骨盆骨折房顫

1、急診內科

急診內科是急診系統基礎，因為您是學中醫的，我也難說有啥好建議。我們急診醫學系統，有幾大內容：心肺腦復甦CPCR、創傷急救、急救醫療系統EMSS（包括院前急救、急診急救、ICU急救）、重症監護、膿毒症及多器官功能衰竭、急診中毒醫學等幾大模塊，每方面的內容都很多，新人往往會覺得頭暈，建議首先抓住CPCR入手，這是所有急診科醫生的基本功，第二，常見病太多，急診內科最多處理的是呼吸道感染、肺炎、胃腸炎、心臟病如心律失常、心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞等等，您在實習階段估計很難全部把握，建議先把心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞、膿毒症等危重症內容學習一下，葯物是最後的，基本上懂了疾病後再說，此外操作很重要，現在實習階段估計實際能操作的不多，但是像氣管插管及呼吸機應用、透析、中心靜脈置管、漂浮導管、纖支鏡、三腔二囊管置入等都可能用到，多看多感受吧。

2、肺栓塞時為什麼胸痛

肺動脈栓塞有兩種特殊胸痛。一種是伴有胸膜炎的胸痛，可聞及胸膜摩擦音，偶爾可有胸壁觸痛。另一種

是較少見的類心肌缺血的疼痛，此種往往發現胸片上大塊肺栓塞陰影，所以一般認為是缺氧和冠狀動脈灌

注減少所致，或者是肺動脈高壓引起的肺動脈壁機械性擴張所致。伴胸膜炎的胸痛，多有呼吸困難，咳血

，煩躁和紫紺，易診斷。但是局限性肺動脈栓塞往往無典型症狀，實際遇到的病例胸痛很輕，主要的體征

是哮鳴音。70%的肺動脈栓塞病人心電圖有異常，一般為竇性心動過速，S1Q3型，在I，II,AVF導聯中P波

尖聳,心電軸右偏,V1—V6T波倒置及右束支傳導阻滯,額面電軸左偏。這些多是一過性的,一般不超過36 小

時。胸部透視或拍片可以是正常的,有的出現肺栓塞,肺動脈高壓或肺梗死徵象。肺栓塞的表現為肺段血管

影的消失，透光度增強，或有胸腔積液，膈肌動度減弱。肺動脈高壓的X線表現是肺動脈乾和肺門影擴大

，上腔靜脈增寬。肺梗死的典型影像是肺內三角影，但不多見，往往表現胸腔基底部粘連和片狀肺不張。

3、如何預防神經性心臟病

心臟病

心、肝、脾、肺、腎是人體的重要臟器，而心臟名列榜首。眾所迥知，一旦心臟停止了跳動，人的生命就隨之絡結。在生命存在的情況下，人體細胞的物理、化學性質和組成成分是保持相對恆定的，也就是內環境的穩定。心臟就像一隻血泵，日夜不停地工作著，通過動脈運送供應組織器官的氧氣和營養物質，然後經過靜脈把人體的代謝產物和二氧化碳送到排泄器官，從而保證了機體的新陳代謝，維持了機體內環境的穩定。這就是大循環的作用。小循環又叫肺循環，是一個氣體交換的過程。空氣中的氧氣通過肺泡壁滲透到毛細血管中，再由毛細血管進入肺靜脈回到心臟，二氧化碳來到肺的毛細血管通過肺泡壁排到肺泡中，然後呼出體外。血液經過肺循環後變成了含新鮮氧氣的血液再去供應身體的需要。
還有一個重要的血液循環叫冠狀循環，它專門供應心臟跳動的能源。冠狀循環主要是由冠狀動脈系統完成的。從心臟發出的主動脈的第一對分支就叫做左、右冠狀動脈。進入主動脈的新鮮血液，首先進入冠狀動脈。冠狀動脈又是供應心臟本身的氧氣和營養物質的重要血管。左、右冠狀動脈又分成若干分支動脈，圍繞心臟分別供應各個不同的區域。左冠狀動脈的前降支負責心臟左右室前壁，心尖部以及室間隔的血供；左旋支大部分營養左心室，小部分營養左心房和竇房結；右冠狀動脈的分支主要營養右半心臟。當冠狀動脈的某個分支發生病變，相應的接受營養的心肌就會發生損傷、壞死，造成心肌梗塞。
在漫長的生物進化過程中，心臟具備了非常雄厚的抗病潛力。在心臟心肌壁內，有著廣泛的血管吻合，形成一個密切相關的血管網，也叫側支循環。一旦冠狀循環系統中某一部分發生障礙時，側支循環可以代替被阻塞的血管的功能。因為左、右冠狀動脈開口徑范圍，分別為0.2～0.75厘米，0.2～0.70厘米，而34%～48%的開口徑在0.41～0.5厘米之間，這樣細的血管很容易引起阻塞而發病。
冠脈循環所供應的是人體最活躍的器官。盡管心臟的重量只佔全身體重的0.5%左右，但是對一個體重70公斤的人來說，心臟的總血流量相當於每分鍾250毫升，占心臟總排血量的5%左右。這是因為心臟活動所需要的能量，幾乎完全靠有氧代謝來提供，氧氣的消耗佔全身的12%。當冠狀動脈發生先天畸形、炎症、血栓、栓塞和粥樣硬化等病變時，直接影響心臟的供血，造成心肌缺血、缺氧，導致心臟病的發生。
老百姓常說的冠心病，實際上就是冠狀動脈發生粥樣硬化而引起的心臟病。
動脈是一條有彈性的中空管道，有內膜、外膜。正常情況下，動脈內膜纖細而光滑。由於種種原因使動脈內膜的脂質，尤其是膽固醇過分堆積，造成局部內膜隆起，呈白色或淡黃色，形如粥狀，使動脈變細變硬。這些粥狀物使動脈管腔變窄，血流不暢，血栓容易形成，甚至阻塞血管。被稱為動脈粥樣硬化。
