慢性化膿性骨髓炎鑒別診斷

1、慢性化膿性骨髓炎怎樣治療？

【概述】化膿性骨髓炎是指骨髓、皮質骨和骨膜因化膿性細菌感染而引起的炎症，多是急性化膿性骨髓炎遷延而成。在大部分患者，全身症狀消失，只有在局部引流不暢時，才有全身症狀表現。一般症狀限於局部，頑固難治，甚至數年或十數年仍不能痊癒。最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌，約佔75%，其次是溶血性鏈球菌約佔10%，其他如大腸桿菌、綠膿桿菌、肺炎雙球菌都能引起骨髓炎。
本病中醫稱之為附骨疽，是一種毒氣深沉，附著於骨的化膿性疾病，也稱附骨癰、貼骨癰。因其部位不同，命名亦異，如生在大腿外側的叫附骨疽，生在大腿內側的叫咬骨疽，只生在股脛部的叫股脛疽。又因潰後常脫出敗骨，所以又有多骨疽之稱。
中醫認為本病多由身體羸弱，氣血不充，腎精耗竭，骨髓空虛，加之外感六淫，餘毒流注，外來傷害等誘因而發病。
【治療】1．熱毒內蘊證（初期）
【症狀】寒戰高熱，患肢腫脹、劇痛，功能受限，重者神昏譫語，舌質紅或紅絳，苔黃或黃膩。【方一】①萆薢化毒湯合②黃連解毒湯【來源】①《瘍科心得集》②《外台秘要》【組成】萆薢10克，當歸10克，丹皮10克，牛膝10克，防己10克，木瓜10克，薏苡仁10克，秦艽10克；黃連9克，梔子9克，黃柏6克，黃芩6克。
【功效】清熱解毒，消腫止痛。
【用法】水煎服，每日一劑。
【方解】萆薢、薏苡仁利水滲濕，清熱排膿；防己、木瓜、秦艽清熱除濕，和胃通絡；當歸、丹皮清熱涼血，散瘀消腫；牛膝活血，利尿通淋，並引邪熱下行。諸葯合用，共奏清熱利濕，消癰排膿之功。黃連清瀉心火，黃芩清上焦之火，黃柏瀉下焦之火。梔子通瀉三焦，導熱下行。四葯合用，共奏瀉火解毒之功。
【按語】濕重者，加石菖蒲、茯苓；便秘者加大黃瀉下實熱；發斑者，加生地、丹皮、玄參清熱涼血。2．熱毒成膿證（成膿期）
【症狀】局部紅腫灼熱，壓痛明顯，或有波動感，舌紅質干，苔黃膩，脈滑數。【方一】仙方活命飲【來源】《校注婦人良方》【組成】金銀花25克，當歸尾6克，赤芍6克，乳香6克，沒葯6克，白芷6克，防風6克，炙穿山甲6克，炒皂角刺6克，天花粉6克，貝母6克，甘草6克，陳皮9克。
【功效】清熱化濕，和營托毒，消腫潰堅。
【用法】水煎服，或水酒各半煎服，每日一劑。
【方解】方中金銀花清熱解毒為君葯；當歸尾、赤芍、乳香、沒葯、陳皮活血散瘀，理氣化滯，消腫止痛，共為臣葯；白芷、防風疏散風熱，使熱毒從外透解；花粉、貝母清熱散結；穿山甲、皂角刺通行經絡，消腫潰堅，均為佐葯；甘草為使葯，助君葯清熱解毒，又調和諸葯。加酒煎服，是借其活血通絡以助葯效。
【按語】膿未成者，服之可消，膿已成者，服之可潰。瘡瘍潰後，則不可再用。脾胃素虛，氣血不足均應慎用。除煎煮取汁內服外，其葯渣可搗爛外敷。
3．正虛毒滯證【症狀】開始膿液稠厚腐臭，熱退痛緩，部分患側膿水淋漓，經久不愈，形成死骨，難以脫出，轉為慢性骨髓炎，並伴有虛熱、盜汗，腰膝酸軟，舌淡苔白，脈沉細。【方一】托里消毒散【來源】《外科正宗》【組成】人參15克，川芎15克，白芍15克，黃芪15克，當歸15克，白術15克，茯苓15克，銀花15克，白芷10克，甘草10克，皂刺10克，桔梗10克。
【功效】益氣補血，托里排膿。
【用法】水煎服，每日一劑。
【方解】方中黃芪、人參、白術、茯苓、甘草健脾益氣，托毒排膿；川芎、當歸、白芍養血和血，養血托毒；皂刺、桔梗、白芷透膿潰堅；銀花清熱解毒。諸葯合用，共奏補益氣血，托里透毒之功。
【按語】本方是外科托法中補托的代表方劑，適用於癰腫膿未成和膿已成之早期。
4．餘毒內蘊證【症狀】適用於慢性骨髓炎急性發作時，有寒戰高熱，局部紅腫疼痛，膿流不暢，舌質紅、苔黃，脈弦數。【方一】四妙丸加味方【來源】《浙江中醫雜志》1988年第2期。
【組成】黃柏10克，蒼術10克，牛膝10克，丹皮10克，赤芍10克，防己10克，生薏米30克，丹參15克，萆薢15克。
【功效】清解餘毒，托毒排膿，利濕化瘀。
【用法】水煎服，每日一劑。
【方解】方中黃柏、蒼術、牛膝、薏米清熱利濕；丹皮、赤芍、丹皮清熱活血，活血化瘀；防己、萆薢祛風除濕。
【按語】本方以發病急，皮下結節，灼熱紅腫，發熱，口渴，舌紅，苔黃膩，脈滑數為辨證要點。畏寒發熱頭痛、咽痛者，加牛蒡子、薄荷、桔梗；關節酸痛者，加羌活、獨活、威靈仙、木瓜。

