1、急性骨髓炎手術之後寫病程記錄里該怎麼寫。
送醫時間，病人症狀和口述，初診判斷，手術過程（簡單些），術後病人狀況，目前病人留院（觀察室、還是住院）情況。
2、多次手術是否都要寫術後病程記錄
不用寫術後病程記錄
3、術後首次病程記錄的完成時限有何要求
一、首次病程記錄： （一）首次病程記錄應在交接班前完成，急診入院病人應在住院後4小時內完成； （二）首次病程記錄中包括病歷特點、入院診斷、診斷及鑒別診斷（含診斷依據）、診療計劃。 二、病程記錄： （一）病程記錄寫清患者姓名、住院號及...
4、如何書寫病程記錄?
(一)首次病程記錄是指患者入院後由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者人院。8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃等。(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鍾。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。(三)上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫師首次查房記錄應當於患者人院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。(五)交(接)班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師於接班後24小時內完成。交(接)班記錄的內容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、人院情況、人院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。(六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診並同意接收後，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉入記錄由轉人科室醫師於患者轉入後24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。(七)階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。(八)搶救記錄是指患者病情危重，採取搶救措施時作的記錄。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鍾。(九)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書定的記錄。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。(十)術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。(十一)術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論記錄。內容包括術前准備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防範措施、參加討論者的姓名、專業技術職務、討論日期、記錄者的簽名等。(十二)麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、麻醉前用葯、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用葯及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。(十三)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術後24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。(十四)手術護理記錄是指巡迴護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束後即時完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡迴護士和手術器械護士簽名等。(十五)術後首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術後即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術後處理措施、術後應當特別注意觀察的事項等。
5、什麼是手術記錄，手術護理記錄，術後病程記錄
手術記錄是手術的整個過程記錄，由醫生寫，手術護理記錄當然就是手術的過程，進展由護士記錄。術後病程記錄就是手術完畢回到病房的病情記錄，由病房的護士寫
6、什麼是手術記錄、手術護理記錄、術後病程記錄?應如何書寫?
手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術後24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷；術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。 手術護理記錄是指巡迴護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束後即時完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡迴護士和手術器械護士簽名等。 術後首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術後即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術後處理措施、術後應當特別注意觀察的事項等。
7、病歷書寫規范怎麼寫？多長時間記一次病程記錄？
以下是病程記錄基本時間要求：
1、首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成。
2、日常病程記錄：對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鍾。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。
3、主治醫師首次查房記錄應當於患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。
4、(副)主任醫師首次查房記錄應當於患者入院72小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。
5、交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成;接班記錄應當由接班醫師於接班後24小時內完成。
