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骨盆骨折鼻飼

發布時間:2021-06-12 16:55:57

1、有內傷身體的特徵

1、人受內傷通常有幾個特徵:外力比較重;鈍性暴力;銳利傷比較深。2、得了內傷通常有以下表現:受傷當時可能看起來並不嚴重,稍後病情持續惡化;休克和意識障礙常見,常有內出血,為重程度往往與外傷和外出血不成比例;3、被褥打,內傷主要取決於暴力特性,如第一款所說;4、常見內傷部位:頭部外傷致腦損傷;腹部傷致肝、脾破裂、腸破裂穿孔;骨盆骨折致腎輸尿管破裂;胸部傷致肺損傷、氣胸等等。5、以上各部位被打所致內傷都很重,即使消化系統部受傷,通常都吃不下飯,胃腸道沒內傷還可以鼻飼,胃腸道破裂穿孔的根本不能進食,只能靠腸外營養。

2、誰有2015年護師專業知識答案試卷

2015年初級護師專業知識模擬試題附答案解析

A1/A2型選擇題(1~80題)
答題說明
每一道考試題下面有A、B、C、D、E五個備選答案。請從中選擇一個最佳答案,並在答題卡上將相應題號的相應字母所屬的方框塗黑。
1.慢性呼吸衰竭病人最早最突出的表現是
A.呼吸困難
B.發紺
C.煩躁不安
D.血壓下降
E.少尿
2.蛛網膜下腔出血病人需要絕對卧床休息的時間是
A.4天
B.1周
C.2周
D.3周
E.4周
3.洋地黃中毒,最常見的心律失常是
A.室性期前收縮二聯律
B.竇性心動過緩
C.室性心動過速
D.室上性心動過速
E.房室傳導阻滯
4.急性腎盂腎炎一般不出現
A.血尿
B.貧血
C.腎區叩擊痛
D.尿路刺激征
E.畏寒、發熱
5.肺結核病人痰液簡單而有效的殺菌方法是
A.掩埋
B.煮沸
C.陽光暴曬
D.紙包後焚燒
E.1%過氧乙酸浸泡
6.顱內壓增高的臨床表現是
A.頭痛、嘔吐、眩暈
B.頭痛、嘔吐、失眠
C.頭痛、嘔吐、視乳頭水腫
D.頭痛、嘔吐、肢體運動障礙
E.頭痛、視力下降、視乳頭水腫
7.肝硬化最常見的並發症是
A.感染
B.肝性腦病
C.原發性肝癌
D.上消化道出血
E.功能性腎衰竭
8.嚴重水腫伴有少尿時,每日攝水量最多不超過
A.100ml
B.1000ml
C.1500ml
D.2000ml
E.2500ml
9.肝硬化失代償期最突出的表現是
A.脾大
B.腹水
C.肝掌
D.貧血
E.出血
10.肝性腦病最有意義的體征是
A.肌張力增高
B.腱反射亢進
C.踝陣攣陽性
D.撲翼樣震顫
E.巴賓斯基征陽性
11.癲癇強直一陣攣發作時最主要的護理是
A.避免外傷
B.不可強力按壓肢體
C.保持呼吸道通暢
D.嚴密觀察意識和瞳孔的變化
E.禁用口表測試體溫
12.癲癇最常見的發作類型是
A.小發作
B.強直-陣攣發作
C.單純部分發作
D.復雜部分發作
E.癲癇持續狀態
13.癲癇持續狀態是指強直-陣攣發作持續日寸間至少超過
A.30秒
B.15分鍾
C.30分鍾
D.60分鍾
E.90分鍾
14.癲癇強直-陣攣發作的特點是
A.全身抽搐及意識喪失
B.短暫的意識障礙
C.發生時間短促,無意識障礙
D.個別肢體抽搐
E.突然中止活動,面色蒼白
15.癲癇病人禁止從事的職業為
A.教師
B.工人
C.售票員
D.秘書
E.駕駛員
16.外傷後急性硬腦膜外血腫患者典型的意識障礙形式是
A.清醒與朦朧狀態交替出現
B.持續性昏迷加重
C.早期清醒,隨後逐漸昏迷
D.清醒,隨後昏迷,再次清醒
E.昏迷,隨後清醒,再次昏迷
17.患者突然尖叫兩聲,隨之撲倒在地,兩眼上翻,牙關緊閉,口吐白沫,四肢抽搐,不省人事;醒後無記憶,應考慮為
A.癔症性發作
B.癲癇強直-陣攣發作
C.阿-斯綜合征
D.腦血管意外
E.昏厥
18.慢性粒細胞性白血病的臨床特點是
A.肝脾淋巴結輕度腫大
B.皮疹多見
C.早期有貧血和出血傾向
D.以脾顯著腫大為主,並有腹脹、低熱
E.以淋巴結腫大為主,伴有肝脾腫大
19.心源性水腫常先發生於
A.眼瞼
B.頸部
C.上胸部
D.背骶部
E.踝部
20.病人因站立時久,突感眼花,頭暈,意識喪失,摔倒在地,片刻清醒,可能為
A.休克
B.暈厥
C.淺昏迷
D.意識模糊
E.虛脫
21.以下不符合急性胰腺炎腹痛特點的是
A.刀割痛或絞痛
B.進食後疼痛緩解
C.向腰背部呈帶狀性放射
D.位於中上腹
E.可陣發性加速
22.右心衰竭與肝硬化的臨床表現區別是前者有
A.肝腫大
B.脾腫大
C.周圍靜脈壓升高
D.下肢水腫
E.腹水
23.尿毒症患者的飲食宜給予
A.主食最好採用優質蛋白質的製品
B.盡量補充水、鈉、鉀
C.透析時宜給予高蛋白飲食
D.多進含磷高的食物
E.高熱量、高生物效價的低蛋白飲食
24.鼓勵長期卧床的心衰病人在床上作下肢活動,其目的主要是
A.防止肌肉萎縮
B.預防壓瘡
C.防止下肢靜脈血栓形成
D.減少回心血量
E.保持和維護活動耐力
25.對夜間陣發性呼吸困難的病人,最重要的護理是
A.告知病人呼叫方法
B.加強巡視
C.睡前吸氧
D.給予鎮靜劑
E.固定於半卧位
26.左心衰竭最典型的臨床表現是
A.勞力性呼吸困難
B.夜間陣發性呼吸困難
C.端坐呼吸
D.咳嗽、咳痰
E.嗜睡
27.體力活動輕度受限,日常活動可以引起呼吸困難為
A.心功能l級
B.心功能Ⅱ級
C.心功能Ⅲ級
D.心功能Ⅳ級
E.心功能代償期
28.可使用洋地黃的情況是
A.重度二尖瓣狹窄
B.室上性心動過速
C.嚴重房室傳導阻滯
D.梗阻性肥厚型心肌病
E.急性心肌梗死24小時內
29.最嚴重的心律失常是
A.室上性陣法性心動過速
B.室性陣發性心動過速
C.多源性室性早搏
D.心室顫動
E.心房顫動
30.風濕性心臟瓣膜病變最常見的心律失常為
A.心房顫動
B.心室顫動
C.早搏
D.異位性心動過速
E.房室傳導阻滯
31.風濕性心臟病最多見的並發症是
A.充血性心力衰竭
B.心律失常
C.栓塞
D.感染
E.亞急性感染性心內膜炎
32.肝癌患者首發症狀是
A.消瘦
B.惡心、嘔吐
C.肝區疼痛
D.黃疸
E.貧血
33.肝癌患者的術前護理,錯誤的是
A.給予維生素K1
B.適量輸血和白蛋白
C.術前晚用肥皂水灌腸
D.全面檢查肝功能和凝血功能
E.術前3天口服腸道不吸收抗生素
34.肝葉切除患者的術後護理,錯誤的是
A.應專人護理
B.吸氧3~5天
C.術後取平卧位
D.鼓勵早期下床活動
E.術後經靜脈補充營養
35.體外循環手術患者術後電解質濃度的監測尤其應注意
A.血鈉濃度
B.血鉀濃度
C.血氯濃度
D.血鈣濃度
E.血鎂濃度