2、慢性化膿性中耳炎的鑒別診斷

按照現有的分類方法，該病需要與伴膽脂瘤的慢性化膿性中耳炎、慢性鼓膜炎、中耳癌、結核性中耳炎等相鑒別。[1]

3、慢性化膿性骨髓炎的X線表現？

慢性化膿性骨髓炎的X線表現:骨質破壞，在骨質破壞周圍有大量的骨質增生硬化的現象；有死骨形成，伴有骨膜呈層狀增生，有些有骨髓腔閉塞。

4、什麼是慢性化膿性骨髓炎？

骨髓炎是由化膿性細菌所引起的骨膜、骨皮質和骨髓的炎症。理論上講，在抗菌葯物十分發達的今天，該病應當不是什麼難治之症。但臨床實踐卻並非如此。許多骨髓炎患者由於疾病形成畸形，關節強直而致殘，部分患者由於竇道長期不愈而致皮膚癌變，更重要的是部分患者由於無法療治需要截肢，甚至死亡。從發病部位上看，多發於四肢，下肢較多，其中脛骨、股骨最多。它的感染途徑基本上可分為三種：

1、 血源性骨髓炎
血源性骨髓炎主要是由人體自身免疫功能低下，如有感冒或輕微的皮膚擦傷導致化膿性細菌由血液進入骨內所引起的炎症，感染部位一般無明顯的外傷史。本病多見於兒童發病後可見高燒39度以上，血沉加快，白細胞化驗多在15000-30000之間，x線視有骨膜反應，局部皮膚溫度 過高，並有深壓痛。

2、 創傷性骨髓炎
創傷性骨髓炎是由身體創傷所引起骨外露（如開放性骨折等）或皮膚破裂引起的肌肉組織深部感染（如失神經性的骨外露）後，細菌通過血液潛入骨組織所引起的骨感染，本病一般表現為局部有流膿竇道，傷口皮溫過高，血化驗表現為血沉加快，白細胞增多，X線視有明顯骨破壞。

3、 醫源性骨髓炎
醫源性骨髓炎是一種廣義上的創傷性骨髓炎，它是醫院在做骨科手術過程中，由於消毒不徹底或無菌意識淡漠所引起的骨感染。它雖然是骨科手術中少見的病歷，但是它卻是 骨感染的三大途徑之一。其症狀與創傷性骨髓炎一樣。
中醫認為骨髓炎是由人體正氣不足，肝腎陰虧，邪毒蘊盛，陰液虧損，抗邪能力低下，此時再感外邪的侵犯，蘊滯於內，化熱成膿，從而導致骨質的破.骨髓炎在保守治療無效後，應及時行手術治療，其中手術的質量是治療的 前提，而術後護理和術後大量應用中葯是治療的關鍵，治癒後按期使用抗 復發中葯是治療的保障。如果能夠作到以上三點，特別 是抗復發中葯的 應用，那麼骨髓炎的終身治癒是沒有問題的。

