骨髓瘤與套細胞淋巴瘤

1、骨骼最大suv值為11.25這一定是骨髓瘤嗎

【科普】認識一下PET/CT的真面目
復旦大學附屬... 03-10 15:14 大

您聽說過「查癌神器」PET/CT嗎？您遇到過高端體檢的項目包含有PET/CT嗎？檢查費數千元的PET/CT是個什麼「鬼」您知道嗎？今天我們就來認識一下PET/CT的真面目。

什麼是PET/CT？

PET是正電子發射斷層顯像（Positron Emission Tomography）的縮寫，大家都稱其為「派特」，它是一種先進的核醫學影像技術；CT是計算機斷層攝影術（Computed Tomography）的簡稱，是一種臨床已廣泛應用且仍在迅速發展的X線斷層成像技術。將這兩種技術有機地整合到同一台設備上，並把不同性質的圖像進行同機融合顯示，即形成了PET/CT（「派特CT」）。

PET/CT的原理是什麼？

眾所周知，惡性腫瘤細胞是人體內的「強盜」， 它代謝活性非常高，掠奪性的攝取體內的營養，而葡萄糖是人體細胞（包括腫瘤細胞）能量的主要來源之一，因此惡性腫瘤攝取的葡萄糖遠遠高於其它正常組織。基於這一特性，用放射性核素標記的葡糖糖作為顯像劑（即18F-FDG）注射到體內可使其在腫瘤等病變組織中濃聚，從而在圖像中呈現出一個明亮的點，而這種濃聚點在PET/CT中用SUV最大值進行量化，它的全稱為標准攝取值(Standard Uptake Value ,SUV)，是PET/CT在腫瘤診斷中常用的半定量指標，在評價療效時的價值較大。另外，將CT與PET的信息結合到一起，保留了經典的解剖影像的作用，提高了病灶定位的准確性顯像。PET/CT顯像就好像在壞人身上裝上了一個GPS追蹤器，無論他跑到哪裡，都可以在茫茫人海中將其成功定位。

PET/CT主要解決那些問題？

PET/CT在腫瘤方面的應用占其臨床應用的90%以上，主要用於腫瘤分期、活性定位、療效隨訪、診斷復發、腫瘤篩查、腫塊定性。

PET/CT查腫瘤是萬能的嗎？

PET/CT是一種無創的功能加結構的顯像方式，相比常規的影像學檢查（B超、CT、MRI等）它可以一次性完成對全身病灶的排查，更靈敏、准確、早期的發現病灶，被認為是目前診斷和指導治療腫瘤的最佳手段之一。然而真的所有腫瘤患者都適合做PET/CT嗎？

PET/CT並不能查出所有腫瘤，大部分的腫瘤葡萄糖代謝是增高的，但少部分腫瘤的葡萄糖低代謝會導致顯像的假陰性，如肝細胞肝癌、腎透明細胞癌、消化道印戒細胞癌和一些低度惡性的腫瘤等；小於0.5cm的病灶由於解析度有限也很難探測出來；對於一些感染性病變（如結核、真菌等），因為炎症區域內激活的炎細胞攝取18F-FDG增高，會被誤認成為腫瘤病灶；檢查前短期內使用過升白治療、血糖過高、未充分禁食、冬季未充分保暖導致棕色脂肪動員等也會引起「假陽性」或「假陰性」情況。另外，由於正常腦組織的葡萄糖代謝就很高，所以PET/CT對神經系統的病變檢出也存在一定局限性。

確診腫瘤是一個復雜的過程，並非一個PET/CT便可說明所有問題；每項檢查都有其優勢，如食道、胃、腸等空腔臟器的的情況內鏡檢查會更直觀，磁共振對於神經系統和軟組織更敏感，甲狀腺的超聲檢查可以看到結節的血流、包膜侵犯和微小的鈣化等情況；所以，有時候在做PET/CT檢查時，醫生還會要求病人進一步進行超聲、CT、MRI超聲檢查。但是，任何一項影像學檢查都不是100%准確的，確診腫瘤的性質，病理仍然是「金標准」。

PET/CT檢查安全嗎？

PET/CT是一項安全、無創的檢查。受檢者在檢查過程中會受到一定量的輻射，所接受的輻射源有2種：一種是CT掃描時發射的X射線，另一種是PET顯像時注射的放射性葯物18F-FDG所發射的γ射線；中山大學第三附屬醫院核醫學科主任程木華執筆的名為《重新認識PET/CT檢查的輻射安全》的科普文章中指出：患者接受一次PET/CT檢查，其中PET掃描所需核素產生的輻射劑量約為4.6-6.2mSv，但是第三代PET/CT，受檢者的輻射劑量可下降到約3.8mSv，所用的CT比常規CT輻射劑量要低；也有研究顯示，受檢者進行一次全身18F-FDG PET/CT檢查的總有效輻射有效劑量相當於一次局部的（腹部或盆腔）常規CT掃描所產生的輻射劑量。所用放射性核素是一種超短半衰期的同位素，衰變很快，在幾個小時內就完全從人體內消失。通過多喝水，加速葯物排泄，也可適當降低患者接受核素的輻射總劑量。

但畢竟PET/CT檢查有一定輻射劑量，使用時要也權衡利弊，諸多核醫學專家反對將其視為純粹的健康體檢工具，應嚴格掌握PET/CT檢查的適應症，採用正當化、最優化原則使用PET/CT檢查。

關於淋巴瘤患者的疑問

淋巴瘤是臨床上常見的惡性腫瘤之一，由於淋巴組織全身分布的特點及免疫反應的功能決定了淋巴瘤的臨床分期和療效評價較其他腫瘤更為困難。PET/CT能夠更敏感、特異地發現淋巴瘤病灶、判斷療效，它被認為在惡性淋巴瘤的診療過程中起著核心作用。

所有類型的淋巴瘤都適合做PET/CT嗎?

PET/CT對霍奇金淋巴瘤、彌漫大B細胞淋巴瘤和濾泡性淋巴瘤這三種亞型均有穩定的高攝取性，對套細胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、淋巴母細胞淋巴瘤等亞型也有較高攝取；相反，其他類型的淋巴瘤如外周T細胞淋巴瘤、邊緣區淋巴瘤、MALT淋巴瘤等類型，FDG攝取不高且穩定性差，一般不首選PET/CT進行分期和療效評價。

做PET/CT需要什麼准備嗎？

您需要空腹禁食至少4個小時；血糖控制在10nm/mol以下；女性避開月經期，以免影響婦科顯像；化療後的患者確保檢查前一周沒有使用過升白針，防止骨髓增生反應影響骨骼顯像。

做了PET/CT還需要做活檢嗎？

PET/CT是一種影像學檢查，它不能代替病理，對病灶穿刺或組織活檢後的病理結果仍然是確診的「金標准」；但在還沒有活檢的情況下，PET/CT可以幫組尋找到活性最高的病灶活檢，從而提高活檢的陽性率。

已經確診了淋巴瘤還要做PET/CT嗎？

由於淋巴瘤病變可累及全身多處組織器官，在治療前行PET/CT顯像可一次性、快速、准確的排查是否存在全身其他病灶，從而對疾病進行分期；不同的分期，相應的治療方案也是不同的，可見淋巴瘤治療前分期的必要性。

2、免疫組化在淋巴瘤診斷中的意義

惡性淋巴瘤是一組來源於淋巴組織的惡性腫瘤，IHC的應用對其鑒別診斷和分型有獨到之處。惡性淋巴瘤一般會出現異常的免疫表型，如出現Ig限制性輕鏈；正常情況不表達或只表達少數的T、B細胞標記的異常表達；不成熟細胞的表達或部分抗原的丟失等等。

現就臨床上常見的惡性淋巴瘤免疫表型特徵作一簡略介紹。

1.B細胞惡性淋巴瘤：

(1)前B淋巴母細胞淋巴瘤(B-LBL)：瘤細胞表達TdT、HLA-DR，CD79a，幾乎全部病例表達CD19、大多數病例表達CD10，還不同程度表達cCD22。LCA、CD20常陰性。

(2)B前淋巴細胞淋巴瘤(B-PLL)：強表達B細胞相關抗原，1/3病例可異常表達CD5，SIg陽性。不表達CD23可與CLL/SLL鑒別。

(3)慢性淋巴細胞白血病/小細胞淋巴瘤(CLL/SLL)：同時表達CD5、CD23、CD43及B細胞相關抗原，但CD20表達可能很弱。不表達CD10、CyclinD1。CD5異常表達為其持征，但CD5對組織處理，尤其是組織固定要求較高，要注意假陰性。