6、轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉入記錄由轉入科室醫師於患者轉入後24小時內完成。
7、階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。要求每月至少一次。
8、搶救記錄是指患者病情危重，採取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。
9、有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成後即刻書寫。
10、常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出後48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出後10分鍾內到場，並在會診結束後即刻完成會診記錄。
11、手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術後24小時內完成。
12、手術清點記錄是指巡迴護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束後即時完成。
13、術後首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術後即時完成的病程記錄。
14、出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院後24小時內完成。
15、死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡後24小時內完成。
16、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。
8、病程記錄記錄前三天包括首程嗎
病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫。
是包含的，首程後的第二天是主治醫師查房，第三天為主任醫師查房，之後為日常病程記錄。
首次病程記錄是指患者入院後由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者人院。8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃等
9、連續三天的術後病程記錄，包括手術當天的病程記錄嗎
不包括，這個是指術後第一天，第二天和第三天的病程記錄。一般應該在病程志開頭寫明：
「今日術後第×天「然後寫：病人神志怎麼樣，情緒穩定不穩定，體溫××℃，血壓、脈搏情況，然後記錄傷口及相關情況。比如傷口腫脹程度，滲血情況，疼痛情況，比如腹部手術還要記錄通氣情況等等。」
10、如何書寫病程記錄
病程記錄書寫要求
（一）首次病程記錄書寫要求
1、首次病程記錄：急危重病例及時完成；平診病客入院後8小時內完成。首次病程記錄需標明具體的日期和時間（如：2002—11—6，14：30）。
2、首次病程記錄包括：
（1）姓名、性別、年齡；
（2）病例特點：主要臨床症狀和體征，輔助檢查（應經過綜合分析、加工整理後書寫；切忌從入院記錄上刻板地重復）。
（3）初步診斷和診斷依據（應分條歸納，簡明扼要地提出擬診理由）。
（4）討論（鑒別診斷）要求：醫師要對診斷依據進行全面解釋，要提出自己獨立見解，還可以引經據典。
（5）初步的診療計劃（檢查項目、治療護理措施等）。如診斷非常明確，可列出治療計劃。
危重搶救病例應詳細記錄搶救情況，用葯劑量、方法和執行時間以及向家屬或單位交代的情況並提出觀察病情變化的注意事項。
（二）日常病程記錄書寫要求
1、病危病例隨時記錄，並註明具體記錄時間（幾時幾分），每天最少1次；
一級護理的病例最長2天記錄1次；
二級護理的病客最長3天記錄1次；
三級護理的病客最長5天記錄1次。
入院前3天均要有病程記錄，手術後病例應連續記錄3天，以後視病情按上述要求記錄。對於非危重病例其病情有特殊變化或者需要即時記錄的事項均應隨時記錄，並註明幾時幾分。
2、內容：
（1）病人當前的主訴，病情變化、情緒、飲食、睡眠、大小便等。
（2）體檢的重要發現或變化（不允許寫「體檢同前」）。
（3）輔助檢查的結果及其判斷。
（4）診治工作的進展情況。
（5）最後分析病人病情變化可能的原因及處理意見。
（6）特殊變化的判斷、處理及後果，應立即記入。
通過上述內容的記錄，應能反映出：
（1）病人的病情變化和轉歸情況；
（2）實驗室、特殊檢查的結果及判斷；
（3）診療操作經過、所見、病人狀態及不良反應等；
（4）治療計劃的執行情況、療效和反應；
（5）住院期間診療方案的修改、補充及其依據；
（6）家屬及有關人員的反映、希望和意見；以及行政領導人所交代的重要事項。
3、病程記錄書寫注意點：
（1）應重點突出，簡明扼要
（2）有分析，有判斷
（3）病情有預見，診療有計劃
（4）切忌流水帳。
4、病程記錄始終要貫穿兩條主線，一條是真實、科學地反映病客的病情現狀及其變化轉歸；另一條是准確地反映醫師擬定及修改診治方案的思維活動和科學依據，再現所有醫務人員為救治病客所做的一切努力。
（三）上級醫師查房記錄
1、新入院的急危重病客入院24小時之內，必須有主治醫師查房，48小時必須有副主任醫師（或以上）查房；
一般病人入院48小時之內必須有主治醫師首次查房記錄，3天之內必須有副主任醫師（或以上）查房記錄。
2、入院後急危重病客隨時記錄上級醫師的查房；
一級護理的病例3天有1次高年主治醫師或副高以上醫師查房記錄；
其它護理級別的病例5—7天有1次副高以上查房記錄。
3、下級醫師應及時、准確地記錄上級醫師查房指示，內容包括對病情分析、診斷的修正、補充意見及進一步採取診療措施的計劃及其理由。
記錄上級醫師查房或家屬、單位意見及要求時，應寫明上述人員的全名，並要上述人員簽字。
在橫行適中位置標明上級醫師查房記錄（紅色印章），下級醫師書寫完畢後及時交查房的上級醫師審閱，查房的上級醫師應在下級醫師完成上級醫師查房記錄24小時之內完成修改和審簽。
4、如為副主任醫師人員管理患者並記錄病程，書寫上級醫師查房記錄時，按照規定的時間和要求，將本人的查房記錄按要求的上級醫師查房記錄格式書寫即可。如：今日某某副主任（主任）醫師查房……。記錄完畢後，仍簽自己的名字。
格式如下：
2002—12—10 8：30 副主任醫師查房
某某某副主任醫師查房，補充的病史和體征、診斷依據，鑒別診斷的分析，診療計劃。
簽名：XXX/XXX
5、上級醫師是指病區的醫療小組組長（要求具備主治醫師或以上資格），應承擔審查修改下級醫師書寫的各種記錄的責任。下級醫師書寫的各種記錄經上級醫師審閱合格，原文未修改的，上級醫師應在下級醫師的簽名上用藍黑墨水簽署自己的全名以示負責。
（四）疑難病例討論記錄書寫要求
對入院3天內未確診，組織全科討論，由科主任主持；對全科討論後仍未確診或涉及多科討論，由所在科主任或和醫務部主任主持。內容要有參加人員及其職稱，討論意見和病情分析，並在橫行適中位置標明疑難病例討論記錄（藍黑墨水）。
格式如下：
2002—10—26 10：30 疑難病例討論記錄
討論日期：
主持人：
參加人員及職稱：
討論意見：
簽名：XXX/ XXX