慢性骨髓炎的治療
Osteomyelitis of Treatment of Chrohic
急性骨髓炎治療不當，多發展為經久不愈的慢性骨髓炎。近年來伴隨災害事故、交通事故的增加，繼發於 開放骨折及手術感染的患者正迅速增加。致病菌多為金葡菌，外傷引起的多系大腸桿菌、變形桿菌等革蘭氏陰 性菌。慢性骨髓炎骨營養中斷，造成骨壞死，易形成死骨，僅用中葯及抗生素多不能治癒，多數應手術治療。 骨髓內形成膿腫、骨髓內壓力增高 ，骨髓內血流中斷，骨膜下形成膿腫而致骨壞死、病理骨折、甚至大段骨 壞死造成的骨缺損。臨床上多伴有繼發瘺孔，反復排膿。如瘺孔閉塞，局部就會發熱、腫痛、淋巴結腫大、全 身發熱、白血球增高和血沉加快等。如長年瘺孔不閉，極有可能會發生瘺孔區組織癌變，而不得不截肢。
下列情況應積極手術治療：
（一）局部情況： 1、膿腫形成，包括骨膜下膿腫、軟組織蜂窩組織炎、骨髓內膿腫； 2、瘺孔； 3、死骨； 4、骨不癒合 及假關節； 5、骨髓內炎性肉芽； 6、畸形； 7、異物如鋼板、髓內釘等存留。 （二）全身情況如： 敗血病、惡性變、反復發作。 慢性骨髓炎因病情不同治療方法也不同，病灶清除，持續沖洗 是定型的基本方法，在有充分把握治癒炎 症的基礎上，可一期植骨，修復骨缺損；一期截骨矯形；一期關節成形術；同時以內外固定，使骨得以修復。 對合並關節病變的應該可以一期同時處理盡可能保留關節功能，中葯具有重要治療價值，可以改善貧血，提高 免疫力，對耐葯菌有良好療效，不能完全依賴抗菌素。
概述
如局部血運良好，即使有感染，機體對細菌具有防禦功能，炎症也能迅速消退。投入的抗生素也容易達到 骨 病灶部而發揮效力。慢性骨髓炎的病理特徵，就是局部缺乏血運，因此，抗生素不能徹底治療炎症。雖然 抗生素的臨床應用，對急性骨髓炎的治療非常有效，但無論是口服或靜脈注射抗生素，對慢性骨髓炎就不那麼 明顯。由於慢性骨髓炎骨組織病灶破壞，壞死，周圍組織瘢痕，局部血運缺乏，抗生素不能到達病灶，這是骨 髓炎難治的原因。因此，必須通過手術清除病灶，改善局部血運，才能使抗生素發揮效力。 首先,從瘺孔或手術創口內組織行細菌培養，確定細菌種類及細菌敏感性.一般用青黴素族、頭孢黴素族及氨基 糖甙類抗生素。最近MRSA耐葯菌有不斷增加的趨勢，不得已也選用四環素族 。但致病菌不能確定的病例不少， 如不能培養出細菌，就按照耐葯菌用葯。值得注意的是，弱毒菌感染也有增加的趨勢。多種抗生素並用，及廣 譜抗生素大量應用，確有協同作用，但考慮到副作用及耐葯菌的增加，盡可能避免多組並用，如要並用最好是 選擇具有殺菌作用的抗生素。一般認為抗生素到達骨的濃度低，所以應選擇透骨吸收較好的抗生素。 筆者認為術後應用抗生素4-6周，慢性骨髓炎在術後應用抗生素6周後，一般血沉,CRP,血細胞已正常化， 如果反復再發瘺孔持續存在，也不能漫無邊際的投入抗生素。應細心研究創口不閉合的原因，決定再次手術。 抗生素的局部使用，必須和手術結合才有效。持續沖洗及慶大黴素、先鋒黴素、中葯鏈珠均有效，原因是 局部高濃度的抗生素。術中創面也應撒入抗生素。有時從洗凈管間斷注入抗生素，但注射時，應注意逆行感染。 手術治療法 慢性骨髓炎多數有手術適應症，應按照其病理狀態制定治療方針，在抗生素的作用下，積極手術治療。
慢性血源性骨髓炎的病理特徵：