(4)套細胞淋巴瘤(MCL)：

同時表達CyclinD1、CD5和B細胞相關抗原，但CyclinD1敏感性較差，組織固定和抗原修復方式是染色的關鍵。近年推出的兔源性單抗效果好些。KI-67的高表達與不良預後有關。此型不表達CD10、CD23，可與CLL/SLL、FL鑒別。

(5)濾泡性淋巴瘤(FL)：

淋巴濾泡生發中心BCL-2100%陽性表達，腫瘤性濾泡強表達CD10。PCNA的高表達雖對分型無特異性，但可提示預後差。FL不表達CD43，可與Burkitt淋巴瘤區別。目前認為BCL-6是生發中心B細胞特異性標志。但也有研究認為，FL中BCL-6無過度表達，FL發生惡性轉化可能與P53突變有關，與BCL-6無明顯的相關性。

(6)邊緣區淋巴瘤(包括MZL、SMZL、MALT)：無特異性抗原表達，在B細胞相關抗原表達的同時可表達邊緣區細胞相關抗原CD21、CD35。CD20廣泛強陽性是其特徵，SIg陽性，一般不表達CD43。

(7)淋巴漿細胞淋巴瘤(LPL)：特徵為表達B細胞抗原的同時表達CD138、kappa+/Lambda-或kappa-/Lambda+，即B細胞抗原與漿細胞抗原同時存在，可與多發性骨髓瘤等漿細胞疾病區別。CIg陽性。

(8)毛細胞白血病(HCL)：表達B細胞抗原，同時強表達CD103、CD25、CD11C，一般不表達CD43。有報導稱，CycLin D1 CyclinD1在毛白病例中約50～70%陽性，因此種病例少，我們還無資料證實。

(9)多發性骨髓瘤(MM)：

CD138是目前漿細胞疾病較好的標記物，約50～100%MM病例表達CD138。但CD138在血管內皮細胞，上皮細胞也可部分表達，陽性判定時須注意鑒別。MM還表達其它漿細胞標記物，如kappa或Lambda，CD38，約50%病例表達CD79a，CIg陽性。特徵為不表達B細胞相關抗原和CD45。

(10)彌漫性大B細胞淋巴瘤(DLBCL)：

無特徵性免疫標志和遺傳特徵。腫瘤性大細胞多表達B細胞相關抗原，但可能丟失部分全B標記，大部分病例還表達CD10、KI-67。當間變性大細胞變型時也可表達CD30，但不表達CD15、ALK、EMA可與HL、ALCL區別。有報導稱，BCL-6在DLBCL中陽性率可達95%，提示DLBCL中BCL-6過表達。

(11)Burkitt淋巴瘤：全B細胞標記陽性，100%表達KI-67，部分表達CD10，CD43陽性而不表達CD5、BCL-2。由於存在吞噬核碎片的巨噬細胞，CD68陽性細胞可呈星空樣分布。 小B細胞惡性淋巴瘤免疫表型比較

2.T細胞和NK細胞淋巴瘤

(1)前體T淋巴母細胞淋巴瘤(T-LBL)：此型淋巴瘤TDT，CD7，cCD3表達最具特徵。同時還可表達CD38，CD2，CD5，CD10；LCA，CD3常陰性。髓系相關抗原CD13和/或CD33在此型中常有表達。

(2)T前淋巴細胞淋巴瘤(T-PLL)：表達T細胞相關抗原，約60%病例CD4+/CD8-，而CD4+/CD8+或CD4-/CD8+較少，不表達TDT，CD10可與T-LBL區別。

(3)成人T細胞白血病/淋巴瘤(ATLL)：表達T細胞相關抗原，絕大部分病例呈CD4+/CD8-，通常不表達CD7，特徵為幾乎全部病例CD25陽性，粒酶B，TIA-1陰性。

(4)NK-T細胞淋巴瘤：瘤細胞表達CD56、CD3，多數病例表達粒酶B、穿孔系，約90%以上病例表達細胞毒性顆粒相關蛋白TIA-1。一般不表達CD4/CD8、CD25、CD57，B細胞和組織細胞分化抗原陰性。

(5)血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤(AILT)：CD45R0、CD3陽性，通常CD4陽性細胞多於CD8+，濾泡樹突狀細胞標記物CD21陽性，常可異常表達CD5、CD7。

(6)外周T細胞淋巴瘤(PTL)：T細胞相關抗原陽性，但常有部分丟失，尤以CD7、CD5多見，以大細胞為主者，可見CD30+/-，但ALK、EMA陰性可與ALCL區別。

(7)間變性大細胞淋巴瘤(ALCL)：特徵性腫瘤大細胞表達CD30，多數表達EMA，約10-20%表達CD15，須注意與HL區別。60-80%表達ALK，據報導此標記物陽性表達者5年生成率可達80%，兒童常ALK、EMA共表達，成人多為 ALK+/EMA-或ALK－/EMA+。ALCL在多數情況下僅表達少數T細胞相關抗原，通常CD45R0，CD2、CD4陽性，而CD3、CD5、CD7常不表達。

3.經典型霍奇金淋巴瘤(CHL)

95%的HL為此型，以出現少量H/RS細胞和大量炎症背景細胞為特徵。WHO按臨床特點將CHL分為四個亞型，但四個亞型腫瘤細胞的免疫表型特徵是一致的。腫瘤細胞表達CD30，約75-80%病例表達CD15，不表達EMA，ALK可與ALCL區別。多數病例無T、B免疫表型，約20-40%病例H/RS細胞CD20+，須與DLBCL區別。CHL的背景非腫瘤細胞大部分為T細胞，少數為B細胞。CHL常不表達LCA。最近上市的FASCIN對霍奇金細胞有特異性，可用於HL的鑒別診斷。有報導稱，70%的CHL還表達CyclinD1，但我們在臨床檢測中還未注意到。

4.結節性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤(NLPHL)

本型僅佔HL的5%，免疫表型與B-NHL相似。腫瘤細胞多呈CD45、CD20、BCL-6陽性而CD30表達不穩定。常不表達CD15，極易與DLBCL混淆。但此型大多數病例表達CD75，約50%表達EMA，較為特徵的是，背景中CD21陽性的濾泡樹突狀細胞呈網路狀結節。 幾種大細胞惡性淋巴瘤的免疫表型比較：

3、B細胞淋巴瘤的疾病分類

B細胞非霍奇金淋巴瘤2008年WHO分類：
前驅淋巴性腫瘤
1、B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤，非特殊類型
2、B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤伴重現性遺傳學異常
B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤伴t(9:22)
(q34;q11.2);
BCR/ABL
B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤伴t(v;11q23);
MLL
rearranged
B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤伴t(v;11q23);
MLL
rearranged(ETV6-RUNX1)，B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤伴超二倍體
B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤伴低二倍體
B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤伴t(5;14)(q31;q32)(IL3-IGH)
B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤伴t(1;19)(q23；p13.3);
E2A-PBX1;TCF3/PBX1)
成熟B細胞腫瘤
1、慢性淋巴細胞性白血病/小淋巴細胞性淋巴瘤
2、B-前淋巴細胞性白血病
3、脾邊緣帶淋巴瘤
4、毛細胞白血病
5、脾淋巴瘤/白血病，不能分類
6、淋巴漿細胞淋巴瘤
7、重鏈病
8、漿細胞骨髓瘤/漿細胞瘤
9、結外粘膜相關淋巴組織邊緣帶B細胞淋巴瘤（MALT淋巴瘤）
10、原發皮膚濾泡中心淋巴瘤
11、濾泡性淋巴瘤
－胃腸道濾泡性淋巴瘤
－兒童濾泡性淋巴瘤
－「原位」濾泡性淋巴瘤
12、結內邊緣帶B細胞淋巴瘤
13、套細胞淋巴瘤
14、彌漫大B細胞淋巴瘤
－彌漫大B細胞淋巴瘤，非特殊類型
T細胞/組織細胞豐富的大B細胞淋巴瘤
老年人EBV陽性的彌漫大B細胞淋巴瘤
慢性炎症相關的彌漫大B細胞淋巴瘤
－膿胸相關淋巴瘤
－慢性骨髓炎相關淋巴瘤
－植入物相關淋巴瘤
原發中樞神經彌漫大B細胞淋巴瘤
－淋巴瘤樣肉芽腫
－原發縱膈（胸腺）大B細胞淋巴瘤
－血管內大B細胞淋巴瘤
－原發皮膚大B細胞淋巴瘤，腿型
－漿母細胞性淋巴瘤
－原發滲漏性淋巴瘤
－ALK陽性彌漫大B細胞淋巴瘤
－起源於HHV8陽性的多中心Castleman病的大B細胞淋巴瘤
15、伯基特淋巴瘤
16、介於彌漫大B細胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤之間的不能分類的B細胞淋巴瘤
17、介於彌漫大B細胞淋巴瘤和經典霍奇金淋巴瘤之間的不能分類的B細胞淋巴瘤
以下為常見的5種B細胞NHL，占非霍奇金淋巴瘤的3/4：
1.
彌漫性大B細胞淋巴瘤
2.
濾泡性淋巴瘤
3.
黏膜相關淋巴組織淋巴瘤（MALT）
4.
小淋巴細胞淋巴瘤/慢性淋巴細胞白血病
5.
套細胞淋巴瘤（MCL）