由於冠狀循環有廣泛的分支和側支循環，粥樣硬化造成的冠脈管腔狹窄要到比較嚴重時才會出現症狀。當冠脈管腔狹窄50%時無任何自覺症狀，達到75%時方出現心絞痛等症狀，這時病情就會發展很快。如果冠脈由於管腔狹窄或血栓形成徹底阻塞時，分工供應的心肌缺血缺氧，這就是心絞痛或心肌梗塞的原因。由冠狀動脈粥樣硬化而引起的心絞痛，心肌梗塞，心律失常統稱為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心病。
動脈發生粥樣硬化的原因，迄今未完全明確，但自古就有之。我國長沙馬王堆出土的2000多年前的西漢女屍已證實其存在動脈粥樣硬化斑塊和心肌梗塞的病變。冠心病在我國發病率很高，死亡率也很高，主要威脅40歲以上的中老年人。近幾年30歲左右的心絞痛和心肌梗塞病人也常可以見到。我國兒童的飲食越來越趨於「西化」，奶油、牛奶、肉類成了孩子們的主食。這樣雖然有導致體質增強的作用，但同時血中的膽固醇也在升高，粥樣斑塊在悄悄形成。所以，青少年時期的肥胖是中年以後患冠心病的基礎，應該引起重視。
冠心病男性多於女性，絕經期後的女性冠心病患者明顯增加。這是由於生育期婦女血中雌激素水平較高，而雌激素可以延緩動脈硬化的形成。
目前認為吸煙、肥胖、高血壓、糖尿病是冠心病的發病因素，與冠心病有著密切的關系。
心絞痛是一臨床綜合征，是急性暫時性心肌缺血缺氧所引起的症狀之一。其特點是陣發性前胸或左前胸壓榨性疼痛，主要位於胸骨後，可向左肩部、左上肢放射，引起局部疼痛或不舒服。心絞痛一般在5分鍾內消失，多數持續時間數秒鍾，甚或1～2分鍾。心絞痛最常見的原因是冠心病。
冠狀動脈粥樣硬化引起冠脈管腔狹窄，血流減少，一般情況並不發病。只有當血壓增高，心動過速，心室肥厚，運動等使心肌消耗氧氣量增加，造成供救矛盾，而引起心絞痛。
冠心病發生心絞痛取決於冠脈硬化病變的部位、范圍和嚴重程度。心臟豐富的側支循環決定了冠脈的主要分支由於血管阻塞而發生心絞痛的情況各異：有的病人冠脈2～3支阻塞不發病，而有的病人冠狀一支主幹阻塞就引起嚴重心絞痛。無論什麼原因引起心肌耗氧量增加，冠脈血流量減少，都可以引起心絞痛發作。
體力活動後心肌耗氧量增加。一般在騎自行車，爬山，慢跑後易發生心絞痛。情緒激動可以引起心率增快，血壓升高，誘發心絞痛。常見觀看足球比賽，親人死亡，與人爭吵後發病的病人。進食大量動物脂肪，同時飲酒，可在數小時後發生心絞痛。因為飲餐可以引起冠狀動脈痙攣，使狹窄的管腔更細，血流減少，而飲酒後的血壓升高，心率增快又使心肌耗氧量增加。寒冷、炎熱或季節轉換，氣候的急驟變化，都可以導致冠脈痙攣，誘發心絞痛。此外，諸如用力排便，較長時間的腦力勞動，吸煙、睡眠過少等等均可引起心絞痛發作。
心絞痛的臨床表現：典型的心絞痛往往突然發生，歷時短暫，一般只有1～5分鍾，很少超過15分鍾，個別可達30分鍾。部位：胸骨後、左前胸多發，范圍為拳頭或手掌大小，每次發作部位比較固定。少數病人發生在上腹部、下頜、頸部、後背。典型的心絞痛向左上肢放射，從左肩沿左上臂及左前臂內側，一直放射至小指、無名指。上述部位發生酸脹、麻痛、無力的感覺。少數病人可放射到頸、咽、牙齒等處。疼痛性質：壓榨性、緊縮性疼痛，常伴有窒息和瀕死感的恐怖感覺，迫使病人立即停止任何活動。有的病人疼痛程度較輕。有的僅有胸悶、氣短的表現。用心電圖檢查，心絞痛發作時可出現ST段下移，T波低平或倒置的現象，有的病人可完全正常。
心絞痛病人吸氧或舌下含硝酸甘油後病情很快減輕或好轉。
當出現以下情況時，應特別引起警惕：
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4、臨床醫學專業業余專升本實習內容

實習業務要求

一、病房工作

（一）查房

1、提前進入病房，了解熟悉病人的情況，尤其重危患者夜間病情變化及所作處理。對分管病人作初步檢查，並完成必要的檢查和治療。

2、查房前准備好過去的化驗和各種檢查報告及資料，如X線片、心電圖等以備討論參考。

3、查房時向上級醫師匯報病情變化、治療經過及療效。報告新入院患者病歷，提出診斷和處理意見，聽取上級醫師對病情的分析及處理意見。

（二）觀察病情、管理病房

1、交接班後要盡快熟悉病歷，掌握病情，寫好交接記錄。

2、深入病房，隨時了解觀察病人的病情變化和醫囑執行情況及治療效果等，對新入院病人，在上級醫師的指導下或單獨詢問病史、查體、書寫完成病歷，提出診斷處理方案。

3、遇有病情突變者，及時向上級醫師匯報請示處理，同時參加搶救工作。

4、對病人和家屬解答問題要慎重，對治療和預防問題，要請示上級醫師後答復。

5、熟悉各科的醫療、護理常規及注意事項，並了解執行情況。

6、服從護士長及主管醫師的統一領導，協助作好護理、衛生工作。

（三）病歷及病程記錄

1、新入院病人，應於入院二十四小時內完成病歷，危重病人要立即完成病歷。

2、病歷書寫應包括：一般項目、主訴、現病史、既往史、個人史、家族史、全身系統體格檢查、重要化驗和特殊檢查、診斷及處理方案，對各科的病歷應按要求完成。

3、病歷記錄應力求簡明確實、字跡清楚、對起病急緩、可能的致病原因，主要症狀發生的時間及其以後的發展和演變、診斷和處理經過及其效果等均就重點詳細記錄，在問診中有關鑒別診斷各點雖屬陰性，但具有診斷意義，亦應記述，並且要注意整體和各症狀間的內在聯系，在詳細詢問的基礎上，經過分析，分清主次，重點地寫成完整、系統、簡明、確實的病史記錄。

