頸椎骨質增生首次病程記錄

1、首次病程記錄包括哪些內容，如何書寫

(一)首次病程記錄是指患者入院後由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者人院。8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃等。
(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鍾。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
(三)上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
主治醫師首次查房記錄應當於患者人院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。
(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。
(五)交(接)班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師於接班後24小時內完成。交(接)班記錄的內容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、人院情況、人院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。
(六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診並同意接收後，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉入記錄由轉人科室醫師於患者轉入後24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。
(七)階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。
交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。
(八)搶救記錄是指患者病情危重，採取搶救措施時作的記錄。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鍾。
(九)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書定的記錄。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。
(十)術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。
(十一)術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論記錄。內容包括術前准備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防範措施、參加討論者的姓名、專業技術職務、討論日期、記錄者的簽名等。
(十二)麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、麻醉前用葯、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用葯及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。
(十三)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術後24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。
(十四)手術護理記錄是指巡迴護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束後即時完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡迴護士和手術器械護士簽名等。
(十五)術後首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術後即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術後處理措施、術後應當特別注意觀察的事項等。

2、病人的首次病程記錄和日常病程記錄能給病人看嗎

不能，這個是醫生對病情的主觀判斷予診療記錄，患者跟家屬只能看客觀檢查結果，如驗血結果、彩超、X線片、CT、磁共振等。出院的時候，可以向醫師索要出院記錄（出院小結），裡面就有本次住院的診療過程

3、病歷書寫規范，多長時間記一次病程記錄？

首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鍾。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

書寫住院病歷的上級醫師在全面了解病情的基礎上，對住院病歷認真修改、簽字以示負責後，可不必再寫入院記錄，但必須認真書寫首次病程錄。住院醫師書寫的入院記錄由主治醫師或主治醫師以上者修改。上級醫師修改住院病歷或入院記錄最遲在病人入後72小時內完成。

實習醫師、進修醫師或低年資（1～2年）住院醫師書寫住院病歷，高年資住院醫師（或以上醫師）書寫入院記錄，一般應在病人入院後24小時內完成。危重搶救病人要求及時書寫首次病程錄，待情況許可時即刻完成住院病歷或入院記錄。

《病歷書寫規范》中要求病歷書寫應遵循以下基本要求：

（1）病歷必須用藍黑墨水鋼筆書寫（指定用其他顏色筆填寫者除外），內容記述一律用漢字（計量單位、符號以及處方術語的拉丁詞縮寫等除外）。

（2）各項記錄必須按規定認真書寫，要求內容完整、真實，語句簡練，重點突出，層次分明，字跡清楚，字不出格、跨行，不得隨意刪劃和貼補。

（3）簡化字應按國務院公布的《簡化字總表》的規定書寫，不得杜撰，避免錯別字。

（4）疾病診斷及手術名稱編碼依照《國際疾病分類（ICD——9）》書寫。譯名應以人民衛生出版社出版的《英漢醫學詞彙》為准；疾病名稱等個別名詞尚無適當譯名者，可寫外文原名。葯物名稱可用中文、英文或拉丁文，但不得用化學分子式。

（5）各項記錄必須有完整日期，按「年、月、日」順序填寫（如1991.11.27）。必要時應加註時間，按照「小時分/上、下午」方式書寫，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12時為12N，午夜12時為12MN。

（6）各項記錄結束時必須簽全名或蓋規定印章，並做到清楚易認。

（7）度量單位必須用法定計量單位。

（8）實習醫師、進修醫師和住院醫師書寫的各項記錄，必須經其上級醫師審閱，做必要的修改和補充並簽名。修改和簽名一律用紅墨水筆。修改過多（每頁5處以上）應及時重抄。

(3)頸椎骨質增生首次病程記錄擴展資料

病歷是醫護人員在診斷工作中的一份全面記錄和總結。它既是確定診斷及制定治療和預防措施的依據，也是總結醫療經驗、充實教學內容和進行科研的重要資料；有時還為政法工作提供真實可靠的素材。完整的病歷還可深刻體現出醫療質量和學術水平的高低。因此，為了提高病歷質量，醫護人員必須以極端負責的精神和實事求是的科學態度，嚴肅、認真地書寫病歷。

受中華醫院管理學會委託，在全國病歷管理專業委員會的支持下，全國病歷質量監控委員會，組織制定全國統一的《病歷書寫規范》及評扣分標准（試行稿），《病歷書寫規范》的主要特徵就在於它所講述的病歷書寫注意事項， 可以使得醫生能很規范的記載病人的病歷，將來對醫學的研究有很大的貢獻作用。