4、B細胞淋巴瘤的B細胞淋巴瘤各論

彌漫性大B細胞淋巴瘤( diffuse large B cell lymphoma, DLBCL )，DLBCL是最常見的NHL,約占所有成人NHL的30%～40% ,我國的發病率更高一些。DLBCL在形態學、生物學行為和臨床上具有顯著異質性,2008 WHO分類將其進一步分成非特指性(NOS) 、特殊亞型和獨立疾病三類。
典型免疫標記：腫瘤細胞CD45陽性、全B細胞標記物（CD19、CD20、CD22）陽性、CD79a陽性、細胞膜和/或細胞漿免疫球蛋白（IgM>IgG>IgA）陽性、免疫球蛋白輕鏈限制性表達（κ-/λ+或κ+/λ-）。
1. 1　DLBCL, NOS
這是一組不能歸入特殊亞型或獨立疾病的DLBCL,絕大多數DLBCL屬於這一組。按瘤細胞形態學可分為中心母細胞(CB) 、免疫母細胞( IB) 、間變性3種常見變型和一些少見變型(黏液樣間質、原纖維性基質、假菊形團形成、梭形細胞或印戒細胞等) 。
依據基因表達譜(GEP)分析可將DLBCL分為生發中心B細胞(GCB)樣和活化B細胞(ABC)樣兩個分子亞群,其中GCB樣佔45% ～50%比例,但在我國, GCB 樣DLBCL 僅佔20%～30%病例。許多研究顯示GCB樣亞群的預後比ABC樣亞型好,而形態學的各種變型不能可靠地預測分子亞群。
由於目前尚不能普遍開展GEP分型,WHO分類推薦依據免疫表型將DLBCL分為兩個亞型:（1）GCB樣：CD10 +、Bcl-6+ / - 、MUM1 + / - 或CD10 - 、Bcl-6 +、MUM1 + / -；(2) 非GCB樣：CD10 - 、Bcl-6 + / - 、MUM1 +或CD10 - 、Bcl-6 - 、MUM1 + / - 。其中GCB樣亞群的預後比非GCB樣亞型好。免疫組化分群與分子分群之間的關系大致重疊,但有一定的差異。
WHO分類還列出了CD5+ DLBCL 免疫亞群, 但一般不表達CD23、cyclin D1，而與B小淋巴細胞淋巴瘤、套細胞淋巴瘤等有所區別。該亞群約占所有DLBCL 病例的10% ,大多數為非GCB樣亞群的原發性DLBCL,預後較差。
1. 2　DLBCL亞型
1. 2. 1　富於T細胞/組織細胞大B細胞淋巴瘤( T cell/histiocyte rich large B cell lymphoma, THRLBCL)
約占所有DLBCL的10%以下,腫瘤主要累及淋巴結,瘤細胞總是分散在大量反應T淋巴細胞（CD3+、CD45RO+）和數量不等組織細胞（CD68+）中,當瘤細胞聚集成片,超過細胞成10%或EBV +時,不應診斷為THRLBCL。
1. 2. 2　原發性中樞神經系統彌漫性大B細胞淋巴瘤(primary diffuse large B cell lymphoma of CNS, CNS DLBCL)
是指所有原發於腦內或眼內的LBCL,不包括發生在硬腦膜、血管內、繼發性和免疫缺陷相關的LBCL。瘤細胞大多類似CB,沿血管周圍間隙生長,侵犯腦實質,瘤細胞顯示CD10+(10%～20% ) 、Bcl-6 + ( 60% ～80% ) 、MUM1 + ( 90% ) ,提示大多數起自非GCB細胞,預後差。
1. 2. 3 　原發性皮膚DLBCL,腿型( primary cutaneous DLBCL, leg type)
好發於老年女性小腿,腫瘤由較單一的CB和IB彌漫浸潤皮膚,但不親表皮,腫瘤常可播散到皮膚外,GEP和免疫組化顯示瘤細胞為ABC樣DLBCL,預後較差, 5年生存率約為50%。
1. 2. 4　老年人EBV 陽性彌漫性大B 細胞淋巴瘤( EBV positive diffuse large B cell lymphoma of the elderly)
新分類將此型列為暫定類型,這是一種> 50歲老年人(中位年齡71歲) EBV陽性克隆性大B細胞增生性疾病,無免疫缺陷或以前存在的淋巴瘤病史,診斷時需除外其它EBV相關疾病和淋巴瘤。 約2 /3病例發生在結外,瘤細胞大或多形性,可有IB或漿母細胞( PB)特點,腫瘤內常有地圖樣大片壞死,免疫表型通常CD10 - , Bcl-6 - ,MUM1 + , LMP1 + , EBER +。臨床經過迅速,預後差,中位生存時間約2年。
1. 3　DLBCL的獨立疾病
1. 3. 1　原發性縱隔(胸腺)大B細胞淋巴瘤[ primary mediastinal ( thymic) large B cell lymphoma, PMBL ]
PMBL起自胸腺髓質B細胞,好發於青年女性,臨床表現為前縱隔巨大腫塊,腫瘤播散時常累及腎、腎上腺、肝臟、CNS和卵巢等處。瘤細胞大,胞質豐富,透明或淡染,瘤細胞之間常有膠原纖維圍繞,免疫表型常CD30 + / - (弱而不均一) 、CD3 +、MAL +、MUM1 +、Ig - 。腫瘤對強烈化學治療和放射治療反應較好。
1. 3. 2　血管內大B細胞淋巴瘤( intravascular large B cell lymphoma, IVLBCL)
IVLBCL好發於老年男性,最常累及皮膚和CNS,也常侵犯腎、肺、腎上腺、胃腸道和軟組織,很少累及淋巴結。腫瘤由大細胞(CB和IB)組成,主要位於各器官的中、小血管腔內,通常無明顯腫塊。2008 WHO分類描述了亞洲型IVLBCL,腫瘤累及肝、脾和骨髓的竇狀隙,表現為肝脾腫大,噬血細胞綜合征和多器官功能衰竭。瘤細胞顯示CD10 - 、MUM1 + / - 。患者病情進展迅速,對治療反應差,預後不良。
1. 3. 3　伴慢性炎症的大B 細胞淋巴瘤(DLBCL associated with chronic inflammation)
腫瘤發生在長期慢性炎症(膿胸、骨髓炎、金屬植入或皮膚潰瘍)基礎上附加EBV感染,使B細胞轉化、增生,逃逸機體免疫監視系統,最終進展為DLBCL。腫瘤好發於老年男性,瘤細胞具有CB和IB形態學,常伴有大片壞死和親血管生長, 如有明顯漿細胞分化則CD20 - 、CD138 +、MUM1 +。EBV 的LMP1 +、EBER + ,遺傳學上IF I27基因異常表達。腫瘤侵襲性強,膿胸相關淋巴瘤的5年生存率僅25%～30%。
1. 3. 4 　淋巴瘤樣肉芽腫病( lymphomatoid granulomatoid, LYG)
LYG是由EBV陽性B細胞混合數量不等反應性T細胞組成的血管中心和血管破壞性淋巴組織增生性疾病。腫瘤好發於成人男性,絕大多數( > 90% )病人有肺累及。依據EBV陽性B細胞數和多形性背景成分將LYS分為三級, 1級:非典型大細胞少,炎症成分多,有局灶性壞死, EBV+細胞< 5個/HPF; 2級:非典型大細胞較多,炎症成分減少,壞死較常見, EBV +細胞5～20個/HPF; 3級:成片非典型大細胞,炎症成分不明顯,常有大片壞死, EBV +細胞> 20個/HPF,常可達數百個。3級和部分2級LYG存在Ig基因重排。早期LYG用INFα2b 治療有反應, 當進展為3 級( EBV +DLBCL)則預後較差,但最近用強烈化學治療加美羅華有一定療效。
1. 3. 5 　ALK陽性大B 細胞淋巴瘤(ALK positive large B cell lymphoma,ALK +LBCL)
