骨質疏鬆疑難病歷討論

1、醫院核心制度的三、疑難病例討論制度

（一、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。（二）會診由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。（三）主管醫師須事先做好准備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言准備。（四）主管醫師應作好書面記錄，並將討論結果記錄於疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄於病程記錄中。

2、骨質疏鬆症的病歷

骨質疏鬆症有什麼症狀
（1）疼痛。原發性骨質疏鬆症最常見的症症，以腰背痛多見，占疼痛患者中的70%-80%。疼痛沿脊柱向兩側擴散，仰卧或坐位時疼痛減輕，直立時後伸或久立、久坐時疼痛加劇，日間疼痛輕，夜間和清晨醒來時加重，彎腰、肌肉運動、咳嗽、大便用力時加重。
（2）身長縮短、駝背。多在疼痛後出現。脊椎椎體前部幾乎多為松質骨組成，而且此部位是身體的支柱，負重量大，容易壓縮變形，使脊椎前傾，背曲加劇，形成駝背，隨著年齡增長，骨質疏鬆加重，駝背曲度加大，致使膝關節攣拘顯著。
（3）骨折。這是退行性骨質疏鬆症最常見和最嚴重的並發症。
（4）呼吸功能下降。胸、腰椎壓縮性骨折，脊椎後彎，胸廓畸形，可使肺活量和最大換氣量顯著減少，患者往往可出現胸悶、氣短、呼吸困難等症狀。

3、多學科病例討論護士長總結性發言

疑難病歷討論，是主任或副主任醫師以上專業醫師主持，召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切的病例討論，可以不用護士長參加。 死亡討論需要護士長參加。..

4、骨科病歷分析

是考試需要嗎？？？

1.適應症：除適用於骨幹橫向骨折，短斜性行、粉碎性骨折，還可用於骨折處有軟組織 創面的骨折，也可用於其它內固定失敗骨折不癒合或延遲癒合。
2.脛骨帶鎖髓內釘手術的適應症及禁忌症 ①脛骨帶鎖髓內釘最初是為了治療脛骨中1/3的穩定性骨折和脛骨中部60%長度內的不穩定性骨折而設計的，也就是說凡在脛骨平台下方6cm至踝關節上方5cm的脛骨幹骨折，特別是脛骨幹多段骨折或粉碎性骨折，不能滿意復位或固定困難的不穩定性骨折都可以用脛骨帶鎖髓內釘治療。但隨著臨床應用的不斷增多，我們發現只要骨折的近端和遠端有安放上1枚鎖釘的空間，就能夠使用脛帶鎖髓內釘。②在骨折靠近脛骨兩端及十分嚴重的粉碎性骨折，骨骺未閉合的兒童骨折，局部或全身有感染灶的患者以及嚴重骨質疏鬆症等均為脛骨帶鎖髓內釘的禁忌症。
3.股骨帶鎖髓內釘的適應症為:股骨轉子下骨折,股骨乾的長斜形及螺旋形骨折,股骨幹中下段骨折,股骨乾粉碎性骨折股骨幹多段骨折,有骨缺損的股骨幹骨折,陳舊性股骨幹骨折延遲癒合或不癒合。但在陳舊性股骨幹骨折的選擇上仍應慎重,尤其是股骨近端骨折。由於長期不負重的原因,患肢骨質疏鬆明顯,大轉子等處表現尤為突出。加之進釘點選擇偏外,在穿釘及復位過程中,如不加小心,很容易造成大轉子外側骨質劈裂,給骨折固定帶來困難。

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5、發生醫療事故爭議時，對病歷的保存有何規定

《醫療事故處理條例》第16條規定：發生醫療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫療機構保管。

條例規定發生醫療事故時患者有權復印或復制客觀性病歷資料，主觀性病歷資料不能復印或復制，只能在醫患雙方共同在場的情況封存，在進行醫療事故技術鑒定時共同啟封。死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄均屬於主觀性病歷資料。由於主觀性病歷資料是記錄醫務人員對患者病情、治療進行分析、討論的主觀意見的資料，可以反映出醫務人員對患者疾病及其診治情況的主觀認識及其實施醫療行為的主觀動機，因此，在醫療事故技術鑒定中這部分病歷資料對於判定是否屬於醫療事故以及責任程度具有重要作用。

由於主觀性病歷資料易成為醫患雙方和醫療事故技術鑒定專家組關注的焦點，因此，對其進行封存具有重要意義。首先，封存後可以防止病歷資料被修改，保證原始病歷資料的真實性。其次，當醫療事故爭議進入訴訟程序時，主觀性病歷資料也可能成為人民法院審理、判決的證據之一，而人民法院的判決結果將直接影響到醫患雙方的切身利益。第三，通過封存可以增加病歷的可信度，有效地防止塗改、隱匿、搶奪病歷等行為的發生。

封存主觀性病歷資料時必須是醫患雙方共同在場。由於病歷資料是專家組進行醫療事故技術鑒定的直接證據之一一，其真實性可以直接影響鑒定結論的作出。因此，為了避免醫患雙方對證據真實性的質疑。只有在雙方共同在場的情況下，才能消除疑慮，保證鑒定工作的順利進行。在場的醫患雙方當事人應具有完全民事行為能力，均保證在2人以上。

通常封存的病歷應為原件，但是，如果發生醫療事故時患者的治療過程尚未終結，也可以封存復印件，封存復印件時醫患雙方可以共同加蓋印記證明。醫療機構負有保管病歷的工作職責，具備保管病歷的工作條件，並且在醫療事故爭議中具有重要的舉證責任，因此，封存後的復印件由醫療機構負責保管。同時，為了充分實現醫患雙方權利的對等，對封存病歷進行啟封時，也要醫患雙方共同在場。

對診斷不清、死亡原因不明的死亡病例，需要進行死亡病例討論，應在科主任或具有副主任醫師以上專業技術職稱的醫師的主持下，於患者死亡一周內，圍繞診斷、治療、死亡原因進行死亡病例討論，並將死亡病例討論的整理件歸病歷中裝訂保存。

關於疑難病例討論記錄，由於生命科學的復雜，當前醫學的發展中還存在一些未知的領域，人們對某些疾病的發病原因、病理過程、診治方法等尚未完全認知。同時，由於人體個體差異而導致的療效不同，甚至與預期效果差異較大，因此，疑難病歷討論的重要作用日益突出，實現了具體問題具體分析。

疑難病例討論記錄在病歷中目前主要以「科查房」、「科主任查房」、或「專業組查房」形式記錄，是上級醫師查房記錄的主要內容之一，一般是科主任或副主任醫師以上醫師對診斷不清、治療不順利或危重的疑難病例進行查房，根據具體情況組織討論，解決疑難病例的診斷和治療問題。

關於病程記錄、上級醫師查房記錄和會診意見，住院醫師要把重要情況記人病程記錄中，同時，由於醫療工作實行三級醫師負責制，住院醫師還要記錄上級醫師查房情況。對診斷不清、治療不順利或危重疑難病例還要進行會診並記錄會診情況。