36.患者,男,59歲。冠心病、心絞痛5年。3小時前發生心前區劇烈疼痛,服用硝酸甘油3片未緩解,急診入院。心電圖檢查發現ST段弓背上抬,隨後相應導聯出現病理性Q波,血壓85/55mmH9,心率108次/分,律齊。人監護室觀察治療,經用葯後疼痛緩解。7小時後心電監測示血壓70/50mmHg,心率ll8次/分,患者煩躁不安,皮膚濕冷,此時最可能發生了
A.腦出血
B.室壁瘤破裂
C.心源性休克
D.心律失常
E.心力衰竭
37.患兒,女,日齡4天,足月順產。現該患兒反應低下,拒乳,哭聲低弱,下肢及臀部皮膚暗紅,發硬,壓之凹陷,擬診為寒冷損傷綜合征,在進一步收集的評估資料中,對判斷病情最有價值的是
A.體溫
B.體重
C.脈搏
D.呼吸
E.血壓
38.骨折的早期可引起
A.畸形癒合
B.內臟損傷
C.關節僵硬
D.創傷性關節炎
E.缺血性骨壞死
39.患者,男,60歲。患右肺中葉支氣管擴張現患者痰多不易咳出。該患者可能存在的體征是
A.消瘦、貧血
B.呼吸運動減弱
C.局限性哮鳴音
D.固定而持久的局限性濕噦音
E.兩肺底滿布濕噦音
40.對非特異性感染患者的健康教育,錯誤的是
A.保持皮膚清潔
B.防止皮膚損傷
C.處理原發病
D.治療相關的全身性疾病
E.經常應用抗生素預防感染
 41.骨折中期的功能鍛煉,正確的是
A.鍛煉前拆除外固定
B.重點是患肢肌肉舒縮鍛煉
C.以重點關節為主的全身鍛煉
D.固定范圍以外的部位鍛煉
E.骨折處上下的關節的重點活動
42.關於植皮術的敘述,錯誤的是
A.供皮區備皮,小兒不必剃毛
B.植皮區肉芽創面術前應勤換葯
C.創面塗片應無溶血性鏈球菌存在
D.供皮區用酒精消毒,不可使用碘酊
E.取下的皮片放在37℃鹽水中保存
43.觀察休克病情變化簡便而有效的指標是
A.體溫
B.呼吸
C.尿量
D.中心靜脈壓
E.血氣分析
44.對下肢骨牽引患者的護理,錯誤的是
A.骨牽引針孔每日滴乙醇
B.牽引砝碼不能接觸地面
C.抬高床頭15。~30。
D.指導患者功能鍛煉
E.定時測量患肢長度
45.對化膿性關節炎患者進行局部灌洗的護理,正確的是
A.引流瓶低於床面20cm
B.術後12~24小時內應慢速滴入
C.沖洗液為含抗生素的生理鹽水
D.引流管的滴入管應高於床面1cm
E.引流液細菌培養陰性即可立即拔除引流管
46.患者,男,41歲。有消化性潰瘍病史4年。1天來胃痛明顯,無惡心嘔吐。今晨覺頭昏、乏力、黑蒙,排尿排便一次。對於該患者,除腹痛外,護士還應重點詢問
A.排便習慣
B.糞便顏色
C.尿液顏色
D.尿量
E.有無眩暈
47.患者,男,45歲。因車禍致傷急診人院。初步檢查擬診骨盆骨摺合並腹腔內臟損傷,有休克徵象。護士應首先給予
A.建立靜脈通道
B.准備骨盆兜,行懸吊牽引
C.准備腹腔手術止血
D.准備髖部石膏固定
E.准備骨牽引器材
48.急性出血壞死性胰腺炎最常見的並發症是
A.化膿性感染
B.休克
C.急性腎衰竭
D.急性呼吸窘迫綜合征
E.中毒性腦病
49.急性闌尾炎術後最常見的並發症是
A.切口感染
B.出血
C.腹腔感染
D.腹腔膿腫
E.糞瘺
50.急性腎衰少尿無尿期飲食的護理,錯誤的是
A.熱量供應以蛋白為主
B.熱量供應以糖為主
C.可給適量的脂肪乳劑
D.高維生素
E.高熱量
51.絞窄性腸梗阻的腹痛特點是
A.脹痛
B.隱痛
C.持續性腹痛
D.陣發性腹痛
E.持續性腹痛,陣發性加劇
52.結腸癌最早出現的症狀是
A.腹痛
B.排便習慣及糞便性狀改變
C.腹部腫塊
D.全身癌性中毒症狀
E.腸梗阻
53.孕38周孕婦,因先兆子癇入院。目前患者輕微頭痛,血壓為l40/90mmHg,尿蛋白 (++),呼吸、脈搏正常。在應用硫酸鎂治療過程中,護士應報告醫師停葯的情況是
A.呼吸18次/分
B.膝反射消失
C.頭痛緩解
D.血壓130/90mmHg
E.尿量800ml/d
54.對頸部急性蜂窩織炎,需要緊急處理的是
A.吞咽困難
B.繼發顱內感染
C.呼吸困難
D.高熱
E.膿血症
55.靜脈補鉀的先決條件是
A.尿量在40ml/h以上
B.濃度在0.3%以下
C.速度在60滴/分以下
D.總量在4~5g/d以下
E.最多不要超過6~8g/d
56.女,37歲,運動後突發右下腹陣發性劇痛,向會陰部放射,伴惡心、嘔吐。既往有「慢性闌尾炎」史,未作特殊處理。查體:體溫正常,心肺無異常,全腹軟,右下腹有輕度深壓痛,鏡下血尿(++)。應首先考慮
A.慢性闌尾炎急性發作
B.右側附件炎
C.右輸尿管結石
D.胃、十二指腸潰瘍穿孔
E.急性膽囊炎
57.女,44歲,胃潰瘍穿孔合並急性腹膜炎虧術後5天,體溫39℃,大便7~8次/天,有排不完感,應考慮並發了
A.腸炎
B.細菌性痢疾
C.腸粘連
D.盆腔膿腫
E.膈下膿腫
58.女,50歲,膽囊切除術後右下肢多次輸液發生了血栓性靜脈炎,對其護理錯誤的是
A.右下肢抬高
B.局部熱敷
C.局部按摩
D.理療
E.局部制動
59.男,20歲,從3m高處跌下騎跨於木梯上,經檢查陰莖、會陰和下腹壁青紫腫脹,排厲困難,尿道口滴血,應考慮為
A.會陰部挫傷
B.下腹部挫傷
C.前尿道損傷
D.後尿道損傷
E.膀胱損傷
60.男,68歲,先是夜間尿頻,後逐步排尿時間延長,尿不凈,今天下午排不出尿,小腹脹痛來院就診。首要的處理是
A.穿刺抽尿
B.膀胱造瘺
C.導尿並留置導尿管
D.壓腹部排尿
E.急診手術
61.顱底骨折診斷的主要依據是
A.顱腦外傷史
B.骨擦音
C.腦脊液漏
D.X線攝片
E.B超檢查
62.患者,男,58歲。糖尿病病史30餘年。目前使用胰島素治療,但血糖未規律檢測。近3月出現眼瞼及下肢浮腫來診。尿常規檢查:尿糖(++),WBC 0~4/HP,尿蛋白(+++)。應優先考慮的是
A.胰島索性水腫
B.腎動脈硬化
C.腎盂腎炎
D.急性腎炎
E.糖尿病腎病
63.5個月小兒,已添加菜汁、米湯,母親帶其到兒保門診健康咨詢,此時應指導家長給該小兒的輔食是
A.蛋黃
B.餅干
C.肉末
D.饅頭
E.軟飯
64.早產兒,出生2小時,胎齡34周,生後頻發呼吸暫停,醫囑給予吸氧,該患兒吸氧的時間最多不能超過
A.12小時
B.1天
C.2天
D.3天
E.5天
65.患兒,9歲,患急性腎小球腎炎2周,現水腫消退、血壓正常、無肉眼血尿,血沉稍快 此時對患兒活動的正確指導是
A.繼續卧床休息
B.可以下床活動
C.可以在家休養
D.可以出院上學
E.不限制活動
66.女嬰,4天,第一胎,母乳喂養,頻發溢乳此時的健康指導為
A.改為人工喂養
B.減少每次哺乳量
C.延長哺乳間隔時間
D.哺乳後豎抱拍背
E.哺乳後嬰兒取左側卧位
67.患兒,8歲,急性腎小球腎炎1周來持續少尿,24小時尿量為300ml,晨起嘔吐約200ml,患兒第2天的人水量應為
A.200ml
B.300ml
C.500ml