腫瘤好發於中年男性,主要累及淋巴結和縱隔。瘤細胞大、單一, IB樣和PB樣,在淋巴結內常沿淋巴竇生長。瘤細胞表達ALK,陽性反應定位在胞質內,顆粒性。伴有ALK表達的DLBCL典型免疫表型為CD45+、EMA+、VS38c+、CD4+、CD57+、ALK+、全B標記物陰性（CD20-）、CD138 +、MUM1 +、cIg + ( IgA >IgG) 、CD30 - ,遺傳學上存在t (2; 17) 。腫瘤進展迅速,對美羅華治療不敏感,預後很差, Ⅲ～IV期患者中位生存時間僅11個月。
1. 3. 6　漿母細胞性淋巴瘤(plasmablastic lymphoma, PBL )
腫瘤好發於中老年男性,大多數患者有HIV或其它原因引起的免疫缺陷史。腫瘤最常位於口腔,也可位於結外其它部位。瘤細胞具有漿母細胞( PB)形態學, CD20 - 、CD138+、MUM1 +、c Ig + (大多數為IgG) , EBER + ,但LMP1 - 。口腔黏膜型PBL通常CD56 - ,如表達CD56,應懷疑可能是漿細胞骨髓瘤。PBL 預後很差,患者多數死於診斷後1 年內。
1. 3. 7　起自HHV8相關多中心Castleman病的大B細胞淋巴瘤( large B cell lymphoma arising in HHV8-associated multicentric Castlemen disease)
這是一種起自多中心Castleman病(MCD)基礎上附加HHV8感染,導致表達IgM、具有PB形態特徵的大B細胞克隆性增生。患者常伴有HIV感染,臨床上有HHV8 MCD背景,常累及淋巴結和脾臟,可伴有Kaposi肉瘤。瘤細胞表達HHV8潛伏核抗原1 (LANA1) , c IgM+、λ+、CD20 + / - 、CD79α - 、CD138 - 、EBER +。本病惡性程度高,中位存活時間僅數月。
1. 3. 8 　原發性滲出性淋巴瘤( primary effusion lymphoma,PEL)
PEL是一種表現為胸腔、心包腔和腹腔滲出液有瘤細胞而無明顯腫塊的大B細胞淋巴瘤,腫瘤與HHV8感染相關,大多發生有HIV感染的AIDS病患者,且同時有單克隆性EBV感染。腫瘤好發於中青年男性。滲出液離心沉澱後可見明顯異型的IB和PB,瘤細胞CD20 - 、CD79α - 、Ig - 、CD138 +、EMA +、LANA1 +、EBER +、LMP1 - 。PEL預後極差,中位生存時間僅6個月。現在認識一種形態學和免疫表型相似於PEL 的體腔外淋巴瘤, 主要累及胃腸道、皮膚、CNS、肺或淋巴結,稱為體腔外PEL。 濾泡性淋巴瘤( follicular lymphoma, FL )，按腫瘤性濾泡內每個高倍視野(HPF)的中心母細胞(CB)數0～5、6～15個和> 15個分為1、2和3級。由於1級和2級兩者互相移行,臨床行為均屬惰性,故2008 WHO分類將其合並在一起,為FL 1～2級,而3級仍按腫瘤性濾泡內CB中是否存在中心細胞(CC)分為FL 3A (存在CC)和FL3B (無CC) 。在FL 1～2級中出現FL 3級區域應分開作出FL 3級的診斷,並估計每一級所佔的比例。在3級FL中出現彌漫性大B細胞區域,應診斷為: ( 1)彌漫性大B細胞淋巴瘤( - % ) , (2) FL 3A或3B ( - % ) 。當出現FL 3級或彌漫性大細胞區域均應按照侵襲性高的DLBCL治療。
2008 WHO分類還列出幾種FL的變型: (1)兒童FL:好發於20歲以下男性,常累及頸淋巴結和口咽環,病變局限。腫瘤性濾泡大小和形狀不一,常為膨脹性大濾泡,套區可保留。瘤細胞主要為CB,Bcl2 - ,無t ( 14; 18) ,但Ig基因重排,預後極好 ; (2)原發性腸道FL:好發於十二指腸,表現為多個小息肉,大多數患者為臨床ⅠE或ⅡE期,形態學、免疫表型和遺傳學特徵與淋巴結FL相似,預後極好,即使不治療也可長期生存; (3)濾泡內瘤形成/「原位」FL ( intrafollicular neoplasia /「in situ」follicular lymphoma) :結構正常的淋巴結或其它淋巴組織中出現一個或多個濾泡內存在Bcl-2過表達的CC和CB時,稱為「原位」FL,這些患者可同時、或先或後在其它部位出現FL,但也有些患者長期隨訪仍無FL的證據。「原位」FL 必須依據Bcl-2 免疫組化染色才能作出診斷,其意義尚不清楚,但臨床應進一步檢查是否在其它部位存在FL,對於無FL的病人需注意隨訪。
典型免疫表型：腫瘤細胞表達細胞膜免疫球蛋白（IgM+/-IgD、IgG、IgA）、全B細胞標記物（CD19、CD20、CD22）、CD79a、CD10、BCL6，不表達CD5、CD23、cyclin D1。絕大部分FL病例表達BCL2（皮膚FL一般BCL2陰性），而有助於與反應性淋巴濾泡增生鑒別。腫瘤性濾泡內濾泡樹突細胞增生而形成的網路可用CD21、CD23、CD35等標記物染色顯示。 結外黏膜相關淋巴組織邊緣區淋巴瘤( extranodal marginal zone lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue, MALT lymphoma)，2008 WHO分類中對MALT淋巴瘤的病因、腫瘤前期病變和遺傳學方面作了更精確描述。在病因學方面,幽門螺旋桿菌感染與胃MALT淋巴瘤關系密切；鸚鵡熱衣原體、空腸彎曲桿菌和伯氏疏螺旋體分別與眼附屬器MALT淋巴瘤、免疫增生性小腸病(IPSID)和皮膚MALT淋巴瘤相關；自身免疫性疾病如SjÖgren綜合征和Hashimoto甲狀腺炎則分別與涎腺和甲狀腺的MALT淋巴瘤相關。已知與MALT淋巴瘤相關的遺傳學異常包括t ( 11;18) 、t (14; 18) 、t (3; 14)和t (1; 14) ，其中t (11; 18)主要見於肺和胃腸道MALT淋巴瘤, t (14; 18)主要見於眼附屬器和涎腺MALT淋巴瘤, t (3; 14)則主要見於甲狀腺、眼附屬器和皮膚MALT淋巴瘤。此外,還常存在+3和+18,但這些改變缺乏特異性。
早期胃MALT淋巴瘤和IPSID用抗生素治療,腫瘤能消退,甚至完全治癒,但如存在t (11; 18)的胃MALT淋巴瘤用抗幽門螺旋桿菌治療無效,需行化學治療,而有t (11; 18)的胃MALT淋巴瘤一般不會發生彌漫性大B細胞淋巴瘤轉化。 慢性淋巴細胞性白血病/小淋巴細胞性淋巴瘤( chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma, CLL/SLL )，2008 WHO分類將CLL的診斷標準定為在髓外組織累及時,周圍血中具有CLL 表型(CD5 + CD23 + )的單克隆淋巴細胞≥5 ×109 /L。如果健康人周圍血中出現具有CLL表型的寡克隆細胞增多< 5 ×109 /L時,稱為單克隆B淋巴細胞增多症(monoclonal B2cell lymphocytosis,MBL ) ,臨床上不需特殊處理,但需要注意隨訪。SLL的診斷標准則為骨髓外組織(通常為淋巴結)具有CLL形態學和免疫表型而無白血病表現。
典型免疫標記：腫瘤細胞表達細胞膜IgM或IgM+IgD、全B細胞標記物（CD19、CD20、CD22）、CD79a、CD5、CD23、CD43、CD11c（弱），不表達CD10、cyclin D1。
