90是需要相互結合的。目前有關HSP90抑制劑Ganetespib的臨床試驗正在進行中。

另一種HSP90抑制劑是AUY922，目前正在進行ALK陽性的NSCLC的II期臨床試驗，每周計量70mg/平米。疾病控制率為59%（未經克唑替尼治療的控制率為100%，克唑替尼耐葯組的為36%）。

圖4：ALK陽性NSCLC的靶向治療機制

四、EGFR和ALK雙突變患者

普遍認為，ALK和EGFR基因是互斥的，因為腫瘤其實沒有必要製造兩個驅動基因。但是對於後期經過多種治療後，反復耐葯的患者。EGFR和ALK共存的概率也不容忽視。對於這一部分患者，聯合使用EGFR和ALK的抑制劑較好，比單獨使用一種起到更好的控製作用，但是聯合治療副作用會較大，也需要看患者的耐受情況。目前關於兩類靶向葯物聯用效果、副作用等還缺乏數據。當然這部分患者可以考慮下Brigatinib（AP26113），該葯是ALK和EGFR雙靶點的抑制劑，可以考慮參加入組試驗等。但問題是該葯可以抑制EGFR和ALK守門員突變（T790M，L1196M），如最開始就使用Brigatinib，這可能是把最後一張牌給打了。

筆者曾見過一個原發性雙突變的患者，同時具有EGFR和ALK陽性，該患者的治療情況也將及時追蹤，後續再和大家呈報。

五、什麼時候停葯

即便是出現局部進展，也不是立刻停止克唑替尼等靶向葯物的理由，因為可能還有很多癌細胞被葯物所抑制。立即停止靶向葯物，會導致腫瘤的爆發性進展。

一項關於使用克唑替尼抑制ALK陽性非小細胞肺癌的研究發現，克唑替尼治療進展後，繼續使用克唑替尼相比停止克唑替尼的患者獲益更好。6個月總生存率為76.3% vs 31.2%，1年總生存率為64.7% vs 32.9%，OS為16.4個月 vs 3.9個月。

也有部分患者使用克唑替尼後，腫瘤病灶快速消失掉了，於是患者把葯給停止了，後來導致報復性的復發，有些患者再用克唑替尼也控制不了，即是一種脫靶效應，雖然這其中的機理不知道，但是確實是存在的。這些現象是某些患者的血淚教訓，雖然沒有臨床數據，但值得警惕。因為CT看不到腫瘤了，不代表腫瘤細胞完全被殺滅干凈了。停葯是一個非常謹慎的事情，望廣大患者和家屬慎之再慎。

六、完美的閉環？

勞拉替尼（Lorlatinib，PF06463922）被作為ALK靶點的最後一張王牌，因為克唑替尼耐葯的所有位點該葯似乎都能克服。直到出現了L1198F。新英格蘭醫學雜志報道了一名患者治療經過（見下圖）。該患者首先使用克唑替尼，耐葯後檢測發現了C1156Y，但是這個患者對二代ALK抑制劑沒有應答，不得已使用勞拉替尼，但是後面新出現的L1198F導致對勞拉替尼耐葯，看似山窮水盡，卻不曾想L1198F突變導致了與克唑替尼結合更好，逆轉了C1156Y的作用，患者對克唑替尼重新復敏。

圖5：L1198F導致的勞拉替尼耐葯對克唑替尼重新復敏

這是一個非常有意思的發現，即勞拉替尼這個葯物也不是最後的一張牌，這個葯物耐葯了，也許之前被放棄的葯物仍可以有效。所以也有說法ALK是一種鑽石突變。但需要謹慎的是不是每一個勞拉替尼耐葯的患者都這樣。我們從圖示看出患者同時存在C1156Y和L1198F突變，才造成了這種逆轉。也許其他的突變位點如L1196M等和L1198F就沒有這種協同效果。或者還有可能勞拉替尼耐葯的原因是其他的旁路激活，如KRAS或EGFR等，具體的還是可以根據基因檢測結果來謹慎分析和對待，不過現在的測序技術抽血測ctDNA檢測ALK的這些激酶突變總可能會有陰性，ArmsPCR等檢測方法也還沒有相應的產品，暫時只能盡量地取耐葯後的新發組織樣本，進行二代測序檢測。

編者：翱宇

參考文獻：

1、馮勤楊欣林冬梅，ALK陽性非小細胞肺癌的診斷，中國肺癌雜志2 0 1 5年2月第1 8卷第2期。

2、蔣濤周彩存，中國肺癌雜志2015年2月第1 8卷第2期

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8、Shaw AT et al, N Engl J Med. 2016 Jan7;374(1):54-61

7、檢測egfr alk基因多少錢

EGFR 4個外顯子檢測一般醫院收費 2000 ，ALK檢測大約800左右。

8、EML4-ALK融合基因檢測為什麼用RNA逆轉錄

原來EML4， ALK是兩來個基因，不自應該在同一條mRNA上。但腫瘤細胞內因為某種原因，這兩個基因連在了同一條mRNA上，就成了融合基因。此時，用RNA逆轉錄並測序，就可以知道是融合基因了。
融合基因產生的原因有很多，大致分為兩類：一類是基因組發生了重排（例如染色體易位），導致EML4,ALK兩個基因正好在DNA水平上連在了一起，這種事件發生的概率很低，但可以測DNA查出來。另一類是轉錄後加工的過程中出現異常，使得本來是兩條mRNA鏈的EML4， ALK基因連到了一起，這種情況查DNA是查不出問題的，因為DNA正常，所以必須用RNA進行逆轉錄才能確認融合。

9、eml4-alk融合基因未發現是什麼意思

就是EML4基因和ALK基因沒有發生融合，這是個好現象，如果發生融合則很容易導致肺癌的發生。