4、體格檢查要全面系統，對陽性發現應作詳細描述。

5、對各科所要求的病史及各項檢查，應詳細的記錄。

6、診斷要與病史及檢查相符合，處理方案包括檢查、飲食、護理、葯物、手術等。

7、熟悉掌握病歷排列次序，書寫醫囑方法及治療原則。

8、病程記錄內容包括：上級醫師對病情的分析及治療意見，各種檢查及治療措施的經過及效果，病情變化（症狀及體征的發生和消失）、會診記錄。重危病人應詳盡。

9、填寫各種表格：如病危通知單、出院病歷、病理檢查單、會診申請單、手術記錄、麻醉記錄、轉科記錄、毛地黃應用觀察表、糖尿病治療觀察表等。

10、填寫出院或死亡記錄：應按規定格式逐項填寫，並由上級醫師簽字，出院記錄應在出院前24小時內填寫，死亡記錄在死後24小時內填寫完畢。

（四）手術、診斷操作及化驗檢查

1、在上級醫師指導下，進行手術及診療操作，操作前應掌握手術指征、禁忌症、操作方法、步驟及注意事項，術前應進行准備，術後應嚴密觀察及護理。

2、病人入院後按規定開必要的化驗單，及時取得結果，掌握常用化驗正常值，並且根據病情復查各種化驗。

二、門診及急診工作

1、在上級醫師指導下，主要診治初診病人，熟悉復診病人的處理。

2、上班應提前到達門診，做好准備工作。

3、態度和藹，服務周到，對病人解答問題要慎重，對不熟悉的診療問題要請示上級醫師後答復。

4、門診病歷重點突出、簡明扼要，病史、查體主要寫陽性症狀及體征，以及有關的個人史及家庭史，對疑難病要詳細詢問和檢查。診斷及處理意見需上級醫師復查、簽名，對應入院治療的病人，要經上級醫師復查、簽字後再開住院單。

5、處方、化驗單、各種申請單、入院證、假條、診斷證明、手術單等填寫後，需經上級醫師簽名。

6、留觀察室、急診室的病人，應及時觀察病情變化，書寫病程記錄要比普通門診病歷詳細。

7、必要時要護送病人去放射科、心電圖室等進行檢查。

8、接收因交通事故、自殺、被殺等就診的病人，應及時向上級報告。

三、內科

實習內容與要求

1、通過實習學會詢問病史、正規、全面、系統的查體，填寫各種表格和記錄，熟悉各種化驗和特殊檢查結果及其臨床意義，寫出完整的住院病歷，提出診斷和處理意見。

2、掌握內科常見病、多發病的病因，發病機理、診斷標准和治療常規。如急慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺炎、肺結核、肺癌、肺源性心臟病、肺膿腫、支氣管擴張、呼吸功能衰竭、氣胸、急性胃腸炎、慢性胃炎、胃與十二指腸潰瘍、肝硬化、原發性肝癌、肝昏迷、肝膿腫、急性胰腺炎、腸寄生蟲病、上消化道出血、結核性胸膜炎、風濕性心臟病、心力衰竭、動脈硬化、冠心病、心律失常、心肌炎、心肌病、高血壓病、高血壓心臟病、心包疾患、貧血、白血病、出血性疾病、風濕病（系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎）、腎炎、腎病、尿路感染、尿毒症、甲狀腺機能亢進、糖尿病、腦血管意外、癲癇、神經官能症和急性中毒等。

3、掌握內科常用診療技術的操作方法、適應症、禁忌症及其臨床意義，在上級醫師的指導下進行操作。在實習中掌握：給氧、鼻飼、洗胃、皮內試驗、皮下、肌肉和靜脈注射、輸液、輸血、股靜脈、股動脈穿刺、胸腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、腹腔穿刺、導尿、灌腸、人工呼吸、三腔管使用、心內注射、心臟按摩等操作。

4、常用內科常用葯物的劑量、葯理作用和使用方法。在書寫處理和醫囑時，葯物劑型、劑量和使用方法必須准確。

5、了解內科常見症狀鑒別診斷和處理原則。如發熱、昏迷、頭痛、水腫、休克、心力衰竭、咯血、嘔血、肝大、脾大、黃疸、急性腹痛、腹瀉、胃腸道出血、尿血、尿少及尿閉、貧血、紫癜等。

四、外科

實習內容與要求

1、掌握外科疾病的診斷方法和步驟，正確書寫各種表格、記錄和病歷。

2、掌握外科常見病、多發病的診斷、鑒別診斷、處理原則和急救措施。如：一般感染、燒傷、常見軟組織骨關節、腰部、顱腦、泌尿系統等損傷、休克、大出血、甲狀腺腫瘤、乳房疾患、闌尾炎、腸梗阻、腹外疝、潰瘍病的並發症、膽石症、膽囊炎、阻塞性黃疸、肝癌、胸部損傷、肺癌、常見骨折、脫臼、骨關節結核、骨髓炎、骨腫瘤、嵌頓包莖、鞘膜積液、泌尿生殖系統的結核、結石及腫瘤等。

3、掌握外科常用診療技術的臨床意義、方法和注意事項。如肛門指診、窺肛、腹膜穿刺術、前列腺按摩術，術前洗手，消毒，無菌巾與常用器械的作用，切開止血，縫合，活組織標本採取，換葯、注射、補液、輸血、各種引流、局部麻醉和封閉療法在外科下應用。

