骨髓增生減少在障貧血

1、再障性貧血的鑒別診斷

診斷
（1）全血細胞減少，網織紅細胞<0.01，淋巴細胞比例增高。血象滿足至少下列2項：（1）血紅蛋白<100g/l（2）血小板<50×10^9/L（3）中性粒細胞<1.5×10^9/L。（2）一般無肝脾腫大。（3）骨髓多部位增生減低(<正常的50%)或重度減低(<正常的25%)，造血細胞減少，非造血細胞比例增高，骨髓小粒空虛，骨髓活檢示造血組織減少。（4）除外引起全血細胞減少的其它疾病，如急性造血功能停滯、骨髓增生異常綜合症、范科尼貧血、PNH、Evans綜合征、免疫相關性全血細胞減少、骨髓纖維化、毛細胞白血病、低增生性白血病、間變性T細胞淋巴瘤等。
鑒別診斷
（1）血清維生素B12、葉酸水平及鐵含量測定 　嚴重的鐵缺乏、維生素B12和葉酸不足，亦可引起全血細胞減少。若存在鐵、維生素B12和葉酸缺乏，須糾正之後在評價造血功能。 　（2）自身抗體篩選 　B細胞功能亢進的疾病，如系統性紅斑狼瘡、免疫相關性血細胞減少症，可以產生抗造血的自身抗體，引發造血功能衰竭。系統性紅斑狼瘡還可引起骨髓纖維化、疑為系統性紅斑狼瘡等結締組織病應檢查抗核抗體及抗DNA抗體等。免疫相關性血細胞減少症應檢測骨髓細胞膜上自身抗體。 　（3）溶血性疾病 　最主要的是陣發性睡眠性血紅蛋白尿症（PNH），典型PNH有血紅蛋白尿發作，易鑒別。不典型者無血紅蛋白尿發作，全血細胞減少，骨髓可增生減低，易誤診為再障。但該病主要特點是：動態隨訪，終能發現PNH造血克隆。流式細胞術檢測CD55、CD59是診斷PNH的敏感方法。部分再障患者會出現少量PNH克隆，可以保持不變、減少、消失或是增加。這是PNH患者的早期表現，還是提示該再障患者易轉化為AA-PNH綜合征，尚不清楚。但若這些患者有實驗室或臨床證據表明存在溶血，應診斷為PNH。尿含鐵血黃素試驗陽性提示存在長期血管內溶血，有利於PNH的診斷。網織紅細胞計數、間接膽紅素水平、轉氨酶和乳酸脫氫酶定量對於評價PNH的溶血有一定作用。 　Evans綜合征和免疫相關性全血細胞減少症。前者可測及外周成熟血細胞自身抗體，後者可測及骨髓未成熟血細胞自身抗體。這兩類血細胞減少患者Th2細胞比例增高、CD5+的B淋巴細胞比例增高、血清IL-4水平增高，對腎上腺皮質激素和/或大劑量靜脈丙種球蛋白治療反應好。 　（4）骨髓增生異常綜合征（MDS） 　MDS，尤其低增生性者，亦有全血細胞減少，網織紅細胞有時不高甚至降低，骨髓低增生，易與再障混淆，但MDS有以下特點：粒細胞和巨核細胞病態造血，血片或骨髓塗片中出現異常核分裂象。MDS可伴骨髓纖維化，骨髓活檢示網硬蛋白增加，而再障不會伴骨髓纖維化。骨髓活檢中灶性的髓系未成熟前體細胞異常定位非MDS所特有，因再障患者骨髓的再生灶時也可以出現不成熟粒細胞。紅系病態造血再障中亦可見，不做為與MDS鑒別的依據。 　骨髓細胞遺傳學檢查對於再障與MDS鑒別很重要，若因骨髓增生低下，細胞數少，難以獲得足夠的中期分裂象細胞，可以採用FISH。推薦的FISH套餐是5q31、CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY和p53。值得注意的是，認為有少部分所謂「非典型再障」在診斷時出現了細胞遺傳學異常，那麼這是真正的再障還是MDS，有待探討。但是2008年WHO的MDS診斷分型標准中認為，單有-Y，+8或20q-者的難治性血細胞減少者，若無明確病態造血，不能依遺傳學異常而診斷為MDS。對此的解釋是，這些患者常常對免疫抑制治療有較好效果，那麼這些患者是不是診斷為再障更合適。 　