研究表明只有40% ～50% CLL的IgH V未突變, 50%～60% CLL的IgH V已發生體細胞超突變。未突變的CLL 常表達ZAP70和CD38,且與預後差相關;已突變CLL 則多不表達ZAP70和CD38。因此,免疫組化檢測ZAP70和CD38可間接反應CLL的IgH V突變狀態,並有助於預後判斷。 套細胞淋巴瘤(mantle cell lymphoma,MCL )，2008 WHO中提及存在僅累及內套區的「原位」MCL。在形態學變型中將「母細胞樣」(「blastoid」)和「多形性」(「pleomorphic」)列為MCL的侵襲性變型;將「小細胞」和「邊緣區樣」列為MCL的其它變型。2008 WHO中還描述一種Cyclin D1和t (11; 14)陰性,但其它特點與通常MCL無法區別的Cyclin D1陰性MCL,這些病例高表達Cyclin D2或Cyclin D3,有些病例存在t (2; 12) ,即12號染色體上Cyclin D2基因與2號染色體上κ輕鏈基因融合。
2008 WHO分類中描述了MCL中細胞周期和DNA損傷修復通路的改變,並提出MCL 發生、發展和進展的分子機理。當未受抗原刺激的初生B淋巴細胞發生t (11; 14)染色體易位後可演變為早期MCL,繼之ATM和CHK2基因異常導致遺傳學不穩定性增加而發展為典型MCL,其中有些病例還可因p16/CDK4/Rb和ARF /Mdm2 /p53 等基因缺失或突變致使MCL瘤細胞增殖活性增高,進展為母細胞樣MCL。
MCL 的不良預後除與高核分裂數( > 10～37.5/15 HPF, > 50mm2 ) 、高Ki267指數( > 40%或> 60% ) 、母細胞樣/多形性變型有關外,還與+12、復雜核型、TP53突變/過度表達/丟失、+ 3q、- 9q等遺傳學改變以及臨床上淋巴結腫大伴有顯著周圍血累及相關。 毛細胞白血病( hairy cell leukemia, HCL )及其相關疾病，現認為HCL可能起自活化的晚期記憶B細胞。HCL的瘤細胞小至中等大,胞質豐富、淡染,細胞邊界清楚,電鏡下可見胞質有許多細長突起。瘤細胞顯示抗酒石酸酸性磷酸酶( TRAP)陽性反應,免疫表型除表達CD19、CD20和CD22全B抗原外,還可表達CD103、CD123、DBA. 44、FMC7和annexinA1 (膜聯蛋白) ,其中annexinA1隻在HCL中表達,其它任何B細胞淋巴瘤中均不表達。
脾B細胞淋巴瘤/白血病,不能分類( splenic B cell lymphoma/leukemia, unclassifiable) 。
2008 WHO分類將目前尚無足夠證據表明為獨立疾病的一些脾臟小B細胞淋巴瘤,暫定為脾B細胞淋巴瘤/白血病,不能分類( sp lenic B2cell lymphoma / leukemia, unclassifiable) 。在這組腫瘤中有兩種腫瘤予以定義和描述,一種是脾紅髓彌漫性小B 細胞淋巴瘤( splenic diffuse red pulp small B cell lymphoma) ,由彌漫浸潤脾紅髓(包括髓索和髓竇)小而單一的B細胞所組成,腫瘤還可累及骨髓的竇狀隙和周圍血。瘤細胞表面具有短小的絨毛狀突起, 免疫表型為CD20 +、DBA. 44 +、IgG + / IgD - , 而CD25、CD103、CD123、annexinA1、CD10和CD23均陰性。在結合臨床、形態學和免疫表型特徵除外CLL、PLL、SMZL、HCL和LPL後,可診斷為脾紅髓彌漫性小B細胞淋巴瘤。另一種是毛細胞白血病- 變型( hairy cell leukemia variant, HCLv) ,形態學具有典型HCL和幼淋巴細胞性白血病( PLL)中瘤細胞特點,免疫表型具有典型HCL的某些特點,如DBA. 44 +、FMC7 +和CD103 + ,但CD25、annexinA1和TRAP均陰性。據報道HCL2v在亞洲人中發病率比典型HCL高,且對HCL常規治療方案反應差。 漿細胞腫瘤( plasma cell neoplasms)，真正的漿細胞腫瘤是由分泌單克隆Ig (M蛋白)的終末B細胞,即漿細胞所組成的腫瘤,包括意義未明單克隆γ病(MGUS) 、漿細胞骨髓瘤、漿細胞瘤和免疫球蛋白沉積病,2001年分類中將重鏈病歸入漿細胞腫瘤,但2008 WHO分類將HCD單獨列出,這是因為HCD和LPL (包括WM)與漿細胞腫瘤一樣能分泌Ig,但腫瘤並非僅由漿細胞,而是由淋巴細胞和漿細胞組成。
2008 WHO分類中提出骨髓瘤應按血清和尿中M蛋白、骨髓克隆性漿細胞或漿細胞瘤以及相關器官或組織損害(高血鈣、腎功能不全、貧血和骨病變)分為症狀性骨髓瘤和無症狀性骨髓瘤,前者最重要的標準是終末器官損害的表現。臨床上還可按血清β2微球蛋白和白蛋白水平分為3期: Ⅰ期的β2 微球蛋白< 3.5mg/L、白蛋白> 3.5 g/dL; Ⅱ期β2 微球蛋白< 3.5 mg/L、白蛋白< 3.5 g/dL或β2 微球蛋白3.5～5.5 mg/L而不論白蛋白的水平; Ⅲ期的β2 微球蛋白> 5.5 mg/L。這3組的中位生存期分別為62個月、44個月和29個月。按cyclinD和易位可以預測漿細胞骨髓瘤的預後,D1(11q13)或D3(6p21)組預後好,D2 (4p16)或D1+D2組預後差。此外,細胞遺傳學上如-13或異倍體、t (4; 14)或t (4; 16)或t (14; 20) 、-17p13以及低二倍體的漿細胞骨髓瘤預後差,而超二倍體t ( 11;14)或t (6; 14)的漿細胞骨髓瘤預後好。 伯基特淋巴瘤( Burkitt lymphoma, BL )，2008 WHO分類對BL的定義更為嚴格,腫瘤主要累及結外或表現為急性白血病。瘤細胞單一,中等大小,腫瘤倍增時間極短,增殖活性非常高, Ki267 + ( ～100% ) ;免疫表型顯示CD20 +、CD10 +、Bcl-6 +、Bcl-2 - 、sIgM + ;遺傳學上存在t(8; 14) 、t (2; 8)或t (8; 22) 。BL 為高度侵襲性腫瘤,但能治癒, 早期患者用強烈聯合化療的治癒率可達90% ,晚期病人也可達60%～80%。
典型免疫標記：腫瘤細胞表達膜IgM和全B細胞抗原（CD19、CD20、CD22）CD10、BCL6、CD38、CD77、CD43，通常BCL2-、TdT-，幾乎100%細胞Ki-67陽性 不能分類, 具有DLBCL 和經典型霍奇金淋巴瘤( CHL ) 中間特點( B cell lymphoma, unclassifiable, with features between diffuse large B cell lymphoma and classical Hodgkin lymphoma)腫瘤在臨床上、形態學和/或免疫表型上具有DLBCL(尤其PMBL)和CHL中間特點,但不能歸入任何一種類型。腫瘤好發於20～40歲青年男性,大多數表現為前縱隔巨大腫塊。腫瘤由融合成片的多形性瘤細胞組成,多形性細胞類似HL中的陷窩細胞和H細胞,病變內有些區域似CHL,另一些區域似DLBCL2,間質呈彌漫或局灶性纖維化,炎症性背景通常不明顯,壞死較常見。免疫表型顯示CD20 +、CD30+、CD79α + /-、CD15 + /-、Bcl-6 + /-、CD10-、PAX5 +、OCT2+、BOB. 1 + ;遺傳學上存在+ 2p和+ 9q, GEP分析顯示腫瘤與CHL和PMBL之間關系密切。臨床上,腫瘤具有較強侵襲性,預後比CHL或PMBL差。