D.700ml
E.800ml
68.8個月女嬰,提示其發育正常的運動特徵是
A.會抬頭
B.會翻身
C.會爬行
D.用手握玩具
E.獨自行走
69.早產兒,胎齡34周,出生後給予l0%葡萄糖試喂養,發現吸吮無力,但有吞咽反射,未出現嗆咳,應採用的喂養方式是
A.母乳喂養
B.乳瓶喂養
C.滴管喂養
D.鼻飼喂養
E.靜脈營養
70.患兒,3歲,因腹瀉出現中度脫水,補液過程中見尿排出,醫囑補鉀,現剩餘液體400ml,最多可加入l0%氯化鉀
A.2ml
B.4ml
C.8ml
D.12ml
E.16ml
71.患者,女,l6歲。診斷為缺鐵性貧血入院。護士為其進行飲食指導時,最恰當的食物組合是
A.魚、咖啡
B.瘦肉、牛奶
C.羊肝、橙汁
D.雞蛋、可樂
E.豆腐、綠茶
72.9月齡患兒,單純牛乳喂養,未添加輔食,因抽搐2次入院,血清Ca2+0.8mmol/L。診斷維生素D缺乏性手足搐搦症。對該患兒護理措施不正確的是
A.驚厥時及時清除口鼻分泌物
B.遵醫囑應用鎮定劑和鈣劑
C.補充鈣劑時應快速靜脈推注
D.驚厥發作時保護患兒安全
E.保持安靜,減少刺激
73.患兒,l歲,發熱、咳嗽、喘息伴嘔吐,體檢見患兒呼氣困難,口唇發紺,體溫38.3℃, 聽診兩肺布滿哮鳴音。此時首選的護理措施是
A.吸氧
B.降溫
C.止吐
D.止咳
E.超聲霧化
74.初產婦,孕39周,l臨產後1小時破膜,應立即採取的措施是
A.保護會陰
B.靜滴抗生素
C.立即聽胎心音
D.做好接產准備
E.鼓勵產婦屏氣用力
75.女,30歲,停經50天,陰道流血l天,血量多於月經,鮮紅色,伴有下腹部墜痛。內診子宮增大如孕50天大小。宮頸內口可容1指,陰道有活動性出血,妊娠試驗(+)。應考慮
A.宮外孕
B.先兆流產
C.過期流產
D.感染性流產
E.難免流產
76.一男性新生兒經產鉗助產娩出。出生後心率95次/分,呼吸淺慢,皮膚青紫,四肢稍屈,喉反射消失。Apgar評分為
A.4分
B.5分
C.6分
D.7分
E.8分
77.跌倒時手掌撐地造成伸直型橈骨遠端骨折,其患處的典型表現是
A.方肩畸形
B.垂腕畸形
C.杜加試驗陽性
D.「槍刺」畸形
E.肘後三角關系失常
78.女,54歲,膽源性胰腺炎發作數次,對預防其胰腺炎再次發作最有意義的措施是
A.注意飲食衛生
B.服用抗生素
C.經常服用消化酶
D.治療膽道疾病
E.控制血糖
79.女,40歲,膽道手術後,T管引流2周,拔管前先試行夾管1~2天,夾管期間應注意觀察的內容是
A.飲食、睡眠
B.腹痛、發熱、黃疸
C.大便的顏色
D.引流口有無滲液
E.神志、血壓和脈搏
80.目前我國對圍生期的時問規定是
A.孕滿28周至出生後7天
B.孕滿32周至出生後7天
C.孕滿36周至出生後7天
D.孕滿38周至出生後7天
E.孕滿40周至出生後7天
 B1型選擇題(81~90題)
答題說明
以下提供若干組考題,每組考題共用A、B、C、D、E五個備選答案。請從中選擇一個與問題關系最密切的答案,並在答題卡上將相應題號的相應字母所屬的方框塗黑。某個備選答案可能被詵擇一次、多次或不被選擇。
(81~83題共用備選答案)
A.新生兒肝炎
B.母乳性黃疸
C.先天性膽道畸形
D.新生兒溶血病
E.新生兒敗血症
81.生後1~3周出現黃疸,進行性加重,大便呈陶土色,肝臟腫大。最可能的診斷是
82.生後24小時內出現黃疸,最可能的診斷是
83.黃疸1周內出現,黃疸退而復出,並進行性加重,發熱伴有全身中毒症狀。最可能的診斷是
(84~86題共用備選答案)
A.竇性心動過速
B.竇性心動過緩
C.心房顫動
D.預激綜合征
E.病態竇房結綜合征
84.容易引起血栓栓塞的是
85.可見於運動員的是
86.甲狀腺功能亢進容易引起
(87~90題共用備選答案)
A.動脈瓣區第二音固定分裂
B.毛細血管搏動,股動脈槍擊聲
C.X線呈靴狀心影
D.胸骨左緣3~4肋間響亮的全收縮期雜音
E.三尖瓣區舒張期雜音
87.房問隔缺損可出現
88.室間隔缺損可出現
89.動脈導管未閉可出現
90.法洛四聯症可出現
A3/A4型選擇題(91~100題)
答題說明
以下提供若干個案例,每個案例下設若幹道考題,請根據所提供的信息,在每一道考試題下面的A.B、C、D、E五個備選答案中選擇一個最佳答案,並在答題卡上將相應題號的相應字 母所屬的方框塗黑。
(91~92題共用題干)
患兒,男,5歲,因全身水腫,以「腎病綜合征,入院。查體:面部、腹壁及雙下肢水腫明顯,陰囊水腫明顯,囊壁變薄透亮。化驗檢查:尿蛋白(++++),膽固醇升高,血漿蛋白降低。
91.該患兒當前最主要的護理問題是
A.焦慮
B.排尿異常
C.體液過多
D.活動無耐力
E.體溫過高
92.目前給予最主要的護理措施是
A.卧床休息
B.無鹽飲食
C.低蛋白飲食
D.高脂肪飲食
E.肌內注射給葯
(93~94題共用題於)
男,58歲,因心前區壓榨樣疼痛4小時余,伴冷汗,恐懼來院急診。
93.有利於評估病情的是
A.家庭史
B.飲食習慣
C.吸煙史
D.心絞痛病史
E.職業
94.對該患者的處理不妥的是
A.監測血壓
B.監測心電圖
C.拍X線胸片
D.抽血送檢
E.簡單護理體檢
(95~96題共用題干)
男,60歲,有便秘多年,近半年來站立時陰囊出現腫塊,呈梨形;平卧時可消失。觸診發現外環擴大,手指壓迫內環處,站立咳嗽,腫塊不再出現,擬診腹外疝,准備手術治療。
95.可避免術後疝復發的術前處理是
A.應用緩瀉劑
B.嚴格備皮
C.留置導尿
D.胃腸減壓
E.應用抗生素
96.術後預防血腫的措施是
A.半卧位
B.保持敷料清潔乾燥
C.托起陰囊、砂袋壓迫傷口
D.應用抗生素
E.盡早下床活動
(97~98題共用題干)
男,25歲,左側胸部被匕首刺傷2小時,有胸痛,呼吸困難,檢查:神志清楚,口唇紫紺,脈搏l20次/分,血壓80/40mmHg,左胸壁有傷口,呼吸時能聽到空氣出入胸膜腔的響聲,氣管健側移位,叩診呈鼓音,聽診呼吸音消失。
97.該病人應首先考慮為
A.閉合性氣胸
B.開放性氣胸
C.張力性氣胸
D.損傷性血胸
E.損傷性膿胸
98.該病人的緊急處理應首先
A.立即吸氧
B.鎮靜止痛
C.機械通氣
D.迅速封閉傷口
E.剖胸探查
(99~100題共用題干)
男,50歲,冠心病,擬行冠狀動脈旁路手術。術前2日患者出現情緒低落,四肢發涼,食慾不振,焦躁,胸悶。既往有多年吸煙史。
99.此時對患者術前護理重要的是
A.戒煙
B.保暖
C.吸氧
D.營養支持
E.心理疏導
100.該患者術前合理的飲食是
A.高脂肪、高維生素飲食
B.高脂肪、高膽固醇飲食
C.低脂肪、低膽固醇飲食
D.高蛋白、高膽固醇飲食
E.低蛋白、高膽固醇飲食