4、掌握外科常見病、多發病的手術指征、禁忌症、局部解剖、手術方法、步驟及注意事項，術前准備，術後處理。在上級醫師指導下、參加手術或中小手術操作，如切開引流，靜脈切開術，活組織標本採取，清創術，淺部腫瘤切除，包皮環切，鞘膜翻轉術，腹外疝修補術，輸精管結扎術，石膏綳帶術，皮膚及骨牽拉，胃潰瘍穿孔修補術，腸造瘺，胸腔閉式引流，膀胱造瘺等。

5、熟悉掌握換葯技術。

6、手術後應護送病到病房，寫出手術記錄，觀察手術後病情變化，掌握術後並發症的預防和處理原則。

五、婦產科

實習內容與要求

（一）婦科

1、掌握婦科檢查及其注意事項,熟悉女性生殖器官解剖和生理知識,書寫完整病歷。

2、掌握外陰及陰道消毒及導尿技術。

3、掌握婦科手術前准備及術後處理。

4、掌握常見病的診斷和處理原則，如：生殖器官炎症、卵巢瘤、子宮肌瘤、子宮頸癌、妊娠流產、月經失調等。

5、掌握婦科常用特殊檢查的方法及臨床意義、如黴菌、滴蟲檢查、宮頸刮片、陰道後穹隆塗片、基礎體溫測定等。

6、在上級醫師指導下，進行診斷性刮宮術，宮頸活組織採取術，宮頸糜爛電熨術，及常用診斷及治療術。

7、熟悉掌握無菌術、切開、止血、縫合、輸液、輸血、換葯等。

8、了解腫瘤化學治療的指征及注意事項。

9、在上級醫師的指導下進行必要的婦科手術操作。

10、了解婦科急症的診斷和處理原則。如卵巢瘤蒂扭轉、痛經、急性附件炎、急性陰道異常出血、晚期宮頸癌等。

（二）產科

1、掌握產科病史的特點，能完整、正確地書寫產科門診和住院病歷，產時記錄，產後記錄，新生兒記錄及產程圖描繪。

2、熟悉骨盆的結構、主要徑線和產前檢查的臨床意義及檢查法。

3、了解正常分娩的機理，掌握各產程及新生兒的處理、Apgar』s評分法。

4、了解新生兒的正常生理及胎兒窘迫和新生兒窒息的搶救措施。

5、熟悉妊娠並發病的預防、診斷和處理原則。如各種流產、晚期妊娠中毒、妊娠合並心臟病、晚期妊娠出血、胎位異常、難產、產後出血、產後感染等。

6、了解產褥期母體生理變化及注意事項。

7、了解產科急症的診斷和處理原則。如宮外孕、子宮破裂、難產等。

8、在上級醫師指導下,可作會陰切開術、裂傷縫合術、人工破膜術、臀位助產術等。

（三）計劃生育

1、宣傳計劃生育的重要意義，熟悉計劃生育的措施。

2、了解口服避孕葯的使用及其副作用。

3、在上級醫師指導下進行放環、人工流產等。

六、兒科

實習內容和要求

1、   熟悉掌握兒科門診和住院病史的採取和書寫病歷，要注意兒科疾病的特點。正確使用及填寫兒科各種記錄單、表格和申請單。

2、熟悉掌握兒科體格檢查方法、步驟和記錄，熟悉兒科各系統的生理解剖特點，著重注意各年齡組呼吸、心率、脈搏及血象等。

3、掌握兒科常見病、多發病的診斷、處理、預防原則。如上感、支氣管炎、消化不良症、腸寄生蟲病、佝僂病及手足抽搐症、未成熟兒及新生兒的特點及護理、營養不良症、營養不良性貧血、急性腎炎、腦炎、中毒性消化不良症、小兒驚厥、新生兒硬腫病、新生兒破傷風、新生兒顱內出血、新生兒敗血症、腎病綜合症、出血性疾病等。了解：先天性心臟病、心肌炎及白血病、小兒風濕性心臟病的特點、克汀病、鵝口瘡、菌痢、小兒結核病等。

4、掌握兒科常用診療技術的操作方法，注意事項和臨床意義。如靜脈、肌肉、皮下注射、給氧、結核菌素試驗、頭皮針、靜脈輸血、腰椎穿刺、骨髓穿刺、股靜脈及頸靜脈穿刺等。

5、掌握兒科常用葯物的劑量葯理作用、使用方法、副作用，能開正確的處方和醫囑。掌握小兒水電平衡和液體療法。

6、熟悉和了解兒童保健工作，健康檢查，營養指導，衛生宣傳，疾病預防。

七、心電圖

實習內容和要求

1、   通過實習進一步熟悉正常心電圖象,掌握心電圖的臨床應用范圍及臨床意義。

2、基本掌握心電圖的描記、操作技術、正常心電圖的分析及各波形態與測量。

3、初步掌握下列臨床常見異常心電圖特徵：左右心房、心室肥大、冠狀動脈供血不足、心肌梗塞左右束枝傳導阻滯、過早搏動、心動過速、房顫、房室傳導阻滯、預激綜合症、洋地黃葯物中毒及低鉀等電解質紊亂以及心肌炎、心包炎等。