5、t細胞淋巴瘤是什麼意思 免疫組化：C

惡性淋巴瘤是一組來源於淋巴組織的惡性腫瘤，IHC的應用對其鑒別診斷和分型有獨到之處。惡性淋巴瘤一般會出現異常的免疫表型，如出現Ig限制性輕鏈；正常情況不表達或只表達少數的T、B細胞標記的異常表達；不成熟細胞的表達或部分抗原的丟失等等。現就臨床上常見的惡性淋巴瘤免疫表型特徵作一簡略介紹。1.B細胞惡性淋巴瘤：(1)前B淋巴母細胞淋巴瘤(B-LBL)：瘤細胞表達TdT、HLA-DR，CD79a，幾乎全部病例表達CD19、大多數病例表達CD10，還不同程度表達cCD22。LCA、CD20常陰性。(2)B前淋巴細胞淋巴瘤(B-PLL)：強表達B細胞相關抗原，1/3病例可異常表達CD5，SIg陽性。不表達CD23可與CLL/SLL鑒別。(3)慢性淋巴細胞白血病/小細胞淋巴瘤(CLL/SLL)：同時表達CD5、CD23、CD43及B細胞相關抗原，但CD20表達可能很弱。不表達CD10、CyclinD1。CD5異常表達為其持征，但CD5對組織處理，尤其是組織固定要求較高，要注意假陰性。(4)套細胞淋巴瘤(MCL)：同時表達CyclinD1、CD5和B細胞相關抗原，但CyclinD1敏感性較差，組織固定和抗原修復方式是染色的關鍵。近年推出的兔源性單抗效果好些。KI-67的高表達與不良預後有關。此型不表達CD10、CD23，可與CLL/SLL、FL鑒別。(5)濾泡性淋巴瘤(FL)：淋巴濾泡生發中心BCL-2100%陽性表達，腫瘤性濾泡強表達CD10。PCNA的高表達雖對分型無特異性，但可提示預後差。FL不表達CD43，可與Burkitt淋巴瘤區別。目前認為BCL-6是生發中心B細胞特異性標志。但也有研究認為，FL中BCL-6無過度表達，FL發生惡性轉化可能與P53突變有關，與BCL-6無明顯的相關性。(6)邊緣區淋巴瘤(包括MZL、SMZL、MALT)：無特異性抗原表達，在B細胞相關抗原表達的同時可表達邊緣區細胞相關抗原CD21、CD35。CD20廣泛強陽性是其特徵，SIg陽性，一般不表達CD43。(7)淋巴漿細胞淋巴瘤(LPL)：特徵為表達B細胞抗原的同時表達CD138、kappa+/Lambda-或kappa-/Lambda+，即B細胞抗原與漿細胞抗原同時存在，可與多發性骨髓瘤等漿細胞疾病區別。CIg陽性。(8)毛細胞白血病(HCL)：表達B細胞抗原，同時強表達CD103、CD25、CD11C，一般不表達CD43。有報導稱，CycLin D1 CyclinD1在毛白病例中約50～70%陽性，因此種病例少，我們還無資料證實。(9)多發性骨髓瘤(MM)：CD138是目前漿細胞疾病較好的標記物，約50～100%MM病例表達CD138。但CD138在血管內皮細胞，上皮細胞也可部分表達，陽性判定時須注意鑒別。MM還表達其它漿細胞標記物，如kappa或Lambda，CD38，約50%病例表達CD79a，CIg陽性。特徵為不表達B細胞相關抗原和CD45。(10)彌漫性大B細胞淋巴瘤(DLBCL)：無特徵性免疫標志和遺傳特徵。腫瘤性大細胞多表達B細胞相關抗原，但可能丟失部分全B標記，大部分病例還表達CD10、KI-67。當間變性大細胞變型時也可表達CD30，但不表達CD15、ALK、EMA可與HL、ALCL區別。有報導稱，BCL-6在DLBCL中陽性率可達95%，提示DLBCL中BCL-6過表達。(11)Burkitt淋巴瘤：全B細胞標記陽性，100%表達KI-67，部分表達CD10，CD43陽性而不表達CD5、BCL-2。由於存在吞噬核碎片的巨噬細胞，CD68陽性細胞可呈星空樣分布。 小B細胞惡性淋巴瘤免疫表型比較2.T細胞和NK細胞淋巴瘤(1)前體T淋巴母細胞淋巴瘤(T-LBL)：此型淋巴瘤TDT，CD7，cCD3表達最具特徵。同時還可表達CD38，CD2，CD5，CD10；LCA，CD3常陰性。髓系相關抗原CD13和/或CD33在此型中常有表達。(2)T前淋巴細胞淋巴瘤(T-PLL)：表達T細胞相關抗原，約60%病例CD4+/CD8-，而CD4+/CD8+或CD4-/CD8+較少，不表達TDT，CD10可與T-LBL區別。(3)成人T細胞白血病/淋巴瘤(ATLL)：表達T細胞相關抗原，絕大部分病例呈CD4+/CD8-，通常不表達CD7，特徵為幾乎全部病例CD25陽性，粒酶B，TIA-1陰性。(4)NK-T細胞淋巴瘤：瘤細胞表達CD56、CD3，多數病例表達粒酶B、穿孔系，約90%以上病例表達細胞毒性顆粒相關蛋白TIA-1。一般不表達CD4/CD8、CD25、CD57，B細胞和組織細胞分化抗原陰性。(5)血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤(AILT)：CD45R0、CD3陽性，通常CD4陽性細胞多於CD8+，濾泡樹突狀細胞標記物CD21陽性，常可異常表達CD5、CD7。(6)外周T細胞淋巴瘤(PTL)：T細胞相關抗原陽性，但常有部分丟失，尤以CD7、CD5多見，以大細胞為主者，可見CD30+/-，但ALK、EMA陰性可與ALCL區別。(7)間變性大細胞淋巴瘤(ALCL)：特徵性腫瘤大細胞表達CD30，多數表達EMA，約10-20%表達CD15，須注意與HL區別。60-80%表達ALK，據報導此標記物陽性表達者5年生成率可達80%，兒童常ALK、EMA共表達，成人多為 ALK+/EMA-或ALK－/EMA+。ALCL在多數情況下僅表達少數T細胞相關抗原，通常CD45R0，CD2、CD4陽性，而CD3、CD5、CD7常不表達。3.經典型霍奇金淋巴瘤(CHL)95%的HL為此型，以出現少量H/RS細胞和大量炎症背景細胞為特徵。WHO按臨床特點將CHL分為四個亞型，但四個亞型腫瘤細胞的免疫表型特徵是一致的。腫瘤細胞表達CD30，約75-80%病例表達CD15，不表達EMA，ALK可與ALCL區別。多數病例無T、B免疫表型，約20-40%病例H/RS細胞CD20+，須與DLBCL區別。CHL的背景非腫瘤細胞大部分為T細胞，少數為B細胞。CHL常不表達LCA。最近上市的FASCIN對霍奇金細胞有特異性，可用於HL的鑒別診斷。有報導稱，70%的CHL還表達CyclinD1，但我們在臨床檢測中還未注意到。4.結節性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤(NLPHL)本型僅佔HL的5%，免疫表型與B-NHL相似。腫瘤細胞多呈CD45、CD20、BCL-6陽性而CD30表達不穩定。常不表達CD15，極易與DLBCL混淆。但此型大多數病例表達CD75，約50%表達EMA，較為特徵的是，背景中CD21陽性的濾泡樹突狀細胞呈網路狀結節。 幾種大細胞惡性淋巴瘤的免疫表型比較：

6、我的好朋友 的 爸爸 的了淋巴癌 可以換骨髓 嗎 如果 是 自己 的 孩子 幾率大嗎 還有 費用高嗎 如果可以換

淋巴瘤可以考慮進行骨髓移植治療，自己孩子的骨髓配點成功幾率較大，但也有不成功的可能，必要時可以去中華骨髓庫進行配點，治療費用較高，大概需要20多萬，淋巴瘤完全治癒的可能性較大