3、小時候受的重內傷,沒有治好,現在天氣變化,就會痛,應該怎麼辦呢?謝謝了,大神幫忙啊

1、人受內傷通常有幾個特徵:外力比較重;鈍性暴力;銳利傷比較深。2、得了內傷通常有以下表現:受傷當時可能看起來並不嚴重,稍後病情持續惡化;休克和意識障礙常見,常有內出血,為重程度往往與外傷和外出血不成比例;3、被褥打,內傷主要取決於暴力特性,如第一款所說;4、常見內傷部位:頭部外傷致腦損傷;腹部傷致肝、脾破裂、腸破裂穿孔;骨盆骨折致腎輸尿管破裂;胸部傷致肺損傷、氣胸等等。5、以上各部位被打所致內傷都很重,即使消化系統部受傷,通常都吃不下飯,胃腸道沒內傷還可以鼻飼,胃腸道破裂穿孔的根本不能進食,只能靠腸外營養。那要看是什麼內傷了。西醫所說的內傷大都指內臟損傷,大部分要動手術才能解決。若是中醫所說的「內傷」,就是我們日常生活所說的內傷了。最常用又平價的方法是內服雲南白葯了,裡面有粒葯丸叫「保險子」,先馬上吃保險子,然後再服葯粉。田七蒸雞也是民間常用方法。可以用中葯治療,舒筋活血祛濕,在你們那找個中醫看看,開些葯吃,拔火罐也可以促進血液循環。飲食注意,忌吃公雞,鯉魚,酸筍,這是經驗所得,西葯慎用(因為單純的用消炎葯和止痛葯治療是不能根治的,長時間得不到治癒,也會加重損傷,也容易造成風濕,).多休息,少活動,不宜勞累.

4、患者,男,45歲,因車禍休克入院,護士給予其卧位的要求是?

中凹卧位。用墊枕抬高病人的頭胸部約10~20度,有利於保持氣道暢通,改善通氣功能,從而改善缺氧狀況;抬高下肢約20~30度,有利於靜脈血迴流,增加心輸出量而使休克症狀得到緩解。

5、顱骨骨折飲食吃什麼

飲食護理顱底骨折病人的飲食要營養豐富、易消化。不宜進食刺激性和堅硬、需用力咀嚼的食物,飲食要富含高蛋白和豐富的維生素,多吃蔬菜、水果等,以保持大便通暢,防止便秘。必要時應用開塞露或灌腸,以免用力大便增高顱內壓。
其他的可以按照一般骨折病人飲食護理,可以參考以下資料
骨折病人的飲食調養

對骨折病人的營養需求與膳食,患者和家屬大多感到困惑,常常不得不向醫生請教。

其實,骨折病人除了在最初一些日子裡可能伴有輕微的全身症狀外,其餘時間里大多沒有全身症狀,所以和一般健康人的日常飲食相仿,選用多品種、富有各種營養的飲食就可以了。要注意使食物易於消化和吸收,慎用對呼吸道和消化道有不良刺激的辛辣品(辣椒、生蔥、芥末、胡椒)等。在全身症狀明顯的時候,應給予介於正常飲食和半流質飲食之間所謂軟飯菜,供給的食物必須少含渣滓,便於咀嚼和消化,烹調時須切碎煮軟,不宜油煎、油炸。

以上是骨折病人的一般飲食原則。為了更快更好地促進骨折癒合,骨折病人還應根據骨折癒合的早、中、晚三個階段,根據病情的發展,配以不同的食物,以促進血腫吸收或骨痂生成。

△早期(1-2周):受傷部位瘀血腫脹,經絡不通,氣血阻滯,此期治療以活血化瘀,行氣消散為主。中醫認為,"瘀不去則骨不能生"、"瘀去新骨生"。可見,消腫散瘀為骨折癒合之首要。飲食配合原則上以清淡為主,如蔬菜、蛋類、豆製品、水果、魚湯、瘦肉等,忌食酸辣、燥熱、油膩,尤不可過早施以肥膩滋補之品,如骨頭湯、肥雞、燉水魚等,否則瘀血積滯,難以消散,必致拖延病程,使骨痂生長遲緩,影響日後關節功能的恢復。在此階段,食療可用三七10克,當歸10克,肉鴿1隻,共燉熟爛,湯肉並進,每日1次,連續7-10天。

△中期(2-4周):瘀腫大部分吸收,此期治療以和營止痛、祛瘀生新、接骨續筋為主。飲食上由清淡轉為適當的高營養補充,以滿足骨痂生長的需要,可在初期的食譜上加以骨頭湯、田七煲雞、動物肝臟之類,以補給更多的維生素a、d,鈣及蛋白質。食療可用當歸10克,骨碎補15克,續斷10克,新鮮豬排或牛排骨250克,燉煮1小時以上,湯肉共進,連用2周。

△後期(5周以上):受傷5周以後,骨折部瘀腫基本吸收,已經開始有骨痂生長,此為骨折後期。治療宜補,通過補益肝腎、氣血,以促進更牢固的骨痂生成,以及舒筋活絡,使骨折部的鄰近關節能自由靈活運動,恢復往日的功能。飲食上可以解除禁忌,食譜可再配以老母雞湯、豬骨湯、羊骨湯、鹿筋湯、燉水魚等,能飲酒者可選用杜仲骨碎補酒、雞血藤酒、虎骨木瓜酒等。食療可用枸杞子10克,骨碎補15克,續斷10克,苡米50克。將骨碎補與續斷先煎去渣,再入餘2味煮粥進食。每日1次,7天為1療程。每1療程間隔3-5天,可用3-4個療程。
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【飲食療法】