1.死骨；2. 肉芽；3. 死腔、空洞；4.骨包殼；5. 瘺孔； 6. 骨膜下膿腫，軟組織膿腫；7. 新骨生成； 8. 骨小梁的變化；9. 關節強直、拘縮；10. 軟組織缺損、瘢痕；11.骨缺損等外傷性慢性骨髓炎患者； 12. 骨缺損； 13. 假關節、骨折；14. 畸形；15. 異物及內固定。
慢性血源性骨髓炎的形成特徵：
由於抗生素的廣泛應用，急性敗血症樣發病的少了，而形成為非典型的病例不斷增加，大量的新生骨包殼 圍住死骨，死骨量小、骨小梁消失，骨硬化。X線片示骨破壞及高密度減低區混雜出現。
手術適應症
（一）局部症狀 ①.膿腫形成（骨膜下膿腫，軟組織蜂窩織炎、骨髓內膿腫）②瘺孔形成; ③死骨; ④骨髓內肉芽 ⑤骨不癒合 ⑥.假關節 ⑦.畸形 ⑧.異物（髓內釘及鋼板等內固定材料） （二）全身症狀①.敗血症 ②.惡性變（瘺孔癌、肉瘤）。 根據不同的病態，制定不同的手術方法。 術前處置及檢查呈慢性的病例出現急劇的炎症症狀時，按急性 骨髓炎處理，行局部固定，抗生素及中葯應用，在短時間內可緩解症狀。 但如果長期多處瘺孔反復發作，或炎症復發時應積極手術。筆者認為，不應該等軟組織症狀消退，體溫正常才 手術，而應按急診手術處理。為了根治，理必須充分閱片，把握骨病灶的范圍及軟組織病灶范圍，設計手術 切口。切口應避開神經、大血管及瘺孔。
全身檢查包括
①. 血液：白血球、C反應蛋白、血沉、血清總蛋白、A/G比值、血糖。 ②. X線檢查：平片、斷層、瘺孔 造影。CT、MRI盡可能作，但不列為常規。③. 骨掃描。④. 膿瘺孔細菌培養，葯敏試驗。手術方針及處置排膿 慢性骨髓炎治療的原則 ：充分的病灶清除，刮除髓內炎性肉芽組織及硬化骨壁，摘除死骨，以新鮮、帶血運的 組織填充死腔 ，封閉創面。對病灶進行持續沖洗術。如有假關節及骨不癒合，可行外固定架固定，也可用石膏 固定及骨牽引治療。慢性骨髓炎的病狀不同，所以，一定要根據病理改變採用不同的治療方法。 沒有瘺孔，或 暫時瘺孔閉合而又復發，骨髓及軟組織內形成膿腫時，即使是是慢性急性發作的炎症症狀，為防止炎症擴散， 必須早期切開排膿減壓。時刻牢記，慢性骨髓炎僅做排膿，不能根治。
排膿方法：
①穿刺 ②切開 ③骨皮質開窗 ④引流 a.穿刺 多用於細菌培養及葯敏試驗。為了解病灶大小，有時注入造影劑。但慢性骨髓炎，骨硬化，穿刺 難以成功。 b.切開 與穿刺相比，可以充分排膿。對深部膿腫及骨髓膿腫，必須廣泛切開並行病灶清除。慢性骨髓炎 復發通過簡單的切開不能根治的，與單純穿刺沒什麼兩樣。 c.骨皮質開窗 急性骨髓炎初期的方法，即使在慢性劇痛期骨髓內有膿腫，也必須進行骨皮質開窗，為進行 根治病灶清除開窗應大。如病變長可行分段開窗術。開窗時，橫徑0.8-1.0CM，過寬易發生病理骨折。 d.引流 骨開窗及病灶清除後，必須引流，最徹底的引流為放入多路沖洗管進行持續沖洗。骨病灶及軟組織 病灶內應放置沖洗管。如病灶長，沖洗液中加入有效抗生素或中葯制劑。病灶清除是骨髓炎手術的基本技術，包 含骨病灶及軟組織病灶清除，如切除壞死組織、不良肉芽、死骨,瘢痕及異物等。在病灶清除時注意盡可能不破 壞骨的連續性，盡可能的保護正常骨。 通過術前檢查能預測病灶清除的范圍，通過瘺孔造影能了解膿腫及死腔的范圍,但死腔被肉芽組織充滿時，就不 能清楚的描繪出，但全體CT像能清楚描繪長管骨厚薄，管狀結構的破壞程度及軟組織膿腫的部位及大小。