《病歷書寫規范》（試行稿），作為對全國各個有醫、教、研任務的醫院，為培養青年醫師、為醫院評審和評優，可作為對上述醫院病歷書寫的規范要求。各省市可根據自己的具體情況參照上述內容基礎上訂出本省市更切合本地區的具體要求。

參考資料

網路-病歷書寫規范

4、首次病程記錄包括哪些內容？如何書寫？

首次病程記錄指患者入院後由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。

1、病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理後寫出本病例特徵,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性症狀和體征等。

2、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷): 根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷並進行分析；並對下一步診治措施進行分析。

3、診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

(4)頸椎骨質增生首次病程記錄擴展資料

日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。

對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鍾。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

5、根據《病歷書寫基本規范》的要求，"首次病程記錄"應在什麼時間內完成

病歷書寫基本規范 衛生部修訂病歷書寫基本規范(全文)中新網2月4日電 國家衛生部網站今天發出通知，要求從2010年3月1日起，在全國各醫療機構施行修訂完善後的《病歷書寫基本規范》，於2002年頒布的《病歷書寫基本規范(試行)》(衛醫發〔2002〕190...

6、簡述首次病程記錄的內容包括哪些

病程記錄是指繼住院志之後，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所採取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向家屬及其近親屬告知的重要事項等。
首次病程記錄的書寫要求
首次病程記錄是指患者入院後由經治醫師或值班醫生書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃等。

7、病歷書寫規范 多長時間記一次病程記錄

以下是病程記錄基本時間要求：

1、首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成。

2、日常病程記錄：對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鍾。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

3、主治醫師首次查房記錄應當於患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

4、(副)主任醫師首次查房記錄應當於患者入院72小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

5、交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成;接班記錄應當由接班醫師於接班後24小時內完成。

6、轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉入記錄由轉入科室醫師於患者轉入後24小時內完成。

7、階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。要求每月至少一次。

8、搶救記錄是指患者病情危重，採取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。

9、有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成後即刻書寫。

10、常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出後48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出後10分鍾內到場，並在會診結束後即刻完成會診記錄。

11、手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術後24小時內完成。

12、手術清點記錄是指巡迴護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束後即時完成。

13、術後首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術後即時完成的病程記錄。

14、出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院後24小時內完成。

15、死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡後24小時內完成。

16、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。

8、病歷書寫規范怎麼寫？多長時間記一次病程記錄？

病程記錄是反映病人住院期間的病情演變和診治經過及其他特殊情況的記錄。

一、病程記錄的完成時間

1、首次病程錄

急診危重病人及時完成，慢診病人24小時內完成。

2、一般病程錄

　病危病人隨時記錄，重病人每天記錄，並註明具體記錄時間（幾時幾分）；一般病人每1～3天記錄一次；慢性病、恢復期及病情穩定的病人可5天記錄一次；手術後病人應連續記錄3天，以後視病情按上述要求記錄。

二、病程記錄內容

1、首次病程錄

首次病程錄內容包括：姓名、性別、年齡、職業等一般項目，主要臨床症狀和體征，實驗室檢查和器械檢查，初步診斷和診斷依據，初步的診療計劃（包括檢查項目、治療護理措施等）。危重搶救病人應詳細記錄搶救情況、用葯劑量、方法和執行時間以及向家屬或單位交待的情況，並提出觀察病情變化的注意事項。上級醫師應及時審閱、簽名。

2、一般病程錄

（1）病情變化，分析可能的原因和處理意見，病人的思想動態、飲食、大小便等一般情況。

（2）及時、如實地記錄上級醫師查房時對病情的分析和診療意見、病例討論、其他科會診時提出的診治建議等，應能反映出「三級」查房的情況。

（3）治療計劃的執行情況、療效和反應，實驗室、特殊檢查的結果及判斷。

（4）診療操作經過、所見、病人狀態及不良反應等。

（5）住院期間診療方案的修改、補充及其依據。

（6）家屬及有關人員的反映、希望和意見（必要時可請家屬或單位領導簽字，並註明與患者關系及簽字日期）。

（7）對住院時間較長的病人，定期（1～2個月）做出階段小結，包括階段病情及診療情況，目前病人的情況和診療上存在的問題，必要時重新修訂診療計劃。