方1 赤小豆適量煎服,加赤砂糖少許溫服之,本方適用於活血化瘀期。

方2 豬骨頭1000克,黃豆250克,加水小火燒爛,加鹽姜調味分飲食之。

方3 豬脊骨一具,洗凈,紅棗120克,蓮子90克,降香、生甘草各9克,加水小火燒爛,加姜鹽調味分多次飲之。

方4 鮮湖蟹2隻,取肉(帶黃),待粳米粥熟時,入蟹肉,再加以適量生薑、醋和醬油服食,常服。

方5 烏雄雞1隻(約500克),去皮毛內臟,洗凈,「三七」5克切片,納入雞肚中,加少量黃酒,隔水清燉,熟後用醬油蘸服,常服。

方6 生黃芪30~60克,濃煎取汁,加粳米100克,煮粥,早晚服食。

方7 當歸20克,黃芪100克,嫩母雞1隻,加水同煮湯食用。

方8 紫丹參50克,洗凈,加水煮,取汁,其汁與豬長骨1000克、黃豆250克同煮,待爛熟,加入少量桂皮、鹽即成。

方9 生螃蟹500克,搗爛,熱黃酒沖服250克,余渣敷患處,約半日「各各」有聲即好。用於骨折接骨。

【禁忌食品】

(1)忌盲目補充鈣質 鈣是構成骨骼的重要原料,有人以為骨折以後多補充鈣質能加速斷骨的癒合。但科學研究發現,增加鈣的攝入量並不加速斷骨的癒合,而對於長期卧床的骨折病人,還有引起血鈣增高的潛在危險,而同時伴有血磷降低。此是由於長期卧床,一方面抑制對鈣的吸收利用,一方面腎小管對鈣的重吸收增加的結果。所以,對於骨折病人來說,身體中並不缺乏鈣質,只要根據病情和按醫生囑咐,加強功能鍛煉和盡早活動,就能促進骨對鈣的吸收利用,加速斷骨的癒合。尤其對於骨折後卧床期間的病人,盲目地補充鈣質,並無裨益,還可能有害。

(2)忌多吃肉骨頭 有些人認為,骨折後多吃肉骨頭,可使骨折早期癒合。其實不然,現代醫學經過多次實踐證明,骨折病人多吃肉骨頭,非但不能早期癒合,反而會使骨折癒合時間推遲。究其原因,是因為受損傷後骨的再生,主要是依靠骨膜、骨髓的作用,而骨膜、骨髓只有在增加骨膠原的條件下,才能更好地發揮作用,而肉骨頭的成份主要是磷和鈣。若骨折後大量攝入,就會促使骨質內無機質成分增高,導致骨質內有機質的比例失調,所以,就會對骨折的早期癒合產生阻礙作用。但新鮮的肉骨頭湯味道鮮美,有刺激食慾作用,少吃無妨。

(3)忌偏食 骨折病人,常伴有局部水腫、充血、出血、肌肉組織損傷等情況,機體本身對這些有抵抗修復能力,而機體修復組織,長骨生肌,骨痂形成,化瘀消腫的原料就是靠各種營養素,由此可知保證骨折順利癒合的關鍵就是營養。

(4)忌不消化之物 骨折病人因固定石膏或夾板而活動限制,加上傷處腫痛,精神憂慮,因此食慾往往不振,時有便秘。所以,食物既要營養豐富,又要容易消化及通便,忌食山芋、芋艿、糯米等易脹氣或不消化食物,宜多吃水果、蔬菜。

(5)忌少喝水 卧床骨折病人,尤其是脊柱、骨盆及下肢骨折病人,行動十分不便,因此就盡量少喝水,以減少小便次數,如此雖小便次數減少,但更大的麻煩也產生了。如卧床病人活動少,腸蠕動減弱,再加上飲水減少,就很容易引起大便秘結。長期卧床,小便瀦留,也容易誘發尿路結石和泌尿系感染。所以,卧床骨折病人想喝水就喝,不必顧慮重重。

(6)忌過食白糖 大量攝取白糖後,將引起葡萄糖的急劇代謝,從而產生代謝的中間物質,如丙酮酸、乳酸等,使機體呈酸性中毒狀態。這時,鹼性的鈣、鎂、鈉等離子,便會立即被調動參加中和作用,以防止血液出現酸性。如此鈣的大量消耗,將不利於骨折病人的康復。同時,過多的白糖亦會使體內維生素B1的含量減少,這是因維生素B1是糖在體內轉化為能量時必需的物質。維生素B1不足,大大降低神經和肌肉的活動能力,亦影響功能的恢復。所以,骨折病人忌攝食過多的白糖。

(7)忌長期服三七片 骨折初期,局部發生內出血,積血瘀滯,出現腫脹、疼痛,此時服用三七片能收縮局部血管,縮短凝血時間,增加凝血酶,非常恰當。但骨折整復一周以後,出血已停,被損組織開始修復,而修復必須有大量的血液供應,若繼續服用三七片,局部的血管處於收縮狀態,血液運行就不暢,對骨折癒合不利。

(8)骨折禁飲果子露。
骨折與一般皮肉損傷不同,堅硬的骨質癒合時間比較長,短則1個月,長則半年以上。在醫院對好位置,作了固定以後,常需在家繼續休養、康復。做好家庭護理,促進癒合,尤其重要。
「民以食為天」,骨折病人也一樣。讓骨折病人吃好,是家庭護理中很重要的一條。
絕大部分骨折雖無內臟損傷,但由於經歷了創傷或手術的打擊、終日休息、運動減少,原先的生活規律被打亂,可能胃口不好,受傷後短時期內較為明顯。老年患者和體質較弱或心理承受能力差的人,更容易發生。在心理護理的基礎上,要在病人飲食花樣、調配上多下功夫,做到營養豐富,色、香、味俱佳,以刺激食慾。手臂活動不便的,還要喂飯。適當多吃一些西紅柿、莧菜、青菜、捲心菜、胡蘿卜等維生素C含量豐富的蔬菜,以促進纖維骨痂生長和傷口癒合。
骨骼異常堅硬,主要由有機物和無機物所構成。無機物佔比例最多的是鈣。人體內99%的鈣集中在骨骼內。受傷發生骨折後,人們自然而然地想到讓傷員多吃些鈣質,以加快癒合。不知從何時起,骨頭湯成了骨折傷員的最好補品。但是,根據醫療經驗及實驗研究,卻沒有發現骨折傷員需要額外補充鈣質的證據。骨折後受傷部位局部血液循環障礙,組織偏於酸性,骨折端可發生脫鈣。但這些脫出的鈣質並沒有被運走、排泄,而是溶解在周圍。等到局部創傷性炎症恢復正常後,便作為修復骨折的主要材料沉積下來。
根據最近的研究成果,骨折病人需要補充鋅、鐵、錳等微量元素。這幾種元素,有的參與組成人體代謝活動中的酶,有的是合成骨膠原和肌紅蛋白的原料。經測定,骨折後病人體內上述物質的血清濃度均明顯下降。因此,在骨折早期適當補充,可能有利於癒合。動物肝臟、海產品、黃豆、葵花籽、蘑菇中含鋅較多;動物肝臟、雞蛋、豆類、綠葉蔬菜、小麥麵粉中含鐵較多;麥片、芥菜、蛋黃、乳酪中含錳較多,骨折病人可適當多吃。除此以外,也可服用含有這些物質的葯物。
骨折早期因憂思少動,氣機郁滯,無力推運,常有大便秘結,卧床病人更多見。宜多食含纖維素多的蔬菜,吃些香蕉、蜂蜜等促進排便。
骨折病人不需「忌口」,對飲食沒有什麼特殊的限制。但有一點要特別提出的,就是不要吸煙。聲名狼藉的香煙與很多疾病有關,包括心臟病和癌症,並可損害皮膚傷口的癒合能力。