斷層造 影能觀察骨膿腫的大小，死骨及骨膜反應情況。特別對外傷性骨組織的內固定材料軟外固定器使用的病例有效. 對內固定材料的病例MRI不能應用。有瘺孔時從瘺孔注入美藍，將壞死組織染色，避免手術中遺留病灶,但應注意, 染色的范圍一般小於病灶的實際范圍. 開放療法或閉鎖療法，各自的清除范圍不均；開放療法骨切除的范圍大,與軟組織分離的骨必須清除，保留不 游離的骨。 1. 長管骨內病灶切除 沿骨長軸進行開骨，不要使骨的管狀結合受到破壞而影響骨的強度。 2. 死骨切除 有死骨時可進行外科治療。大的死骨切除必須開窗。最近大塊死骨的血源性慢性骨髓炎較少 見。對於外傷性骨髓炎，死骨被新生骨包圍，切除容易。筆者做法是：僅摘除完全游離的死骨，對缺血肉眼看不到 出血但不分離的死骨（也叫缺血骨）手下留情，予以保留。曾有這樣的病例：髓內充滿膿液炎性肉芽組織，皮質 骨與骨膜大段分離，大段骨缺血，壞死，但不游離，作者對其內外放置沖洗管，待其髓內髓外炎症消除後，大段 缺血壞死骨反而復活。從而避免因大段骨缺損而引起終生殘疾。 3. 瘺孔切除 筆者一般不切除瘺孔，也不從瘺孔處引流及放引流管。因為切除瘺孔，分離不清，易造成皮膚 缺損。只要髓內炎症清除，瘺孔經過刮除，一般能按時癒合。 4. 骨切除 骨病灶包括部分正常骨一並切除，是好的辦法，但會造成廣泛的骨大段缺損，而重建造成困難。 骨切除的修復方法為：1）.帶血管骨移植修復 2）.骨痂延長術；3）. Papineau法 筆者在有限的病灶清除之後，一期同時游離骨移植，主要用自體髂骨、胎兒骨及人造骨。術後持續沖洗，口 服中葯，均取得成功。有關問題另文報道。 5. 截肢 由於醫術的進步，截肢的適應症很少，但下列情況必須截肢： ①.致死的敗血症為挽救生命 ②.淀 粉樣蛋白症及瘺孔，皮膚癌症不能治療的 ③.外傷性骨髓炎，軟組織廣泛缺損不可能修復，知覺運動均不能恢復， 且炎症不能治療的；④.惡病質，經濟極為困難，又難以治療的 ⑤.小指無名指末節骨髓炎指節壞死，不能治療， 截除後不影響功能的； ⑥.合並糖尿病症狀的重症非負重的骨髓炎患肢。 6.異物去除 骨髓腔內的異物，原則上去除，外傷性骨髓炎，去除內固定後，多能病灶清除，但骨沒有癒合 的去除內固定後會發生錯位 ，糾正的辦法是去除鋼板、髓內針後，外固定或內外固定都不做，只做骨牽引，按 新鮮骨折治療。對於骨折（病理骨折）發生癒合的症狀，可做局部固定，固定形式多採用創傷外固定架固定， 其效果也不錯。對近關節部及骨廣泛疏鬆無法固定時，常採用牽引，也能達到炎症治癒、骨癒合的目的。因為早 期肌肉及關節適應訓練，並不影響炎症治療及骨癒合。以上兩種固定的優點是：可盡早讓患者活動主要關節肌肉。
封閉死腔
1.Saucerization（蝶形化）但對骨的損傷大易造成骨折。Brodie膿腫及近關節部感染不可採取。 2.閉鎖性局部持續沖洗。沖洗中，通過肉芽組織增生及血腫機化，充填死腔 3.死腔充填法 ①骨移植 a. 自體骨移植 b. Papinean法（加拿大） c.Jadet的decortication法（法國） ②各種軟組織移植如帶血管蒂及游離肌皮瓣移植，大網膜移植等。 ③混入抗生素的骨水泥充填法及慶大黴素鏈珠法。
http://www.noh18.com/gsy/manxin1.htm

