胸骨腫瘤的鑒別診斷

1、食管癌的鑒別診斷是什麼？

下列疾病應與食管癌鑒別，不能除外癌而各種檢查又不能確定時可作隨診，至少每月復查1次。

（1）食管靜脈曲張：患者常有門脈高壓症的其他體征，X線檢查可見食管下段黏膜皺襞增粗、迂曲，或呈串珠樣充盈缺損。嚴重的靜脈曲張在透視下見食管蠕動減弱，鋇劑通過緩慢。但管壁仍柔軟，伸縮性也存在，無局部狹窄或阻塞，食管鏡檢查可進一步鑒別。

（2）賁門痙攣：也稱賁門失弛緩症，由於迷走神經與食管壁內神經叢退行性病變，或對胃泌素過分敏感，引起食管蠕動減弱與食管下端括約肌失弛緩，使食物不能正常通過賁門。一般病程較長，患者多見於年輕女性，症狀時輕時重，咽下困難多呈間歇性發作，常伴有胸骨後疼痛及反流現象，用解痙葯常能使症狀緩解，反流物內常不含血性黏液。一般無進行性消瘦（但失弛緩症的晚期、梗阻嚴重時，患者可有消瘦）。X線檢查食管下端呈光滑鳥嘴狀或漏斗狀狹窄，邊緣光滑，吸入亞硝酸異戊酯後賁門漸擴張，可使鋇劑順利通過。內鏡活組織檢查無癌腫證據可資鑒別。

（3）食管結核：比較少見，一般為繼發性，如為增殖性病變或形成結核瘤，則可導致不同程度的阻塞感、吞咽困難或疼痛。病程進展慢，青壯年患者較多，平均發病年齡小於食管癌。常有結核病史，OT試驗陽性，有結核中毒症狀，內鏡活檢有助於鑒別。

（4）食管炎：食管裂孔疝並發反流性食管炎，有類似早期食管癌的刺痛或灼痛，X線檢查黏膜紋理粗亂，食管下段管腔輕度狹窄，有鋇劑瀦留現象，部分病例可見黏膜龕影。對不易肯定的病例，應進行食管細胞學或食管鏡檢查。

（5）缺鐵性假性食管炎：本病多見於女性，除咽下困難外，尚有小細胞低色素性貧血、舌炎、胃酸缺乏和反甲等症。補鐵劑治療後，症狀較快改善。

（6）食管憩室：可以發生在食管的任何部位，較常見的為牽引性憩室，初期多無症狀，以後可表現不同程度的吞咽困難及反流，於飲水時可聞「含嗽」聲響，有胸悶或胸骨後灼痛、胃灼熱或進食後異物感等症狀。因食物長期積存於憩室內可有明顯口臭，有時因體位變動或夜間睡眠發生憩室液誤吸、嗆咳。X線多軸透視或氣鋇雙重對比檢查可顯示憩室。

（7）食管良性狹窄：多有吞酸、鹼化學灼傷史，X線可見食管狹窄，黏膜皺折消失，管壁僵硬，狹窄與正常食管段逐漸過渡。臨床上要警惕在長期炎症基礎上發生癌變的可能。

（8）食管良性腫瘤：一般病程較長，進展慢，症狀輕。多為食管平滑肌瘤，典型病例吞咽困難症狀輕，進展慢，X線和食管鏡檢查見表面黏膜光滑的隆起腫物，圓形或「生薑」樣壁在性充盈缺損，表面黏膜展平呈「塗抹征」，但無潰瘍。局部管腔擴張正常，內鏡可見隆起於正常黏膜下的圓形腫物，在食管蠕動時可見在黏膜下「滑動」現象。有時與生長在一側壁、主要向黏膜下擴展的表面黏膜改變輕微的食管癌不易區別，但後者在內鏡下見不到「滑動」。

（9）食管平滑肌肉瘤：大體所見有兩種形態，一種為息肉型，另一種為浸潤型。

息肉型在食管腔內可見結節狀或息肉樣腫物，腫物周界清楚，隆起、外翻。中央有潰瘍，潰瘍面高低不平，腫物也向腔外突出。X線表現，息肉型在食管腔明顯擴張，腔內有巨大腫塊時，呈多數大小不等的息肉樣充盈缺損，黏膜破壞中有龕影，鋇流不暢，管腔受壓移位。管腔外常見軟組織腫塊影，很像縱隔腫瘤，但食管造影時可見該腫塊與食管壁相連而明確診斷。浸潤型的X線表現與食管癌相似。