八、放射科

實習內容和要求

1、   了解放射科常規工作制度及X線機的主要組成部分,X線的發生,X線的防護。

2、熟悉X線透視操作（主要是胸部透視），並在上級醫師指導下寫透視報告單。

3、了解攝片操作程序，暗室操作常規。掌握攝片會診單及報告單的正規書寫方法。

4、初步掌握常見疾病影像檢查程序，合理選用各種檢查方法（包括各種造影檢查）。

5、認識呼吸系統、循環系統、骨骼系統、消化系統、泌尿系統等正常X線表現和初步識別典型X線徵象。並能對其中常見疾病出現典型徵象者作出初步診斷，寫出正確的診斷報告。

(1)肺部疾病：肺結核、肺炎、肺癌、肺膿瘍、支氣管擴張、支氣管阻塞及胸膜疾患等。

(2)心臟大血管疾病： 風心、先心、高心、肺心、心肌病、心包炎等。

(3)消化系疾病：潰瘍病、食道癌、胃癌、膽囊炎、膽石症等。

(4)泌尿系統：結石、結核、腫瘤及梗阻性病變等。

(5)骨骼系統：骨外傷、骨髓炎、骨結核、骨腫瘤與關節病變等。

5、肺栓賽是什麼病

肺栓塞（pulmonary embolism）是指嵌塞物質進入肺動脈及其分支，阻斷組織血液供應所引起的病理和臨床狀態。常見的栓子是血栓，其餘為少見的新生物細胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的葯物顆粒甚至導管頭端引起的肺血管阻斷。由於肺組織受支氣管動脈和肺動脈雙重血供，而且肺組織和肺泡間也可直接進行氣體交換，所以大多數肺栓塞不一定引起肺梗塞。
症狀詳細描述

肺栓塞的臨床表現可從無症狀到突然死亡。常見的症狀為呼吸困難和胸痛，發生率均達80％以上。胸膜性疼痛為鄰近的胸膜纖維素炎症所致，突然發生者常提示肺梗塞。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如有胸骨後疼痛，頗似心肌梗塞。慢性肺梗塞可有咯血。其它症狀為焦慮，可能為疼痛或低氧血症所致。暈厥常是肺梗塞的徵兆。

常見的體征為呼吸增快、紫紺、肺部濕羅音或哮鳴音，肺血管雜音，胸膜摩擦音或胸腔積液體征。循環系統體征有心動過速，P2亢進及休克或急慢性肺心病相應表現。約40％患者有低至中等度發熱，少數患者早期有高熱。

病因及發病機制

（一）血栓形成肺栓塞常是靜脈血栓形成的合並症。栓子通常來源於下肢和骨盆的深靜脈，通過循環到肺動脈引起栓塞。但很少來源於上肢、頭和頸部靜脈。血流淤滯，血液凝固性增高和靜脈內皮損傷是血栓形成的促進因素。因此，創傷、長期卧床、靜脈曲張、靜脈插管、盆腔和髖部手術、肥胖、糖尿病、避孕葯或其它原因的凝血機制亢進等，容易誘發靜脈血栓形成。早期血栓鬆脆，加上纖溶系統的作用，故在血栓形成的最初數天發生肺栓塞的危險性最高。

（二）心臟病為我國肺栓塞的最常見原因，佔40％。幾遍及各類心臟病，合並房顫、心力衰竭和亞急性細菌性心內膜炎者發病率較高。以右心腔血栓最多見，少數亦源於靜脈系統。細菌性栓子除見於亞急性細菌性心內膜炎外，亦可由於起搏器感染引起。前者感染性栓子主要來自三尖瓣，偶爾先心患者二尖瓣贅生物可自左心經缺損分流進入右心而到達肺動脈。

（三）腫瘤在我國為第二位原因，佔35％，遠較國外6％為高。以肺癌、消化系統腫瘤、絨癌、白血病等較常見。惡性腫瘤並發肺栓塞僅約1/3為瘤栓，其餘均為血栓。據推測腫瘤患者血液中可能存在凝血激酶（thromoboplastin）以及其他能激活凝血系統的物質如組蛋白、組織蛋白酶和蛋白水解酶等，故腫瘤患者肺栓塞發生率高，甚至可以是其首現症狀。

（四）妊娠和分娩肺栓塞在孕婦數倍於年齡配對的非孕婦，產後和剖腹產術後發生率最高。妊娠時腹腔內壓增加和激素鬆弛血管平滑肌及盆靜脈受壓可引起靜脈血流緩慢，改變血液流變學特性，加重靜脈血栓形成。此外伴凝血因子和血小板增加，血漿素原-血漿素蛋白溶解系統活性降低。但這些改變與無血栓栓塞的孕婦相比並無絕對差異。羊水栓塞也是分娩期的嚴重並發症。

（五）其他其它少見的病因有長骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞。沒有明顯的促發因素時，還應考慮到遺傳性抗凝因素減少或纖維蛋白溶酶原激活抑制劑的增加。

病理變化

大多數急性肺栓塞可累及多支肺動脈，栓塞的部位為右肺多於左肺，下葉多於上葉，但少見栓塞在右或左肺動脈主幹或騎跨在肺動脈分叉處。血栓栓子機化差時，通過心臟途徑中易形成碎片栓塞在小血管。若纖溶機制不能完全溶解血栓，24小時後栓子表面即逐漸為內皮樣細胞被覆，2～3周後牢固貼於動脈壁，血管重建。早期栓子退縮，血流再通的沖刷作用，覆蓋於栓子表面的纖維素、血小板凝集物及溶栓過程，都可以產生新栓子進一步栓塞小的血管分支。栓子是否引起肺梗塞由受累血管大小，阻塞范圍，支氣管動脈供給血流的能力及阻塞區通氣適當與否決定。肺梗塞的組織學特徵為肺泡內出血和肺泡壁壞死，但很少發現炎症，原來沒有肺部感染或栓子為非感染性時，極少產生空洞。梗塞區肺表面活性物質喪失可導致肺不張，胸膜表面常見滲出，1/3為血性。若能存活，梗塞區最後形成瘢痕。

肺栓塞後引起生理死腔增加，通氣效率降低，但由於急性肺栓塞可刺激通氣，增加呼吸頻率和每分鍾通氣量，通常抵消了生理死腔的增加，保持PaCO2：不升高甚至降低。肺泡過度通氣與低氧血症無關，甚至不能由吸氧消除。其機理尚不清楚，推測與血管栓塞區域肺實質的反射有關。雖然PaCO2通常降低，但神經肌肉疾患，胸膜劇烈疼痛和肺栓塞嚴重患者不能相應增加通氣代償增加的生理死腔時，可出現CO2瀦留。急性肺栓塞時常見PaO2降低，通氣/血流比值失調可能是其主要機制，局部支氣管收縮，肺不張和肺水腫為其解剖基礎。如果心輸出量不能與代謝需要保持一致，混合靜脈血氧分壓將降低，可進一步加重通氣/血流比值失調和低氧血症。