在兒童再障中出現遺傳學異常，尤其是+7常提示為MDS。在疾病的過程中可能會出現異常細胞遺傳學克隆。 　（5）低增生性白血病 　特別是白細胞減少的白血病和低增生性白血病，早期肝、脾、淋巴結不腫大，外周全血細胞減少，易與再障混淆。仔細觀察血象及多部位骨髓，可發現原始粒、單、或原（幼）淋巴細胞明顯增多。部分急性早幼粒細胞白血病、伴t(8;21)易位的急性粒細胞白血病M2可有全血細胞減少，骨髓分類多可鑒別之。 　（6）毛細胞白血病 　會出現全血細胞減少伴單核細胞減少，骨髓常干抽。骨髓活檢可見到毛細胞呈「煎蛋」樣浸潤骨髓間質、網硬蛋白增加。免疫表型顯示CD20+，CD11c+，CD25+，FMC7+，CD103+，CD5-，CD10-和CD23-腫瘤細胞。脾腫大常見，毛細胞白血病者經切脾和干擾素治療能有很好效果。 　（7）轉移性腫瘤 　腫瘤骨轉移可以導致全血細胞減少和骨髓增生減低，但骨髓塗片和活檢中能見到轉移的腫瘤細胞，有時血片可以見到不成熟造血細胞。骨髓淋巴細胞免疫表型、基因重排可以用於再障增多的淋巴細胞與淋巴瘤骨浸潤的鑒別。腫瘤骨轉移者骨髓活檢常伴骨髓纖維化。詳細病史和體格檢查能提供腫瘤的一些跡象，並指導相關的腫瘤檢查，利於尋找原發病灶和指導治療。 　（8）骨髓纖維化 　常出現全血細胞減少和骨髓增生減低，骨髓常干抽。骨髓活檢見到網硬蛋白增加和纖維細胞。骨髓纖維化因出現髓外造血，血塗片可以見到不成熟造血細胞，伴脾腫大，常為巨脾。無脾腫大的骨髓纖維化繼發於惡性腫瘤可能性大。 　（9）急性造血功能停滯 　常在溶血性貧血、接觸某些危險因素或感染發熱的患者中發生，全血細胞尤其是紅細胞驟然下降，網織紅細胞可降至零，骨髓三系減少，與SAA-I型相似。但骨髓塗片尾部可見巨大原始紅細胞，在充足支持治療下呈自限性，約經1月可自然恢復。 　（10）低增生性急性淋巴細胞白血病　占兒童急淋的1%-2%。通常在兒童骨髓衰竭後的3-9個月出現急淋，中性粒細胞減少較血小板減少更嚴重。有報道兒童重型再障者轉化為急淋，這些患者的骨髓衰竭是再障，還是急淋的白血病前期，有待討論。完善形態學、細胞遺傳學和白血病免疫表型有助於確定診斷。 　（11）先天性再障 　范科尼貧血（FA）常稱為先天性再障，是一種遺傳性幹細胞質異常性疾病。表現為一系/兩系或全血細胞減少、可伴發育異常（皮膚色素沉著、骨骼畸形、器官發育不全等）、高風險發展為MDS、AL及其它各類腫瘤性疾病；實驗室檢查可發現「范科尼基因」、細胞染色體受絲裂酶素C或DBA試劑作用後極易斷裂。因為較大年齡的范科尼貧血病例報道，其篩查的上限年齡尚難確定。先天性角化不良可以通過典型臨床特徵和基因突變加以鑒別。 　（12）感染 　肝炎後再障多發生在肝炎後2-3月的恢復期，且已知的肝炎病原學檢查多為陰性。病毒感染，如EBV、CMV很少引起造血功能衰竭，但慢性活動性EBV感染致淋巴細胞增殖性疾病者，會發生造血功能衰竭。微小病毒B19可導致紅細胞造血障礙但不會引發再障。 　分支桿菌，尤其是非典型分支桿菌感染會出現全血細胞減少和骨髓增生低下。骨髓檢查還可發現肉芽腫、纖維化、骨髓壞死等。嗜酸性壞死常見於非典型結核桿菌感染，結核分枝桿菌感染少有嗜酸性壞死和肉芽腫。疑為結核者，應送骨髓液行分支桿菌培養。 　上文提及的急性造血功能停滯亦常常是呼吸道病毒或細菌感染所誘發。 　（13）嚴重營養不良 　神經性厭食或是長時間飢餓可能與全血細胞減少有關。由於脂肪細胞和造血細胞減少骨髓塗片顯示細胞少並且形成膠狀，基質HE染色顯示為淡粉色。在再障中可見不同程度的脂肪變性，尤其是早期演變階段。

