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骨質增生住院完整病例範文

發布時間:2021-02-22 05:31:25

1、骨質增生有治癒的病例嗎?求方法,謝謝大家

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2、如何書寫腰椎骨質增生病歷

?

3、住院病歷範文200一400字

一、 病例範文
患者林XX,老年男性,自1988年起,每遇發作持續7~10天,經四環素、枸櫞酸維靜寧(咳必清)等葯治療,即可好轉。每年發作2~3次,多在秋末冬初時。(現病史,簡要)……既往:平素身體較差,幼年曾患「麻疹、水痘、流腦、流腮」等傳染病,1983年曾患「流感」。2004年經X線鋇餐攝片檢查診斷為「胃下垂」,目前仍有胃納欠佳,食後上腹部飽脹感。1999年因尿瀦留診斷為「前列腺肥大」。目前尚有排尿困難,夜間尿頻。查體:(陽性體征及重要的陰性體征)…輔助檢查:血常規:血紅蛋白156.0g/L,紅細胞4.8×1012/L,白細胞11×109/L,中性80%,淋巴15%,嗜酸2%,嗜鹼1%,單核2%。X線胸片:示兩肺透亮度增加,肺紋理紊亂、增多。右肺下動脈干橫徑18mm,心影大小正常。

4、住院患者階段小結怎麼寫,有範文嗎,謝謝

(四)階段小結
1.書寫要求
如系長期住院病歷則應每月做一次病情階段小結,對原診斷的修改及新診斷的提出,應說明理由。若住院總日數在35日以內者,可免寫階段小結。交(接)班記錄、轉出(入)記錄均可代替階段小結。
2.書寫格式及內容
記錄日期 時間 階 段 小 結
姓名 性別 年齡 民族 婚姻 籍貫 職業
住院日期:入院日期——小結日期,現已住院日數。
手術日期:未行手術者寫「無」。
轉科日期:無轉科者不寫此項。
轉科科別:無轉科者不寫此項。
主訴:
入院時情況:簡要病史、主要的體格檢查情況及入院前的輔助檢查結果。
入院診斷:只有一個診斷時寫在本行內,無須寫序號。
1.主要疾病診斷
2.其它疾病診斷
診治經過:住院期間病情演變過程需詳細書寫;輔助檢查及化驗檢查結果主要項目要詳細具體,病理及造影等重要報告結果要將其如實抄入;上級醫師查房、院內、外會診及病例討論的意見、結論;詳述診療經過和治療效果,如使用特殊葯物如激素、洋地黃類或化療、放療等,要註明葯名及使用劑量的總劑量、時限及擬繼續使用的療程、總劑量及具體用法;如手術病人要註明手術名稱及病理檢查結果;對原診斷的修改及新診斷的提出均應說明理由;診治中還存在什麼問題均需說明。
目前情況:需詳細介紹疾病或術後恢復情況,對目前的主要症狀和還存在的問題進行分析。要說明外科手術後病人的傷口癒合情況,是否留置引流管,是否拆石膏及拆線(針數)等情況。
目前診斷:只有一個診斷時寫在本行內,無須寫序號。
1.主要疾病診斷
2.其它疾病診斷
診療計劃:無論患者病情明顯好轉或惡化,均應根據目前診斷及病情變化的趨勢,調整或重新制定下一步的診療方案,內容應具體。
住院醫師簽名

5、護理病歷書寫範文

運用護理程序護理病人,要求有系統、完整、能反映護理全過程的記錄,包括有關病人的資料、護理診斷、護理目標、護理計劃及效果評價,構成護理病歷。書寫要求詳細記錄、突出重點、主次分明、符合邏輯、文字清晰及正確應用醫學術語。

一、首頁

首頁多為表格式,主要內容為患者的一般情況、簡要病史、心理狀態及護理體檢等(表23-2)。在記錄中應注意:

1.反映客觀,不可存在任何主觀偏見。從病人及其家屬處取得的主觀資料要用引號括明。

2.避免難以確定的用詞,如「尚可」、「稍差」、「尚好」等字眼。

3.除必須了解的共性項目外,還應根據個體情況進一步收集資料,以判斷確定護理問題。

二、計劃護理單

是指護理診斷、護理目標、護理措施、護理評價的書面記錄(表23-3)。

1.護理診斷是患者存在的和潛在的健康問題。

2.護理目標是制定計劃的指南和評價的依據。

3.護理措施是針對護理診斷所制定的具體方案。

4.評價則是在實施護理過程中和護理後患者感覺及客觀檢查結果的記錄。

護理計劃書寫尚無完全統一的規范,大致有:①個體化的護理計劃;②標准化的護理計劃;③計算機制定的護理計劃三大類。

三、病程記錄

護理病程記錄是對患者病情動態及病情恢復和進展情況的記錄,包括估計資料的記錄,護理措施,醫囑執行情況的記錄以及病人對醫療和護理措施的反應(表23-4)。

病程記錄頻率取決於病人的狀況,一般病人3-4天記錄1次,危重病人每天記錄,特殊情況隨時記錄。

四、護理小結

護理小結是患者住院期間護士按護理程序對患者進行護理的概括記錄。包括病人入院時的狀態,護理措施實施情況,護理效果是否滿意,護理目標是否達到,護理問題是否解決,有否護理並發症,護理經驗教訓和存在的問題等。

五、出院指導

出院指導是指在患者出院前夕所給予的指導和訓練。出院指導是住院護理計劃的繼續,有助於病人從醫院環境過度到家庭環境,使病人獲得自理能力,鞏固療效,提高健康水平。

出院指導的原則:根據病人的疾病特點、個性特徵、文化程度、社會地位、經濟條件做到重點突出,通俗易懂,因人施導,達到個體化要求。

出院指導的內容:針對患者身心現狀與對疾病的認識程度,提出出院後在飲食、用葯、休息、功能鍛煉、衛生保健、定期復查等方面的注意事項。

責任護士應將對病人出院後的健康指導記錄在護理小結(出院小結)之後,另寫一份交給病人。

表23-2護理病歷首頁

姓名 冠× 性別 男 年齡 72 床號 13 住院號 179872
民族 漢 職業 離休幹部 文化程度 高中 婚姻 已婚 入院時間94.9.13
11

入院診斷 支氣管哮喘 出院診斷 記錄時間 94.9.13.3pm 通知軍醫時間

入院方式:卧位、坐位、步行

入院處理:洗澡、更衣、未處理。

入院介紹: 對症宣教,住院須知(飲食、休息、衛生、探視、陪客、物資保管等等
入院原因: 間斷氣喘十一年,加重三個月,出現呼吸困難一天。
護理檢查: √
神志:清楚、嗜睡、恍惚


呼吸:平穩、困難、端坐呼吸。咳嗽:有痰、無痰。

表情:正常、淡漠、痛苦面容。對光反應:存在、遲鈍、消失。

全身營養 良好、一般、欠佳、惡病質。四肢活動:自如障礙癱。

皮 膚 正常、黃染、失水、癤腫、褥瘡。

五官功能 耳聽力正常、下降。鼻通氣好、差。過敏史(有無)。
√ √
口腔粘膜 正常、潰瘍、白斑。牙齦:正常、紅腫、出血。
引流物及傷口情況 無

心理狀態 開朗、焦慮、憂愁、恐懼、思念。其它:

6、骨刺病歷

真沒什麼辦法,這是不可逆的,千萬別相信電視廣告上的能治骨刺的葯。
時間一長也就沒什麼感覺了,可以適當活動一下腰部關節,不要太猛。如果疼或不適就吃點葯吧,可以緩解和止痛。

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