肺栓塞的機械性直接作用和栓塞後化學性與反射性機制引起的血液動力學反應是比較復雜的。數目少和栓子小的栓塞不引起肺血液動力學改變。一般說肺血管床阻塞＞30％時，平均肺動脈壓開始升高，＞35％時右房壓升高，肺血管床喪失＞50％時，可引起肺動脈壓、肺血管阻力顯著增加，心臟指數降低和急性肺心病。反復肺栓塞產生持久性肺動脈高壓和慢性肺心病。在原有心肺功能受損患者，肺栓塞的血液動力學影響較通常患者遠為突出。

診斷

約20％～30％患者未及時或未能獲診斷和治療而死亡，若能及時診斷和給予抗凝治療，病死率可望降至8％，故早期診斷十分重要。應仔細搜集病史。血清LDH升高，動脈血PO2下降、PA～aO2增寬。心電圖有T波和ST段改變（類似心肌梗塞圖形）、P波和QRS波形改變（類似急性肺心病圖形）。X線顯示斑片狀浸潤、肺不張、膈肌抬高、胸腔積液，尤其是以胸膜為基底凸面朝向肺門的圓形緻密陰影（Hamptom駝峰）以及擴張的肺動脈伴遠端肺紋稀疏（Westermark征）等對肺栓塞的診斷都具有重要價值。核素肺通氣/灌注掃描是診斷肺栓塞最敏感的無創性方法，特異性雖低，但有典型的多發性、節段性或楔形灌注缺損而通氣正常或增加，結合臨床，診斷即可成立。肺動脈造影是診斷肺栓塞最特異的方法，適用於臨床和核素掃描可疑以及需要手術治療的病例。表現為血管腔充盈缺損、動脈截斷或「剪枝征」。造影不能顯示≤2mm直徑小血管，因此多發性小栓塞常易漏診。磁共振為肺栓塞診斷的有用的無創性技術，較大栓塞時可見明顯的肺動脈充塞缺損。

肺栓塞易與肺炎、胸膜炎、氣胸、慢阻肺、肺腫瘤、冠心病、急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、膽囊炎、胰腺炎等多種疾病相混淆，需仔細鑒別。

治療

除吸氧、止痛、糾正休克和心力衰竭以及舒張支氣管等對症治療措施外，特異性方法包括抗凝、溶栓和手術治療。

抗凝治療和溶栓治療方法參見「心肌梗塞」。下腔靜脈阻斷術適用於抗凝治療有致命性出血危險及反復栓塞者，可結扎或置以特製的夾子或濾過器等方法。肺血栓切除死亡率很高，僅限於溶栓或血管加壓素積極治療休克仍持續的患者。