（10）食管外壓改變：是指食管鄰近器官的異常所致的壓迫和吞咽障礙。某些疾病如肺癌縱隔淋巴結轉移、縱隔腫瘤、縱隔淋巴結炎症等可壓迫食管造成部分或嚴重管腔狹窄，產生嚴重吞咽困難症狀，有時可誤診為食管癌。食管鋇餐造影常可排除食管本身疾病。

（11）癔球症：本病屬功能性疾病，發病與精神因素有關，多見於青年女性。

患者常有咽部球樣異物感，進食時可消失，常由精神因素誘發。

本病實際上並無器質性食管病變，內鏡檢查可與食管癌鑒別。

2、乳腺癌如何鑒別診斷？

臨床上需要與乳腺癌進行鑒別的疾病主要有：
1.乳腺增生乳腺增生又稱乳腺結構不良，是婦女最常見的非炎性、非腫瘤性乳腺疾病。多因婦女內分泌功能紊亂引起。發病年齡多為20～40歲，發達國家發病率可達1/3，國內約佔50%，主要表現為乳腺組織增厚，稍晚則可觸到大小不等的結節，與皮膚和乳腺後方均無粘連。好發生在乳腺外上象限，多為雙側。病人多伴有不同程度的疼痛，月經前明顯，月經來潮後即可緩解或解除。
2.乳腺導管擴張本病又稱漿細胞性乳腺炎，多發生在37～50歲中年婦女。主要表現為乳房疼痛，乳頭溢液，乳頭可內陷，極似乳腺癌。
以下各點可與乳腺癌鑒別：①病人年齡較輕，多在40歲左右。②乳頭溢液多為漿液性或膿性，少數也可為血性。③乳頭或乳暈下有時可觸到增粗的乳管。④乳房腫塊多位於乳暈周圍，伴有疼痛，與大導管關系密切。⑤乳腺有炎性表現或有炎症病史及哺乳障礙史，乳房腫塊可有縮小或增大的情形。⑥乳管造影可顯示導管擴張。⑦乳頭溢液有大量的炎細胞。⑧乳腺腫塊穿刺可見大量炎細胞或膿細胞。⑨腋窩淋巴結腫大，質較軟並有壓痛。
3.乳腺結核乳腺結核有以下特點：①病人多為中青年婦女。②多數有結核病史，或有其他部位的結核。③病變都有炎症史，腫塊時大時小，對抗結核葯物治療有效。④腫塊局部可有發紅、破潰等歷史，部分囊腫有囊性感。⑤腫塊針吸可見有乾酪樣組織，有稀薄的膿液。⑥有乳頭溢液史，可為膿性。⑦少數病人的乳頭溢液或針吸出的膿液，塗片可見有結核桿菌。⑧乳腺X線檢查多數無異常，並有呈淡陰影者。⑨有乳腺結核與乳腺癌有並存者，約佔5%。
4.乳腺脂肪壞死主要鑒別分析如下：①缺乏特徵性臨床表現，本病腫塊一般較硬，形態不規則，酷似乳腺癌。一般在臨床上分2型：腺體外型，表淺，位於乳腺的皮下，形態不規則，有炎性改變，易診斷為乳腺結核;腺體內型，腫塊位於乳腺實質內，缺乏特徵，易被誤診為乳腺癌。②缺乏有效的輔助檢查，尤其是中老年婦女，腫塊位於皮下，且腫塊不見增長或有縮小情形，並乳腺有外傷史。轉移淋巴結應做切除活檢。
5.急性乳腺炎急性乳腺炎常見於分泌性乳房，特別是初產後3～4周，病原菌大多數是金黃色葡萄球菌和少數為鏈球菌，感染途徑多因乳頭皸裂處逆行感染所致。也可因細菌直接侵入乳管，上行至腺小葉引起感染。
開始時乳腺局部表現紅、腫、熱、痛，以及周圍淋巴結腫大，當形成壞死液化時，可有膿腫。乳房腫大，活動性強，變硬有壓痛，形成膿腫時，腫塊軟化有波動感。同時感全身不適，寒戰、高熱。X線表現結構界限較明顯模糊的片狀緻密影，皮膚增厚，皮下脂肪顯示紊亂，有較多的血管和淋巴管陰影，並出現索條狀結締組織模糊影，有時可伴有泥沙樣鈣化病灶。