6、床上翻身的護理措施

外科床上翻身與功能鍛煉 翻身目的: 1 保持病人舒適 2 預防褥瘡發生 3 改善受壓部位血液循環 4 促進病人早日康復 一人幫助病人翻身法 1 病人仰卧, 雙手放於腹部, 雙腿屈曲。 2 先將病人雙下肢移向護士一側床緣, 再將病人肩部外移。 3 一手扶肩, 一手扶膝, 將病人推向對側, 使病人背向護士。 4 用枕頭將病人背部和肢體墊好, 使病人舒適, 安全。 二人幫助病人翻身法 1 病人仰卧, 兩手放於腹部, 雙腿屈曲。 2 護士二人站在床的同一側, 一人托住病人頸, 肩及腰部, 另一人托住病人臀部和腘窩, 兩人同時將病人抬移向自己。 3 分別扶托肩, 臀, 膝部, 輕推病人轉向對側。 4 按側卧位法, 用枕頭將病人背部和肢體墊好, 使病人舒適安全。 骨盆骨折翻身法 絕對卧床休息, 取平卧位, 避免大幅度翻身, 適當協助健側 30-60 度卧位。 指導正確床上排便方法, 避免因抬臀而致骨折再移位。 予骨盆固定帶固定時, 要保持固定帶松緊適宜。穩定性骨盆骨折者, 卧硬板床, 2-4 小時翻身一次, 病人可平卧與健側卧位交替, 翻身時保持骨盆的穩定。 嚴禁坐位及患側卧位。 穩定性骨盆骨折病人翻身方法: 1 床上鋪一張中單, 從床頭鋪到床尾。 2 二或四人翻身法: 床的兩邊站一至二人。(根據病人胖瘦) 3 床的兩邊每人抓住中單的兩端, 站在床邊靠床頭的一人喊口令, 共同協作, 把病人先移向床的一邊。 4 靠病人身邊的護士抓住中單順勢把病人托起輕輕翻動, 另一邊的護士抓住中單固定合 適位置(一般小於 60 度), 靠病人身邊的護士用三角枕支撐背部, 協助病人兩腿間放枕頭。 多發性骨折或不穩定性骨盆骨折, 仰卧硬板床, 可予骨盆帶固定, 盡量減少搬動及翻身次數, 必須搬動時應多人平托。 最好在上外固定架以後翻身。 翻身注意事項: 1 翻身間隔時間視病情及皮膚受壓情況而定。 皮膚紅腫或破損時應增加翻身次數, 做好床邊交接班。 一般白天 1-2 小時翻身一次, 晚間 3-4 小時一次, 保證好病人睡眠, 治療護理時與翻身同步進行, 減少不必要的翻身。 2 協助病人翻身動作宜輕而穩,避免拖、 拉、 推, 應將病人抬離床面 3 冬天要注意保暖, 防止受涼。 4 病人身上置有導管, 應防止其脫落。 如果病人帶有鼻飼管、 尿管、 各種引流管、 輸血、 輸液管時, 翻身前要松解, 翻身後要檢查管子是否脫落或受壓。 5 對骨折病人的翻身, 上下動作還應協調, 保護好病人的肢體, 以防骨折再移位。 脊柱骨折或脊椎術後的病人應保持脊柱的功能位置 6 每次翻身要檢查局部受壓皮膚有無紅腫, 並用5 0 %酒精按摩骨突部位。 7 翻身前先幫病人輕扣背部, 鼓勵咳嗽、 咳痰。 神志清晰的病人, 應讓病人積極配合。 平卧時把頸部稍稍墊高, 保持呼吸通暢。 8 翻身後應將床單鋪平整, 並一直保持清潔、 乾燥。 保持病人舒適卧位, 必要時將床欄升高,以確保安全。

7、誰有「壓瘡管理制度及管理流程」,急,謝謝了!

壓瘡管理制度
第一節 壓瘡的評估制度
一 、定義
壓瘡是指局部組織長時間受壓、血液循環障礙引起局部持續缺血、缺氧、營養不良而致的軟組織損害,如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力,故目前傾向於將壓瘡改稱為「壓力性潰瘍或壓力性傷口」。
二、好發部位
壓瘡多發生於受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處,並與卧位有密切的關系。
仰卧位時:好發於枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處,尤其好發於骶尾部。
側卧位時:好發於耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關節的內外側及內外踝處。
俯卧位時:好發於面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。
坐位時:好發於坐骨結節、肩胛骨、足跟等處。
三、高危人群
易發生壓瘡的高危人群包括:①老年人或肥胖者;②瘦弱、營養不良、貧血、糖尿病患者;③意識不清和服用鎮靜劑患者;④癱瘓或水腫或發熱或疼痛患者;⑤大小便失禁患者;⑥因醫療護理措施(如制動、行石膏固定、手術、牽引等)而活動受限者。
四、危險因素
易發生壓瘡的危險因素包括:①活動受限;②體溫升高;③意識狀態改變或感覺障礙;④應用矯形器械;⑤營養不良或水代謝紊亂;⑥葯物影響;⑦皮膚受潮濕刺激;⑧全身缺氧。
五、壓瘡分期
1、淤血紅潤期(I期)
為壓瘡初期。局部皮膚受壓,出現暫時血液循環障礙,表現為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損情況。
2、炎性浸潤期(II期)
紅腫部位繼續受壓,血液循環得不到改善,靜脈迴流受阻,局部靜脈淤血。受壓部位呈現紫紅色,皮下產生硬節,皮膚因水腫變薄,可有水皰形成。水皰破潰後,可見潮濕紅潤的創面,病人有疼痛感。
3、淺度潰瘍期(III期)
表皮水泡逐漸擴大,真皮層創面有黃色滲出液,感染後表皮有膿液覆蓋,致使淺層組織壞死,形成潰瘍。
4、壞死潰瘍期
為壓瘡嚴重期,壞死組織發黑,膿性分泌物增多,有臭味;感染向周圍及深部組織擴展,侵入真皮下層和肌肉層,可深達骨骼;嚴重者可引起膿毒血症或敗血症,危及患者生命。
六、壓瘡傷口評估
評估內容:
1、傷口大小:(長×寬)可用直尺測量傷口,頭到腳方向為長,左到右為寬。
2、深度:將無菌止血鉗直接放到傷口最深處,測量止血鉗與皮膚表面平起點到止血鉗頭的距離。
3、潛行深度:測量時將無菌止血鉗沿邊緣直接放入深至止血鉗能到的最深處,測量止血鉗與皮膚表面平起點到止血鉗頭的距離。
4、組織形態:黑色結痂、黃色腐肉、紅色肉芽組織、表皮增生、傷口組織周圍硬度。
5、滲出液:粉紅血性、黃色澄清、黃膿、綠黃膿或褐色,氣味有:無味、臭味。
6、傷口周圍皮膚或組織:正常、泡白、粉紅、深紅、紫色、黑色。