6、急求：臨床危急值監管考核制度，（不要報告制度和管理制度）

醫院臨床危急值管理制度

一、「危急值」項目和范圍
（一）檢驗科「危急值」項目及范圍

項目

范圍

項目

范圍

鉀（血清）

<3.0mmol/L；>5.5mmol/L

HGB（靜脈血.末梢血）

<50g/L>180g/L

鈉（血清）

<125mmol/L；>155mmol/L

WBC（靜脈血.末梢血）

<3.0×109/L>28.0×109/L

氯（血清）

<90mmol/L；>120mmol/L

PLT（靜脈血.末梢血）

<50×109/L

鈣（血清）

<1.5mmol/L；>3.5 mmol/L mmol/L；>3.25mmol/L

糖（血清）

<2.5mmol/L；>15 mmol/L；>24.8mmol/L

PT（靜脈血）

<5秒；>30秒

尿素氮（血清）

>15 mmol/L

APTT（靜脈血）

<20秒；>80秒

ALT（血清）

>300 u/L

血培養陽性.腦脊液塗片和培養陽性.分枝桿菌塗片陽性。

（二）心電圖「危急值」項目及范圍
1．心臟停博
2．急性心肌缺血
3．急性心肌損傷
4．急性心肌梗死
5．致命性心律失常
（1）室性心動過速
（2）多源性、RonT型室性早搏
（3）大於2秒的心室停搏
（4）頻發性室性早搏並Q-T間期延長
（5）預激伴快速房顫
（6）心室率大於180次/分的心動過速
（7）高度、三度房室傳導阻滯
（8）心室率小於45次/分的心動過緩
（三）醫學影像科「危急值」項目及報告范圍：
1．中樞神經系統：
（1）嚴重的顱內血腫、挫裂傷、蛛網膜下腔出血的急性期；
（2）硬膜下/外血腫急性期；
（3）腦疝、急性腦積水；
（4）顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上）；
（5）腦出血或腦梗塞復查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過15％以上。
2．嚴重骨關節創傷：
（1）X線或CT檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長軸成角畸形、椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊致椎管狹窄、脊髓受壓。脊柱骨折伴脊柱長軸成角畸形；
（2）多發肋骨骨折伴肺挫裂傷及或液氣胸；
（3）骨盆環骨折。
3．呼吸系統：
（1）氣管、支氣管異物；
（2）氣胸及液氣胸，尤其是張力性氣胸（壓縮比例大於50%以上）；
（3）肺栓塞、肺梗死；
（4）一側肺不張；
（5）急性肺水腫。
4．循環系統：
（1）心包填塞、縱隔擺動；
（2）急性主動脈夾層動脈瘤；
（3）心臟破裂；
（4）縱膈血管破裂及出血；
（5）急性肺栓塞；
5．消化系統：
（1）食道異物；
（2）急性消化道穿孔、急性腸梗阻；
（3）急性膽道梗阻；
（4）急性出血壞死性胰腺炎；
（5）肝脾胰腎等腹腔臟器挫裂傷、出血；
（6）腸套疊。
6．頜面五官急症：
（1）眼眶或眼球內異物；
（2）眼球破裂、眼眶骨折；
（3）頜面部、顱底骨折。
7．超聲發現：
（1）急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內臟器官破裂出血的危重患者；
（2）急性膽囊炎考慮膽囊化膿並急性穿孔的患者；
（3）考慮急性壞死性胰腺炎；
（4）懷疑宮外孕破裂並腹腔內出血；
（5）晚期妊娠出現羊水過少並胎兒呼吸、心率過快；
（6）心臟普大並合並急性心衰；
（7）大面積心肌壞死；
（8）大量心包積液合並心包填塞。
（四）病理科「危急值」項目及報告范圍：
1．病理檢查結果是臨床醫師未能估計到的惡性病變。
2．惡性腫瘤出現切緣陽性。
3．常規切片診斷與冰凍切片診斷不一致。
4．送檢標本與送檢單不符。
5．快速病理特殊情況（如標本過大，取材過多，或多個冰凍標本同時送檢等），報告時間超過30分鍾時。
6．對送檢的冰凍標本有疑問或冰凍結果與臨床診斷不符時。
二、「危急值」報告流程
（一）檢驗科「危急值」報告流程
檢驗科工作人員發現「危急值」情況時,嚴格按照「危急值」報告流程執行：
1．確認檢查儀器、設備和檢驗過程是否正常，核查標本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤。
2．在確認臨床及檢查（驗）過程各環節無異常的情況下，核實標本信息（包括患者姓名、科室、床位、診斷、檢測項目等）。
3．在確認檢測系統正常情況下，立即復檢，與質控標本同步測定，有必要時須重新采樣。
4．復檢結果無誤後，對於首次出現「危急值」的患者，操作者應及時與臨床聯系。1分鍾內電話通知相應診室或臨床科室醫護人員，同時報告本科室負責人或相關人員。
5．檢驗者在報告單上註明「結果已復核」、「已電話通知」及接電話者的科室、病區和姓名。
6．檢驗科按「危急值」登記要求在《檢驗「危急值」結果登記本》上詳細記錄患者姓名、門診號(或住院號、科室、床號)、收樣時間、出報告時間、檢驗結果(包括記錄重復檢測結果)、向臨床報告時間、報告接收人員和檢驗人員姓名等。
7．盡快將書面報告送達相應診室或科室、病區，必要時應通知臨床重新采樣。
8．必要時檢驗科應保留標本備查。
（二）心電圖室「危急值」報告流程
1．檢查人員發現「危急值」時，在排除偽差的情況下核實信息（包括患者姓名、科室、床位、診斷、檢測項目等），第一時間將「危急值」通知相關臨床科室及本科負責人，發具臨時診斷報告，必要時重新進行檢查，以確保結果的可靠性和准確性。檢驗者在報告單上註明「結果已復核」、「已電話通知」及接電話者的科室、病區和姓名。
2．如「危急值」與患者病情不相符，檢查人員須積極主動及時與臨床溝通，或進一步檢查,以保證診斷結果的真實性。
3．在心電圖室「危急值報告登記本」上對報告情況作詳細記錄。
4．對「危急值」報告的項目實行嚴格的質量控制，報告有可靠的途徑和規定的時間，並為臨床提供咨詢服務。
（三）醫學影像科」危急值」報告流程
1．檢查人員發現「危急值」情況時，首先要確認檢查設備是否正常，操作是否正確，在確認臨床及檢查過程各環節無異常的情況下，才可以將檢查結果發出。
2．立即電話通知相應臨床科室醫護人員「危急值」結果，核實患者基本信息，同時報告本科室負責人或相關人員。
3．在「危急值報告登記本」上對報告情況作詳細記錄。
4．積極與臨床溝通，為臨床提供技術咨詢，必要時進一步檢查，保證診斷結果的真實性。
（四）病理科「危急值」報告流程
1．病理科工作人員發現「危急值」情況時，檢查（驗）者首先要確認核查檢驗標本是否有錯，標本傳輸是否有誤、標本檢查及切片製作過程是否正常，操作是否正確；。在確認檢查（驗）過程各環節無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員「危急值」結果，並在《檢查（驗）危急值報告登記本》上逐項做好「危急值」報告登記。
2．病理科必須在《檢查（驗）危急值結果登記本》上詳細記錄，並簡要提示標本異常外觀性狀顯微鏡下特點等。記錄應有以下內容：患者姓名、性別、年齡、住院號、臨床診斷、申請醫師、收到標本時間、標本特點、報告時間、病理診斷、通知方式、接收醫護人員姓名。
3．對原標本妥善處理之後保存待查。
4．主管醫師或值班醫師如果認為該結果與患者的臨床病情不相符，應進一步對患者進行檢查；如認為檢驗結果不符，應關注標本留取情況。必要時，應重新留取標本送檢進行復查。若該結果與臨床相符，應在30分鍾內結合臨床情況採取相應處理措施，同時及時通知病理科醫師。
三、如患者檢驗結果進入「危急值」提醒范圍，計算機系統將提示。
（一）醫師工作站，患者列表界面的患者床號前、化驗報告的條目前、以及報告單內的異常指標前都會顯示一個紅色的「危」字。
（二）前兩處紅色「危」字在報告後16小時自動消失。
（三）異常指標前的危字永久保留。
四、臨床科室對於「危急值」按以下流程操作：
（一）臨床醫師和護士在接到「危急值」報告電話後，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的採集有問題時，應重新留取標本送檢或進行復查。如結果與上次一致或誤差在許可范圍內，應在報告單上註明「已復查」。
（二）臨床科室在接到檢驗科「危急值」報告時，應備有電話記錄。在《危急值結果登記本》上詳細記錄患者姓名、門診號(或住院號、科室、床號)、出報告時間、檢查或檢驗結果(包括記錄重復檢測結果)、報告接收時間和報告人員姓名等。
（三）接收報告者應及時將報告交該患者的主管醫師。若主管醫師不在病房，立即通知科主任或病區現場年資最高醫師。
（四）醫師接報告後，應立即報告上級醫師或科主任，並結合臨床情況採取相應措施。
（五）門、急診醫護人員接到「危急值」電話時應及時通知患者或家屬取報告並及時就診；一時無法通知患者時，應及時向門診部、醫務部報告，值班期間應向總值班報告。必要時門診部應幫助尋找該患者，並負責跟蹤落實。
（六）普通「危急值」報告當日晚5點前必須有第一次點擊，急診」危急值」在急診報告後2個小時內完成第一次點擊。
（七）接到「危急值」報告後15分鍾以內主管醫師對」危急值」報告的應答，應見醫囑或病程記錄。接收人負責跟蹤落實並做好相應記錄。
五、「危急值」項目和范圍的更新：
（一）臨床科室如對「危急值」標准有修改要求，或申請新增」危急值」項目，請將要求書面成文，科主任簽字後交相應醫技科室修訂，並報醫務部備案。
（二）相應醫技科室應按臨床要求進行」危急值」修改，並將臨床遞交的申請存檔保留。
（三）如遇科室間標准、要求不統一，提交醫務部協商解決。
六、登記制度
「危急值」報告與接收均遵循「誰報告（接收），誰記錄」原則。各檢查、檢驗科室及臨床科室均應建立檢驗（查）「危急值」報告登記本，對「危急值」處理的過程和相關信息做詳細記錄。
七、質控與考核
（一）臨床、醫技科室要認真組織學習「危急值」報告制度，人人掌握「危急值」報告項目與「危急值」范圍和報告程序。科室要有專人負責本科室「危急值」報告制度實施情況的督察，確保制度落實到位。
（二）「危急值」報告制度的落實執行情況，將納入科室質量考核內容。醫務部等職能部門將對各臨床、醫技科室「危急值」報告制度的執行情況和來自急診科、重症監護病房、手術室等危重患者集中科室的「危急值」報告進行檢查，提出「危急值」報告制度持續改進的具體措施。