2、16歲女孩重度貧血，三系降低，是再障還是骨髓增生異常綜合征？【三系減少待診】

我周四下午門診，可以來看！

不知做骨髓染色體檢查否？

從目前血常規看，似乎穩定，繼續目版前用葯！

（華西醫權院牛挺大夫鄭重提醒：因不能面診患者，無法全面了解病情，以上建議僅供參考，具體診療請一定到醫院在醫生指導下進行！）

3、為什麼再生障礙性貧血在骨髓增生部位的巨核細胞也會明顯減少？

再障就是三系減少，隨著治療會逐漸恢復，但是血小板是最後才上升的。

4、骨髓增生異常綜合症與再障的區別

你好。再障和骨髓增生異常綜合征都屬於造血系統的疾病。再障是三系都減少的一種骨髓增生低下的血液系統疾病。骨髓增生異常綜合征是造血幹細胞增殖分化異常所致的造血功能障礙。主要表現為外周血全血細胞減少，骨髓細胞增生，成熟和幼稚細胞有形態異常即病態造血。在治療上也是有區別的。再障生血片滋陰補腎、補氣生血、活血止血，可以用於再障的治療，但對骨髓增生異常綜合症無效。建議採取中西醫結合治療。

5、什麼是再生障礙性貧血症?

再障（AA）是骨抄髓造血功襲能障礙導致的貧血，臨床表現為全血細胞減少、感染、出血、貧血，原因可以是病毒、X線、放射性核素、內分泌紊亂、殺蟲劑等因素；
再障的診斷主要依靠骨髓塗片，骨髓增生減低。血常規檢查見三系細胞減少，網織紅絕對值減少。
一般抗貧血葯物治療無效。