第二節 壓瘡的預防制度
用《壓瘡評估表》對患者進行評估後,對具有壓瘡危險因素的患者,應採取如下預防措施:
1、保護皮膚,避免局部長期受壓
建立翻身卡,鼓勵和協助患者Q2h翻身;保護骨隆突處和支持身體空隙處;避免患者翻身、搬運時拖、拉、推,防止皮膚損傷;對長期卧床患者,床頭抬高<30○,以減少剪切力的發生,對使用石膏、夾板、牽引的患者,襯墊應平整、松軟。
2、保持患者皮膚清潔、避免局部刺激
及時清除患者尿液、糞便、汗液等機體排泄物和分泌物,避免使用肥皂和含酒精用品清潔皮膚,保持床單位整潔、乾燥、平整。
3、促進皮膚血液循環
可採用溫水浴和適當按摩,應避免對骨骼隆起處皮膚和已發紅皮膚按摩,以免加重皮膚損傷。
4、改善機體營養狀況
對病情允許的患者,鼓勵其攝入高蛋白、高維生素、含鋅飲食,必要時協助胃腸外營養。
5、健康教育
對家屬和患者開展壓瘡預防宣教,提高患者依從行為。
6、對於高危壓瘡的患者,按要求應實施壓瘡傳報、登記、追訪等工作。
第三節 壓瘡的傳報制度
一、壓瘡傳報指征:
1、未發生壓瘡但危險因素評分達到傳報分值(詳見《壓瘡發生/高危預警傳報表》。
2、院外帶入壓瘡。
3、難免壓瘡
4、院內發生的壓瘡
二、壓瘡預防、預報流程及職責
1、護士在接收入院、轉入、手術後患者時以及日常護理危重、生活不能自理及需要重點護理的患者,護士應仔細交接和認真評估患者皮膚情況。
2、當發現患者發生壓瘡或具有高危風險時,應在患者入院、轉入或發生壓瘡24小時內填寫《壓瘡發生/高危預警傳報表》,由護士長評估簽名後及時上報護理部。如遇節假日,則報至夜查房護士長處。
3、詳細記錄患者目前皮膚或皮損狀況,如部位、范圍、程度、深度等(轉入、大手術病人需陪送護士確認簽字)及創面處理方法。
2、採取適當護理措施並做好相應記錄
(1)保持床單位清潔、乾燥、平整;
(2)保持皮膚清潔乾燥;
(3)落實局部減壓措施,如翻身、抬臀等,並建立翻身卡(若患者或家屬拒絕配合翻身或按摩,護士應做好相應記錄);翻身記錄應能體現Q2h翻身、按摩或抬臀情況。
(4)正確處理創面。
(5)對院內不可避免皮膚壓瘡如嚴重低蛋白血症、強迫體位、癌症終末期等患者,入院時未發生褥瘡但有發生的危險,並積極採取有效預防措施,盡量避免壓瘡發生。
3、做好皮膚情況交接班
(1)記錄頻率 Ⅰ級護理和危重病人皮膚情況隨患者書面交班頻率而記錄,II、Ⅲ級病人皮膚情況則每周至少記錄1次,Ⅰ、II、Ⅲ級病人如有換葯,及時撰寫。
(2)記錄內容 皮膚目前情況或皮損部位、范圍、程度、深度及處理方法。
4、及時在《壓瘡追訪表》上登記壓瘡轉歸情況,需要註明壓瘡轉歸的日期、皮膚情況或患者去向,並通知科護士長;對已發生壓瘡的患者需同時通知壓瘡管理小組組長。
5、未及時上報者按護理部相關規定對個人、護士長及科室進行相應的處罰。
第四節 壓瘡的追訪制度
一、醫院壓瘡管理小組
1、接到《壓瘡發生/高危預警傳報表》後,在一個工作日(節假日除外)內進行評估,評估內容包括:
(1)對帶入壓瘡患者,評估患者的皮損程度與預報記錄的符合程度;對被視為難免壓瘡預報者,應評估其皮膚的完整性;
(2)評估壓瘡預防、處理措施的可行性及落實情況;
(3)評估壓瘡預防、處理措施的記錄情況;
(4)壓瘡的記錄情況。
2、每周隨訪已發生壓瘡患者1-2次。隨訪時應做到:
(1)指導創面處理和正確記錄《壓瘡追訪記錄表》。
(2)評估預防措施實施情況。
(3)創面癒合後,在《壓瘡追訪記錄表》上填寫轉歸情況;仍需追訪者,則移交科護士長追訪。
3、統計和分析全院的壓瘡情況(分別在月、季、年)。
二、科護士長
每周追訪被預報為壓瘡高危患者1-2次。追訪時應做到:
1、評估病人皮膚完整情況、措施落實情況、護理記錄書寫情況、壓瘡轉歸情況。及時填寫《壓瘡追訪記錄表》並交護理部。
2、當患者病情好轉、轉科、出院或死亡時,依據護理單元壓瘡登記本記錄的轉歸內容如實填寫《壓瘡追訪記錄表》並交護理部。
3、若發生壓瘡,應即時督查相應措施並記錄落實情況,同時填寫《壓瘡發生/高危預警傳報表》相應內容上報護理部,並電話通知院壓瘡管理小組。

第五節 壓瘡的治療及護理規范
一、診斷:
1、瘀血紅潤期
瘀血紅潤期又稱為Ⅰ期壓瘡。受壓部位出現暫時性血液循環障礙,局部皮膚表現為紅、腫、熱、麻木或有觸痛,解除壓力30min後,皮膚顏色不能恢復正常。
2、炎性浸潤期
炎性浸潤期又稱Ⅱ期壓瘡。如紅腫部位繼續受壓,血液循環得不到改善,靜脈迴流受阻,局部靜脈淤血,表現為局部紅腫向外浸潤、擴大、變硬;皮膚顏色轉紫紅色,壓之不退色;表皮常有水泡形成,具有疼痛感。
3、淺度潰瘍期
表皮水泡破潰,可顯露出潮濕紅潤的創面,有黃色滲出液流出;感染後表面有膿液覆蓋,致使淺層組織壞死,潰瘍形成,疼痛加劇。
4、壞死潰瘍期
為壓瘡嚴重期,壞死組織發黑,膿性分泌物增多,有臭味;感染向周圍及深部組織擴展,侵入真皮下層和肌肉層,可深達骨骼;嚴重者可引起膿毒血症或敗血症,危及患者生命。
二、治療:
原則:局部治療為主,輔以全身治療。
1、全身治療:積極治療原發病,增加營養和全身抗感染治療等。
2、局部治療:
(1)瘀血紅潤期:去除危險因素,避免壓瘡加重。可採用濕熱敷、局部按摩等方法,但按摩力量要輕柔,防止造成新的皮膚損害。對瘀血時間過長難以恢復的患者可以應用凡士林油紗布保護創面。水膠體敷料可作為治療保護創面,但必須在皮膚充分清潔前提下使用,因為容易造成過於潮濕的環境,導致新的皮膚損害。
(2)炎性浸潤期:保護皮膚,預防感染,防止感染是本期的關鍵治療。
1)減少摩擦,防止水泡破裂,促進水泡自行吸收;大水泡可用無菌注射器抽出泡內液體後,消毒局部皮膚,再用無菌敷料包紮。
2)創面無感染時,可以單純應用凡士林油紗布覆蓋傷口;在傷口沒有過多潮濕或滲出時也可應用水膠體敷料,但須加強觀察創面滲出和感染,一旦有過多滲出或感染,應立即停用,防止滲出過多引起的創面加深或感染擴散。
3)創面有感染時,可應用混合有磺胺嘧啶銀軟膏的凡士林油紗布覆蓋創面。應用磺胺嘧啶銀時創面會有蛋白樣滲出(看似膿性滲出,但沒有氣味),這時葯物和創面作用的結果,是正常反應。
(3)淺度潰瘍期:清潔創面,促進癒合。
1)用生理鹽水棉球清潔創面後使用凡士林紗布、金黴素軟膏、鞣酸軟膏等促進創面癒合、預防感染。
2)在無感染情況下,傷口沒有過多潮濕或滲出時可應用水膠體敷料,但須加強觀察創面滲出和感染,一旦有過多滲出或感染,應立即停用,防止滲出過多引起的創面加深或感染擴散。
3)創面有感染時,在生理鹽水棉球清潔後,應用局部抗菌葯物進行治療,並使用磺胺嘧啶銀霜外用。創面應用磺胺嘧啶銀時會有蛋白樣滲出(看似膿性滲出,但沒有氣味),這時葯物和創面作用的結果,是正常反應。
4)壞死潰瘍期:去除壞死組織,促進肉芽組織生長。可用生理鹽水或1:2000洗必泰溶液清洗瘡面,再用磺胺嘧啶銀霜等治療。對於潰瘍較深、引流不暢者,應用3%過氧化氫溶液沖洗,再進行換葯處理。感染的創面應採集分泌物作細菌及葯物敏感試驗,根據結果選用葯物。一些中葯制劑(長皮膏)也可應用於壓瘡的治療。對大面積深達骨骼的壓瘡,應配合醫生清除壞死組織,植皮修補缺損組織,以縮短壓瘡病程,減輕患者痛苦。特別注意不主張應用無抗菌作用溶解壞死組織葯物,防止感染加深創面或感染擴散。
三、護理:
1、營養指導:良好的營養是創面癒合的重要條件,應給予平衡飲食,增加蛋白質、維生素和微量元素的攝入。對於營養不良以及長期卧床或病重者,應給予充足的營養,可補充瘦肉類等高蛋白食物;西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食;不能進食者在營養師的指導下給予鼻飼,或採用支持療法。
2、保持正確的體位:增加翻身次數,避免局部過度受壓。因疾病所採取的被迫體位,應每半小時至2小時改變體位一次,減輕皮膚受壓時間。
3、避免局部皮膚刺激:內衣柔軟、透氣,保持清潔乾燥;床單整潔平整、無皺折、無碎屑;對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應及時擦洗干凈、更換衣服和床單;使用尿片者,必須保持尿片清潔、乾燥,及時更換。
4、規范操作:使用便器時,應選擇無破損便器,不要強塞硬拉,必要時在便器邊緣墊上軟紙或布墊,以防擦傷皮膚;翻身時,動作輕柔,避免擦傷皮膚。正確實施按摩(壓瘡的預防詳見《護理常規》中護理操作規程《褥瘡的預防、護理》章節)。
5、遵醫囑實施抗感染治療,預防敗血症。
6、加強心理護理疏導,鼓勵患者樹立信心,勤翻身。
7、健康教育:向患者及家屬講解壓瘡各期的進展規律、臨床表現以及治療、護理的要點,使之能重視和參與壓瘡早期的各項護理,積極配合治療。