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7、急性肺梗的形成有哪幾種

肺梗塞是肺栓塞後因血流阻斷而引起的肺組織壞死，引起肺栓塞的常見栓子是深靜脈血栓。臨床表現為胸悶、氣短、呼吸困難、胸痛、低熱、咳血。它發病突然，來勢兇猛，病情危重，死亡率高，但多因繼發於其它疾病故臨床表現復雜

8、肺動脈栓塞的病因

1.血栓形成
肺栓塞常是靜脈血栓形成的合並症。栓子通常來源於下肢和骨盆的深靜脈，通過循環到肺動脈引起栓塞。但很少來源於上肢、頭和頸部靜脈。血流淤滯，血液凝固性增高和靜脈內皮損傷是血栓形成的促進因素。因此，創傷、長期卧床、靜脈曲張、靜脈插管、盆腔和髖部手術、肥胖、糖尿病、避孕葯或其他原因的凝血機制亢進等，容易誘發靜脈血栓形成。早期血栓鬆脆，加上纖溶系統的作用，故在血栓形成的最初數天發生肺栓塞的危險性最高。
近代概念提出了肺動脈血栓栓塞的三要素：①血流停滯；②血液高凝狀態；③血管壁損傷。
2.心臟病
為我國肺栓塞的最常見原因，佔40%。幾遍及各類心臟病，合並房顫、心力衰竭和亞急性細菌性心內膜炎者發病率較高。以右心腔血栓最多見，少數亦源於靜脈系統。細菌性栓子除見於亞急性細菌性心內膜炎外，亦可由於起搏器感染引起。前者感染性栓子主要來自三尖瓣，偶爾先心患者二尖瓣贅生物可自左心經缺損分流進入右心而到達肺動脈。
3.腫瘤
在我國為第二位原因，佔35%，遠較國外6%為高。以肺癌、消化系統腫瘤、絨癌、白血病等較常見。惡性腫瘤並發肺栓塞僅約1/3為瘤栓，其餘均為血栓。據推測腫瘤患者血液中可能存在凝血激酶以及其他能激活凝血系統的物質如組蛋白、組織蛋白酶和蛋白水解酶等，故腫瘤患者肺栓塞發生率高，甚至可以是其首現症狀。
4.妊娠和分娩
肺栓塞在孕婦數倍於年齡配對的非孕婦，產後和剖腹產術後發生率最高。妊娠時腹腔內壓增加和激素鬆弛血管平滑肌及盆靜脈受壓可引起靜脈血流緩慢，改變血液流變學特性，加重靜脈血栓形成。此外伴凝血因子和血小板增加，血漿素原-血漿素蛋白溶解系統活性降低。但這些改變與無血栓栓塞的孕婦相比並無絕對差異。羊水栓塞也是分娩期的嚴重並發症。
5.其他
少見的病因有長骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞。沒有明顯的促發因素時，還應考慮到遺傳性抗凝因素減少或纖維蛋白溶酶原激活抑制劑的增加。
綜上所述，肺動脈栓塞的危險因素如下：
（1）繼發性因素靜脈炎，下肢靜脈曲張，制動/長期卧床，創傷或骨折（尤其是髖骨骨折、脊髓損傷），手術後（尤其是胸腹盆腔、下肢骨科手術），植入人工假體（人工髖關節置換、人工膝關節置換），惡性腫瘤，口服避孕葯，血液黏滯度增高，吸煙，糖尿病，高血壓，冠心病，COPD，腦卒中，腎病綜合征，中心靜脈插管，AMI，高齡，肥胖，心力衰竭，Crohn病，肺間質纖維化，原發肺動脈高壓等。
（2）原發性因素多40歲以下，無明顯誘因或反復出現靜脈血栓栓塞症，有家族傾向者。如抗心脂抗體綜合征，V因子Leuden突變，蛋白S缺乏，蛋白C缺乏，抗凝血酶缺乏，先天性異常纖維蛋白原血症等。