7、骨髓纖維化和骨髓瘤哪個嚴重

你好，從這兩種病定義上就可以看出，兩者是不能比較的。
多發性骨髓瘤（MM）是一種惡性漿細胞病，其腫瘤細胞起源於骨髓中的漿細胞，而漿細胞是B淋巴細胞發育到最終功能階段的細胞。因此多發性骨髓瘤可以歸到B淋巴細胞淋巴瘤的范圍。目前WHO將其歸為B細胞淋巴瘤的一種，稱為漿細胞骨髓瘤/漿細胞瘤。其特徵為骨髓漿細胞異常增生伴有單克隆免疫球蛋白或輕鏈（M蛋白）過度生成，極少數患者可以是不產生M蛋白的未分泌型MM。多發性骨髓瘤常伴有多發性溶骨性損害、高鈣血症、貧血、腎臟損害。由於正常免疫球蛋白的生成受抑，因此容易出現各種細菌性感染。發病率估計為2～3/10萬，男女比例為1.6：1，大多患者年齡>40歲。
骨髓纖維化（MF）簡稱髓纖。是一種由於骨髓造血組織中膠原增生，其纖維組織嚴重地影響造血功能所引起的一種骨髓增生性疾病，原發性髓纖又稱「骨髓硬化症」、「原因不明的髓樣化生」。本病具有不同程度的骨髓纖維組織增生，以及主要發生在脾、其次在肝和淋巴結內的髓外造血，典型的臨床表現為幼紅細胞及幼粒細胞性貧血，並有較多的淚滴狀紅細胞，骨髓穿刺常出現干抽，脾常明顯腫大，並具有不同程度的骨質硬化。本病屬少見疾病，發病率0.2/100000～2/100000。發病年齡多在50～70歲之間，也可見於嬰幼兒，男性略高於女性。
兩者都屬於血液疾病，嚴重毀害身體健康，影響生活質量。