關於壓瘡高危預警報告的通知
為了加強住院病人的基礎護理,減少院內不可避免壓瘡的發生,現規定如下:
1、通過對可能發生院內壓瘡的病人在壓瘡發生前進行風險評估,提出有效的防範措施,並進行實施。
2、同時填寫《壓瘡發生/高危預警傳報表》,上報護理部。
3、護理部進行跟蹤,對採取各種措施後仍發生院內壓瘡的病人,經壓瘡管理小組討論決定,是否為院內難免壓瘡。
4、如未填報《壓瘡發生/高危預警傳報表》均視為未進行有效預防。如發生院內壓瘡,均視為院內可避免壓瘡,定性為護理缺陷。
補充通知:
凡預計手術超過四小時以上的,默認為壓瘡風險預警。

壓瘡管理小組職責
1、組織對全院護士壓瘡知識掌握狀況進行調查,有針對性的舉辦壓瘡防治知識講座。
2、組織對難免性壓瘡的確認:科室經申報壓瘡高危預警、並採取相應的預防護理措施而仍然發生的少數難免性壓瘡,壓瘡管理小組本著實事求是的原則,在24小時內查看病人,確認是否為難免性壓瘡,提出進一步的防治措施。必要時拍下創面情況留取資料,積極主動進行壓瘡相關的教學和科研。
3、負責組織對科室申請的院內、院外復雜難治性壓瘡護理會診,充分利用全院的護理人力資源及物力資源的優勢,給予臨床科室可行性指導意見。
4、每周1-2次查看壓瘡高危預警病人,起到指導、監督、促進作用。
5、 協助護理部積極推廣已得到證實的壓瘡護理方法,如壓瘡的新型敷料的應用等。

壓瘡發生/高危預警傳報表
年 月 日
科室 姓名 性別 年齡 床號 住院號
入院日期 □科內發生 □他科帶來( )科
□院外帶來 □難免發生 □ 高危預警
臨床診斷
壓瘡發生危險因素基本條件評估(申報難免壓瘡必須符合以下條件2項或2項以上):
□1、強迫體位嚴格限制翻身 □8、生命體征不穩定
□2、昏迷 □9、高齡或≥70歲
□3、心力衰竭 □10、營養缺乏
□4、呼吸衰竭 □11、極度消廋
□5、偏癱 □12、高度水腫
□6、代謝紊亂 □13、大小便失禁
□7、骨盆骨折 □14、感覺障礙
Braden評分分值: (請在適當的分值上打鉤)
註:15-18分輕度危險;13-14分中度危險;10-12分高度危險;9分以下極度危險
≤12分者填報高位預警
感覺 潮濕 活動方式 活動能力 營養 摩擦力/剪力
1完全受限
2非常受限
3輕度受限
4未受限 1持續潮濕
2潮濕
3有時潮濕
4極少潮濕 1卧床
2坐椅
3偶爾行走
4活動自如 1完全不能移動
2重度受限
3輕度受限
4沒有改變 1非常差
2可能不足
3充足
4非常好 1已存在問題
2潛在問題
3沒有明顯問題
病情簡介:

壓瘡情況:
1部位: 1)骶尾  2)髖部  3)脊柱  4)肩胛  5)肘部 6)膝部 7)外踝 
8)足跟  9)枕部 10)耳廓 11)其他
2壓瘡面積(cm):
3分級:
4創面情況:1紅腫 2滲血滲液(水泡) 3潰瘍 4化膿 5壞死 6惡臭 7其他
採取措施:
□定期翻身 □ 使用氣墊床 □ 局部氣圈 □換葯( 次/天) □輔助葯物( )
□使用貼膜
□其他方法
填報人 護士長
註:傳報表由科室負責填寫,一式兩份:一份保存科室記錄,一份上報護理部(兩份表格保存期限均為一年)

壓 瘡 追 訪 表
科室 姓名 性別 年齡 床號 住院號
臨床診斷 壓瘡發生時間 Braden得分
壓瘡追訪時間 再次評估Braden得分 難免壓瘡:□是 □否
壓瘡分期:□淤血紅潤 □炎性浸潤 □淺度潰瘍 □壞死潰瘍 □可疑壞死 □不可分期
瘡面狀況:□發紅變色 □紅腫 □滲血滲液(水皰) □潰爛 □化膿
瘡面評估:部位
面積(長度/寬度/深度)
採取的護理措施:
□定期翻身 □使用氣墊床 □局部氣圈 □換葯( 次/天)
□輔助葯物( )
□使用貼膜
□其他方法
指導意見:

追訪人: 日期
轉歸情況:

上報人: 日期
註:追訪表一式兩份,一份留科室,一份上報護理部;追訪人為科室護士長或科室壓瘡管理小組成員。護理部組織追訪的由護理部或醫院壓瘡管理小組成員填寫,返回科室一份。終止追訪的上報轉歸情況。

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