急性乳腺炎與乳腺癌比較：①乳腺皮膚無橘皮樣改變，無衛星結節。②乳腺腫塊很少佔據全乳，半數以上有囊性感。③乳腺腫塊較少見。④多數體溫及白細胞計數增高。⑤消炎治療有效。⑥針吸多為膿液或有炎細胞，有助於診斷。
6.慢性乳腺炎及膿腫常有膿腫形成，觸之為腫塊，邊緣不清，呈囊性感，可有輕壓痛，與周圍組織有輕度粘連感。X線所見為局部緻密的片狀影，邊界不清，皮膚稍增厚。乳腺膿腫可表現為邊緣較清楚的圓形或橢圓形不規則的緻密陰影，中心部位無結構，周圍可因水腫密度較淡。
7.乳腺單純囊腫在乳腺中部較為常見，多由於乳腺導管上皮細胞增生、增多，導致導管延長、迂曲、折疊，在折疊處導管由於缺血可發生壞死，形成囊腫，以後管壁萎縮。X線平片上表現為圓形、橢圓形緻密陰影，密度均勻，邊緣光滑銳利，由於囊腫擠壓周圍的脂肪組織而出現透亮暈。單發囊腫為原形，多發囊腫為橢圓形，囊壁光滑整齊。
8.積乳囊腫較少見。在哺乳期因某一乳管阻塞，即形成囊腫。囊腫可單發或多發，呈灰白色，內含乳汁或乾酪樣物質。囊壁厚薄不一，大小不等，可發生在任何部位，以較深的乳腺部位最常見。X線顯示圓形或橢圓形的透亮區，體積小，一般為1～1.5cm，偶見有>3cm者，邊緣光滑銳利，密度稍低於脂肪。
9.乳腺纖維瘤乳腺纖維瘤多發生於20～25歲青年婦女，由腺體和纖維組織所構成，有青春型和巨纖維腺瘤型兩種，但無質的不同。該病的發生與雌激素有密切關系，有單發和多發2種。單發的乳腺纖維瘤好發於乳腺外上象限，多為較小的卵圓形腫塊，月經初潮前生長的纖維瘤都可生長較大。表面光滑，質堅韌，腫瘤邊界清楚，與皮膚和周圍組織無粘連，在乳房內容易推動，觸之有滑動感。生長緩慢，數年內可無變化，但妊娠期可迅速增大。多發性乳腺纖維瘤表現均勻一致，中等硬度，大小不等。較大的可呈分葉狀，光滑，質韌，邊界清楚，腫瘤中心有鈣化顆粒。
乳腺纖維腺瘤外有包膜，切面呈灰白色，有光亮，不平滑，肉眼可見切面有多數不規則的裂隙為擴張的乳管。
巨纖維瘤X線平片可見為密度均勻的巨大腫塊影，呈分葉狀。周圍組織被壓形成透亮區，腫瘤中心可有鈣化影，附近多伴有血管增粗和曲張。
乳腺纖維瘤雖瘤體很小，但惡變的機會較大，因此還必須認真治療。
10.乳管內乳頭狀瘤乳管內乳頭狀瘤多發生在40～50歲的婦女，75%發生在接近乳頭的大乳管內，或發生在乳頭附近與乳管相連的囊腫內。可單發也可多發。瘤體很小，但常帶有絨毛及較多的薄壁血管，極易出血。
臨床多無疼痛，在非月經周期間自乳頭溢出血性液體，腫塊多摸不到，如果若捫查到腫塊，多為幾個毫米直徑，位於乳暈區。乳瘤常呈圓形，質較硬，不與皮膚有粘連，可推動，輕壓此腫瘤，即可有乳頭血性溢液。
乳管內乳頭狀瘤約6%～8%可癌變，故術前應做血管造影，以明確診斷。手術應切除徹底，以患病乳管及其周圍腺體組織一並切除，以免後患。年齡較大的婦女，應做乳房單純切除。