8、骨髓可見淋巴瘤細胞是發生轉移嗎

是的，轉移到骨髓
淋巴瘤骨髓侵犯在臨床比較常見，依據Ann Arbor分期，一旦發現患者淋巴瘤細胞侵犯骨髓，即可以判 斷患者為期病變，預後不良，所以淋巴瘤是否累及骨髓與淋巴瘤的臨床分期、治療及預後密切相關，本文就淋巴 瘤骨髓浸潤的診斷、治療及預後作一綜述。 關鍵詞：淋巴瘤／診斷；骨髓／病理學；骨髓檢查；預後；腫瘤浸潤 中圖分類號：R733 文獻標識碼：A 文章編號：1001－1692（2008）04一0379一04 淋巴瘤骨髓侵犯（1ymphoma bonemarrow involvement，LBMl）或並發淋巴瘤細胞白血病 （1ymphoma ceU leukemia，LMCL）臨床比較常見。 在非霍奇金淋巴瘤（NHL）中發生率為16％～ 75％，霍奇金淋巴瘤（HI．）中為2％～32％，其中 16％～25％可並發I。MCL〔副。依據Ann Arbor分期， 一旦發現患者淋巴瘤細胞侵犯骨髓，即可以判斷患 者為淋巴瘤期，提示預後不良。所以明確診斷BMI 對於淋巴瘤治療方案的選擇和預後具有重要的臨床 價值，成為淋巴瘤分期、治療的關鍵。本文就BMl的 診斷、治療及預後作一綜述。 1LBMI的診斷標准 LBMI診斷標准參照FAB—MDS—RAEB（1982 年），以骨髓中原＋幼淋＞5％為浸潤標准，將淋巴瘤 患者骨髓細胞中原始或幼稚淋巴細胞5％～25％診 斷為某種淋巴瘤侵犯骨髓，25％稱為某種淋巴瘤 細胞白血病或稱白血病性淋巴瘤，此時無論有無肝、 脾、淋巴結浸潤及外周血幼稚細胞出現可診斷〔3〕。 國內判斷骨髓浸潤的標准多參照勇氏法〔4〕：將 NHL患者骨髓塗片中淋巴瘤細胞5％者診斷為 NHL BMI，淋巴瘤細胞20％診斷為NHI。合並淋 巴瘤細胞白血病；HL患者骨髓塗片中找到RS細胞 即診斷為HL骨髓浸潤。 2BMI的檢測方法 判定淋巴瘤有無BMT的方法有骨髓穿刺和骨 髓活檢、免疫分子遺傳學相關技術、核磁共振 （MRI）、18F標記脫氧葡萄糖一正電子發射計算機斷 層顯像（FDG—PET）等。 收稿日期：2008一02—25 作者簡介：張蕾（1983一），女，河南商丘人，浙江大學醫 學院附屬第二醫院碩士生，從事血液腫瘤診斷和治療研究． 2．1骨髓穿刺（bone marrow aspirate）和骨髓活檢 （bone marrow biopsy） 骨髓穿刺塗片和骨髓活檢是檢測BMI常用的 形態學檢查方法。但是診斷BMI最准確的方法還存 在爭議。BMI形態學是淋巴瘤細胞沿骨小梁浸潤骨 髓的，所以它的浸潤呈灶性分布。因此，認為骨髓活 檢比骨髓穿刺診斷BMI陽性率更高〔5〕。國內孫碧紅 等【6〕分析了57例NHI。患者骨髓活檢與塗片在BMI 中的價值，結果顯示21例骨髓活檢存在BMI陽性率 為36．8％，而骨髓塗片陽性僅11例，陽性率為 19．3％。由於穿刺部位不一定能代表骨髓浸潤部位， 一側骨髓穿刺陰性也不能完全排除骨髓浸潤，故提 出應行雙側骨髓活檢，其檢出率較單側高，可提高 10％～22％，並建議進行雙側骨髓活檢時活檢物長 度為20 mm〔川。 2．2流式細胞術 淋巴瘤免疫表型分析是採用特異性的抗體檢測 NHL克隆性細胞的一種分析技術。其中流式細胞書 （flow cytometry，FCM）是臨床上進行細胞免疫表 型分析的重要方法。一般認為NHL細胞均來源於同 一個瘤細胞克隆，如果淋巴瘤患者骨髓活檢出現同 群淋巴細胞表面標記則可診斷為BMI，這樣不僅能 鑒別反應性淋巴細胞增殖和惡性淋巴細胞浸潤，同 時又有助於淋巴瘤的分類診斷和指導治療。然而當 骨髓中瘤細胞數量少時仍診斷困難，故有人提出雙 標記法。基於CDl和CD3或CD5常同時出現在T— ALL，而正常情況下這兩種表面抗原不應在同一個 淋巴細胞上表達，如果檢測出這種異常雙表達細胞， 即可診斷為BMI，其敏感性可達10＿3～10叫〔引。孫曉 非等〔8〕報道41例NHL BMI骨髓標本免疫表型與其 淋巴結病理免疫組化相符合率為80．5％（33／41），不 　萬方數據 380相符僅19．5％（8／41）；另2例分別為巨大縱隔腫塊 和腹塊的患者，僅靠骨髓形態學和骨髓FCM確診為 T—NHL和B—NHL。因此認為骨髓活檢聯合淋巴細 胞免疫表型分析，是為無法進行手術和不願採取手 術治療的患者提供了診斷依據。 2．3分子遺傳學檢測 LBMI的分子遺傳學檢測是基於淋巴瘤特有的 B細胞或T細胞抗原受體的克隆性重排和類型相關 的特異性染色體異常所致的分子生物學改變，如 70％～90％濾泡性淋巴瘤可出現染色體t（14；18） （q32；q21），90％的伯基特淋巴瘤患者可出現染色體 t（8；14）（q24；q32）〔引。骨髓細胞形態學正常時，有些 病例骨髓細胞已經出現特異性染色體異常，提示該 患者的淋巴瘤細胞已經侵犯骨髓。對免疫球蛋白重 鏈（IgH）和T淋巴細胞受體（TCR）基因重排的檢測 不僅能發現異常優勢克隆，還可鑒別BMI的淋巴瘤 亞型；B細胞淋巴瘤中有53％發生TCR受體重排，T 細胞淋巴瘤中有20％發生19H基因重排。通過淋巴 瘤細胞特異基因標記的檢測，還可以發現形態學方 法不能發現的骨髓中少量瘤細胞，即微小病灶〔5〕，且 特異性強。 2．4影像學檢查 2．4．1 核磁共振MRI是檢測BMI非常敏感的顯 像模式。在T1加權成像時，由於正常骨髓內脂肪含 量多，成像較亮，而腫瘤浸潤處較暗；在抑制脂肪信 號序列成像（ST—IR）時含水分的腫瘤較亮，脂肪組 織為暗的背景，從而發現腫瘤浸潤，浸潤區域顯示低 T1、高ST—IR信號。對骨髓活檢陰性患者MRI也可 發現其陽性病變，但低度惡性淋巴瘤微小浸潤也可 出現假陰性〔10〕。通常，MRI可最小檢測到3～5 cm 的局限性病灶。一些有臨床表現的患者，加上陽性的 MRI結果，無論骨髓活檢結果如何，通常提示預後 不良。Ribrag等〔11〕研究表明全身MRI的BMI探測 陽性率可達83％，明顯敏感於髂嵴活檢。 2．4．2正電子發射斷層技術 近年來正電子發射 斷層掃描技術（positron emission tomography， PET）診斷淋巴瘤已經得到廣泛應用〔1副。PET以骨 髓FDG攝取值（SUV）等於或高於肝臟FDG SUV 值為BMI的陽性指標，提供與解剖對應的腫瘤功能 性信息，可以精確定位淋巴瘤浸潤病灶，以PET／CT 形式的影像更為精確。Ribrag等〔11】認為PET／CT與 全身MRl具有同樣敏感性，達到93％。因此認為 PET／CT對惡性淋巴瘤的骨髓浸潤更有潛力。 MaraeVer等〔13〕研究發現，PET／CT和骨髓活檢結 果的陽性一致率僅佔2％～5％、一致陰性達63％，認 為結合PET／CT診斷並不能增強骨髓浸潤的檢測 敏感度，但一些低度惡性淋巴瘤的18F—FDG攝取可 為陰性，Maraever等的研究可能與PET對低度惡性 淋巴瘤不敏感所致。 2．5 血清乳酸脫氫酶（LDH）和p：一MG濃度的檢測 正常人體血清p：一MG濃度相當恆定，而代謝活 躍的惡性腫瘤細胞可產生大量的f12一MG，淋巴瘤患 者p：一MG水平的增高與淋巴瘤細胞自身合成速度 增快和機體參與腫瘤免疫的免疫細胞合成p。一MG 增加有關。Vassilakopoulos等〔14〕對232例霍奇金病 患者進行了隨訪觀察，發現43％的Ann Arbor IV期 患者，41％的期患者，27％的期患者與15％的1 期患者一MG升高（P＜O．05）。高度惡性患者與中 度惡性患者一MG水平比較，有顯著差異，表明其 可作為判斷NHL惡性程度的指標。Suki等〔15〕發現， LDH，＆一MG等是有意義的獨立預後指標，低危組 （二項指標無升高）無病生存率和總生存率分別為 78％和91％；中危組（一或兩項指標升高）無病生存 率和總生存率41％和36％；高危組（二項指標均升 高）無病生存率和總生存率均為零。在臨床工作中， 檢測NHL患者血清LDH和～MG可作為判定NHL 是否有BMI的重要指標。 3LBMl侵犯的發生率、程度和浸潤方式 3．1 LBMI的發生率 LBMI與細胞類型有關，HL的BMI較為少見， 檢出率為2％～32％。其中淋巴細胞削減型HL BMI 發生率最高為22％～67％，混合細胞型5％～10％， 結節硬化型3％～18．8％，淋巴細胞為主型o％～ 26％，結節性淋巴細胞為主型極少發生BMI。NHL 的BMI較為多見，佔16％～75％。總體上，B—NHL 較T—NHL多見n6〕。B—NHL中小B細胞淋巴瘤較大 B細胞淋巴瘤發生率高，如小淋巴細胞性淋巴瘤 （SLL）45～75％、套細胞淋巴瘤（MCL）為62．5％～ 80％，濾泡性淋巴瘤（FL）為42．9％～53．2％，而彌 漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCI。）僅為6．8％～ 23．1％，在T細胞性淋巴瘤中以外周T細胞淋巴瘤 （PTL）為高達57．1％～63．2％〔引。 3．2浸潤程度和方式 按瘤細胞在骨髓組織中所佔比例可分為：（1）輕 度侵犯（瘤細胞＜20％）；（2）中度侵犯（20％～ 50％）；（3）重度侵犯（＞50％）。NHI。的浸潤方式有 間質型、結節型、混合型、彌漫型、竇內型等。一般問 質型、結節型浸潤多為輕、中度浸潤，混合型、彌漫型 　萬方數據 多為重度浸潤，竇內型極少見。對於多數B與T細胞 淋巴瘤均可見上述四種不同類型骨髓浸潤方式〔1 骨髓液塗片瘤細胞比例＞20％多表現為彌漫型浸潤，重度侵犯者多見於高度惡性淋巴瘤。 4BMI與臨床的關系 依據Ann Arbor分期，一旦發現患者淋巴瘤細 胞侵犯骨髓，即可以判斷患者為期病變，以淋巴瘤 患者病理類型差、臨床分期晚、縱隔及脾臟受累、有 全身症狀、病程長者易出現BMI。國內袁宇寧等〔18〕 對312例惡性淋巴瘤分析顯示BMI大多見於、 期，極少見於I、期病例，以BMI為惟一結外表現 的相關報道更為罕見。但是，早期（I、期）淋巴瘤 BMI的檢測同樣不容忽視。董群生等〔1 9〕對681例淋 巴瘤初診時行骨髓穿刺檢查，檢出BMI 88例，占 12．99％，88例中～期患者佔86．4％，I期 13．6％，也說明淋巴瘤BMI並不完全發生於淋巴瘤 晚期，如不進行骨髓檢查將會延誤早期診斷。國內李 金範等〔2們報道188例淋巴瘤BMI的骨髓病例， 33．o％病例表現為消瘦、出血、肝脾腫大而無淋巴結 腫大或出現其它部位的淋巴瘤，常與惡性組織細胞 病、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征等相 混淆。 5BMI的預後 一般認為淋巴瘤患者合並BMI多數處於疾病 晚期，具有治療難、易復發、生存期短、死亡率高的特 點，比淋巴瘤侵犯肝、肺、骨預後更差〔z。研究表明 BMI的預後也與患者一般情況、淋巴瘤分期、分型 有關。Duggan等〔z2〕認為I期和局限性期的BMI， 即使是惰性淋巴瘤都也是可以治癒的。Campben 等m〕報道47例DLCL患者中，隨著BMI的增加，無 病生存率（progression—free survival，PFS）和總生 存率（overall survival，0S）明顯的下降。骨髓中＜ 50％大淋巴瘤細胞浸潤患者的PFS和OS與無骨髓 浸潤者元明顯差異，13例DLCL大淋巴瘤細胞浸潤 ＞50％者預後顯著不良，PFS、0S危險系數分別為 2．07和2．09（無BMI者為1．O）。 BMI的方式和程度不同，其預後也不一樣。結 節型、輕度侵犯者預後較好，彌漫型、重度侵犯者預 後差〔z〕。國內陳樹輝報道間質型及結節型（多屬於 輕、中度浸潤）完全緩解率分別為100％和80％，顯著 高於緩解率35．7％的重度組（混合型和彌漫型）〔2引。 Yan等〔25〕對60例BMI患者進行分析，3年0S和 PFS分別為36％、23％，5年OS和PFS分別為30％、 12％，並對國際預後指標（international prognostic 38lindex，IPI）和浸潤方式進行多變數分析，結果提示 IPI對0S和PFS具有獨立預後價值（P＝O．o005）， 但彌漫型／間質型骨髓浸潤僅對OS具獨立預後價 值，對PFS無重要影響（P＝o．03）。Gronich等口6〕比 較了低度惡性NHL單純用FCM檢測BMI患者與 FCM和形態學證實的組織學上BMI患者的臨床預 後，結果顯示BM—FCM一患者的生存時間明顯長於 BM＋／BM—FCM＋組，分別為129個月和89個月， 提示FCM證實的NHL的BMI與形態學檢測的BMI 的臨床價值不可忽視。中度、高度惡性淋巴瘤合並 BMI比低度惡性淋巴瘤合並BMI預後要差，並且在 這些惡性淋巴瘤中，骨髓侵犯的預後比侵犯任何其 它器官都差。Chung等【271報道彌漫性組織細胞性淋 巴瘤的BMI預後不良，而且異質性強的BMI的預後 更差。Colan等口們比較了元BMI的其它、期淋 巴瘤患者，觀察中度、高度惡性淋巴瘤合並的BMI 並不影響患者生存率。期患者無論有無BMI其生 存率無明顯差異。說明某些類型BMI是否影響患者 生存率期待更大量臨床病例的研究。