5、列哪一項符合慢性化膿性骨髓炎的臨床特徵

慢性化膿性骨髓炎由急性骨髓炎轉變而來。由於病變部位存在死骨和死腔，創口內經常流膿，有時小死骨片從瘺道口排出。在靜止期無全身症狀，急性發作時，局部發生紅腫、疼痛、創口內膿液增多。 慢性化膿性骨髓炎經久不愈的瘺孔，由於膿汁的刺激，瘺孔周圍的組織會發生變質。

症狀主要有：

1、瘺口分泌物增多，惡臭。

2、創面糜爛，增大，無收口的現象。

3、肉牙呈火山狀，容易出血，出血後不易制止。

4、肉芽附著白色的分泌物，紅白間隔成菜花形狀。

5、骨質的X線變化，為迅速的骨質疏鬆。

6、疼痛時難以忍受的症狀。對慢性骨髓炎的長期瘺道不愈，應該及時做出恰當治療。

6、骨髓炎的鑒別診斷

臨床上需對骨髓炎的類型及與骨髓炎有相似臨床表現的疾病進行鑒別：
1.對於血源性骨髓炎，臨床上主要分為三種類型
（1）急性血源性骨髓炎 其特點是具全身性症狀，發病10天內X線檢查無改變，大多數病例沒有既往發作的病史。
（2）亞急性血源性骨髓炎 其特點是不具全身中毒症狀，發病時已出現X線改變，病程超過10天，沒有既往發作的病史。
（3）慢性血源性骨髓炎 其特點是依據病情變化全身症狀可有可無，X線改變常見，有既往感染發作的病史。
2.急性骨髓炎需鑒別的疾病
從全身來看，應於急性風濕熱、急性白血病鑒別，從局部及X線所見，應與骨肉瘤、Ewing肉瘤、骨組織細胞增多症鑒別：
（1）骨肉瘤 通常好發於10～20歲，在四肢骨，大部分發生在長骨幹骨骺部；偶爾發生在骨幹部，和骨髓炎相比，其骨破壞、骨膜反應的范圍比較局限，但有時X線鑒別困難；通過CT、MRI檢查及活體組織檢查鑒別是必要的。
（2）Ewing肉瘤 常常與骨髓炎難以鑒別。Ewing肉瘤發病部位在四肢骨的骨幹部；有時有劇痛，伴發熱及局部熱感；血沉升高；白細胞升高；CRP陽性，呈炎症反應。X線上，早期以骨膜反應為主，骨髓內缺乏變化，診斷困難。骨膜反應與骨髓炎相比，規則，多半呈蔥皮狀骨膜反應，這是特徵。必須活檢證實診斷。
（3）骨組織細胞增多症 根據發病部位，顯示種種X線像。發生在四肢長管狀骨時，有高度的骨質破壞及顯著的骨膜反應，因局部及全身均有輕度的炎症症狀，骨組織細胞增多症與骨髓炎相比，骨破壞的范圍及骨膜反應都是局限性的；如從死骨上看，有時也不出現硬化像。
（4）骨樣骨瘤 有時與骨髓炎難以鑒別。X線上，常發生在長管狀骨的偏在性（即發生在中央偏上，或下）X線顯示高度骨膜反應及骨皮質肥厚，如果細心觀察，其中可見病灶的骨透亮像。

7、慢性化膿性骨髓炎入院病歷

慢性化膿性骨髓炎可以用保守治療，患者是哪個部位的骨髓炎呢？現在病情怎麼樣呢？