3、請教骨結核與骨腫瘤的鑒別診斷

通常增強CT能看出來

惡性骨腫瘤的CT表現 歸納為：(1)多數腫瘤的病變區與正常骨界面不清，而范圍較廣泛。(2)多數病變區內髓腔被瘤細胞充填，界面不清。(3)骨膜反應明顯，如蔥皮樣及與骨皮質界面不清的放射狀骨針改變，嚴重時與皮質難以區分。(4)骨腫瘤向周圍擴展、延伸累及軟組織，使周圍軟組織腫脹、脂肪間隙消失，並可見到腫瘤組織以塊狀向軟組織內延伸，與軟組織界面不清，增強掃描可見周圍血管呈網狀增加。(5)部分病例可見瘤細胞超越關節面的軟骨板，波及關節與鄰近骨骼。(6)增強掃描多呈較明顯的不均勻或均勻強化。(7)病變部位多有壓痛並觸及較硬的腫塊。

4、胸骨腫瘤有哪些

胸骨軟骨瘤，胸骨骨軟骨瘤；胸骨骨髓瘤，胸骨軟骨肉瘤，胸骨骨肉瘤，等等

5、肺癌的鑒別診斷

典型的肺癌容易識別，但在有些病例，肺癌易與以下疾病混淆：
1.肺結核
肺結核尤其是肺結核瘤（球）應與周圍型肺癌相鑒別。肺結核瘤（球）較多見於青年病人，病程較長，少見痰帶血，痰中發現結核菌。影像學上多呈圓形，見於上葉尖或後段，體積較小，不超過5cm直徑，邊界光滑，密度不勻可見鈣化。結核瘤（球）的周圍常有散在的結核病灶稱為衛星灶。周圍型肺癌多見於40歲以上病人，痰帶血較多見，痰中癌細胞陽性者達40%～50%。X線胸片腫瘤常呈分葉狀，邊緣不整齊，有小毛刺影及胸膜皺縮，生長較快。在一些慢性肺結核病例，可在肺結核基礎上發生肺癌，必須進一步做痰液細胞學和支氣管鏡檢查，必要時施行剖胸探查術。
2.肺部感染
肺部感染有時難與肺癌阻塞支氣管引起的阻塞性肺炎相鑒別。但如肺炎多次發作在同一部位，則應提高警惕，應高度懷疑有腫瘤堵塞所致，應取病人痰液做細胞學檢查和進行纖維光導文氣管統檢查，在有些病例，肺部炎症部分吸收，剩餘炎症被纖維組織包裹形成結節或炎性假瘤時，很難與周圍型肺癌鑒別，對可疑病例應施行剖胸探查術。
3.肺部良性腫瘤
肺部良性腫瘤：如結構瘤、軟骨瘤、纖維瘤等都較少見，但都須與周圍型肺癌相鑒別，良性腫瘤病程較長，臨床上大多無症狀，X線攝片上常呈圓形塊影，邊緣整齊，沒有毛刺，也不呈分葉狀。支氣管腺瘤是一種低度惡性的腫瘤，常發生在年輕婦女，因此臨床上常有肺部感染和咯血等症狀，經纖維支氣管鏡檢查常能作出診斷。
4.縱隔惡性淋巴瘤（淋巴肉瘤及霍奇金病）
臨床上常有咳嗽、發熱等症狀，影像學顯示縱隔影增寬，且呈分葉狀，有時難以與中央型肺癌相鑒別。如果有鎖骨上或腋窩下淋巴結腫大，應作活檢明確診斷。淋巴肉瘤對放射治療特別敏感，對可疑病例可試用小劑量放射治療，可使腫塊明顯縮小。這種試驗性治療有助於淋巴肉瘤診斷。

6、胸腺瘤的鑒別診斷

需要與胸腺瘤鑒別的病變包括畸胎瘤和升主動脈瘤。畸胎瘤常發生在中青年，可無症狀，或有反復發作的肺部感染，有時有咳出毛發或油脂樣物的病史，X線檢查腫塊內可有牙齒或骨骼鈣化影，囊性畸胎瘤經超聲波檢查予以確定。
縱隔腫瘤誤認為升主動脈瘤，或將升主動脈瘤誤診斷為胸腺瘤均有發生。在胸部側位相升主動脈瘤呈梭形、圓形陰影，沿自左心室，胸透可見腫塊呈膨脹性搏動，聽診可聞及雜音，二維超聲檢查可發現升主動脈擴張，彩色多普勒檢查可見湍流頻譜，胸部CT像可顯示升主動脈局限性瘤樣擴張。診斷有困難時可行升主動脈造影。
近年來MRI在臨床上應用逐漸增多，對於心臟大血管畸形及血管瘤的診斷有特殊的價值，是區分縱隔腫瘤與升（降）主動脈瘤敏感而有效的檢查方法。