6、再生障礙性貧血和骨髓增生異常綜合征

再生障礙性貧血（aplastic anemia）簡稱再障。系多種病因引起的造血障礙，導致紅骨髓總容量減少，代以脂肪髓，造血衰竭，以全血細胞減少為主要表現的一組綜合症。據國內21省再生障礙性貧血（市）自治區的調查，年發病率為0.74/10萬人口，明顯低於白血病的發病率；慢性再障發病率為0.60／10萬人口，急性再障為0.14／10萬人口；各年齡組均可發病，但以青壯年多見；男性發病率略高於女性。 一般表現為貧血、出血、感染、發熱（高燒或低燒），並伴有走路乏力，頭暈等症狀。[1]再障可根據臨床表現、血象和骨髓象不同綜合分型，分為急性和慢性兩型。
（一)急性再生障礙性貧血起病急，進展迅速，常以出血和感染發熱為首起及主要表現。病初貧血常不明顯，但隨著病程發展，呈進行性進展。幾乎均有出血傾向，60%以上有內臟出血，主要表現為消化道出血、血尿、眼底出血（常伴有視力障礙）和顱內出血。皮膚、粘膜出血廣泛而嚴重，且不易控制。病程中幾乎均有發熱，系感染所致，常在口咽部和肛門周圍發生壞死性潰瘍，從而導致敗血症。肺炎也很常見。感染和出血互為因果，使病情日益惡化，急性再障最常用的是抗胸腺球蛋白（ATG）和抗淋巴細胞球蛋白治療（ALG）。
（二)慢性再生障礙性貧血，起病緩慢，以出血為首起和主要表現；出血多限於皮膚粘膜，且不嚴重；可並發感染，但常以呼吸道為主，容易控制。若治療得當，堅持不懈，不少患者可獲得長期緩解以至痊癒，但也有部分病人遷延多年不愈，甚至病程長達數十年，少數到後期出現急性再障的臨床表現，稱為慢性再障急變型。
骨髓增生異常綜合症（ myelodysplastic syndrome, MDS）是一組起源於造血髓系定向幹細胞或多能幹細胞的異質性克隆性疾患，主要特徵是無效造血和高危演變為急性髓系白血病，臨床表現為造血細胞在質和量上出現不同程度的異常變化。其具體臨床表現為貧血，可伴有感染或出血，部分病人可無症狀。部分患者可有肝，脾，淋巴結輕度腫大，少數患者可有胸骨壓痛，肋骨或四肢關節痛。血象可呈全血細胞減少，或任何一系及二系血細胞減少。 1982年由FAB協作組建議確立病名，並將MDS分為五型：難治性貧血；難治性貧血伴環狀鐵粒幼細胞增多；難治性貧血伴原始細胞增多，轉變中的難治性貧血伴原始細胞增多；慢性粒－單核細胞白血病。 MDS發病率約10/10萬～12/10萬人口，多累及中老年人，50歲以上的病例佔50％～70％，男女之比為2：1。MDS30%～60%轉化為白血病。其死亡原因除白血病之外，多數由於感染，出血，尤其是顱內出血。
骨髓增生異常綜合症屬中醫「虛熱」，「血症」，「內傷發熱」，「瘀症」范疇。
兩病西醫明確診斷後，中醫治療尚可，不太好治。應人而宜，無特效方案。

7、骨髓增生異常綜合再生障礙性貧血哪個要嚴重一點

都屬骨髓造血功能異常，再障有明確診斷，有輕、重型之分，骨髓增生異常綜合症屬排他性診斷，也存在輕重病例，重型表現也很嚴重，兩者不好做嚴重程度比較。

8、骨髓增生嚴重減低，會是什麼疾病，嚴重嗎？

骨髓增生嚴重減低，如果血常規三系（紅細胞、白細胞、血小板）減少就是再障性貧血，骨髓增生嚴重減低導致的再障在血液疾病來說也是最常見的。

但是不是再障還需要結合血常規、臨床症狀、其他鑒別實驗進行綜合分析。

即使真的是再障，也比白血病要好。

建議到比較好的血液病醫院明確診斷後治療。

9、16歲女孩重度貧血，三系降低，是再障還是骨髓增生異常綜合征？【所患疾病： 三系減少待診】

你好！介於目前這種情況，需要在血液專科醫生指導下逐一排查外周因素如葯物，免專疫，感染，脾大屬等因素介導，及其骨髓因素如再障，骨髓增生異常綜合征，免疫性全血細胞減少症等等，建議配合中醫葯治療，有助於血象的恢復，依照我們的經驗，予以健脾補腎為主的中葯施治較好，預祝康復！

（廣東省中醫院李達大夫鄭重提醒：因不能面診患者，無法全面了解病情，以上建議僅供參考，具體診療請一定到醫院在醫生指導下進行！）