1、簡單幾點，掌握咯血和嘔血的區別
你好這位朋友：先祝你身體健康快樂：癌症在醫學上，癌是指起源於上皮組織的惡性腫瘤，是惡性腫瘤中最常見的一類。相對應的，起源於間葉組織的惡性腫瘤統稱為肉瘤。有少數惡性腫瘤不按上述原則命名，如腎母細胞瘤、惡性畸胎瘤等。一般人們所說的「癌症」習慣上泛指所有惡性腫瘤。腫瘤是機體在各種致瘤因素作用下，局部組織的細胞在基因水平上失去對其生長的正常調控導致異常增生與分化而形成的新生物。新生物一旦形成，不因病因消除而停止生長，他的生長不受正常機體生理調節，而是破壞正常組織與器官，這一點在惡性腫瘤尤其明顯。與良性腫瘤相比，惡性腫瘤生長速度快，呈浸潤性生長，易發生出血、壞死、潰瘍等，並常有遠處轉移，造成人體消瘦、無力、貧血、食慾不振、發熱以及嚴重的臟器功能受損等，最終造成患者死亡。又稱癌瘤、癌腫常見病因約80%以上的惡性腫瘤與環境因素有關常見症狀早期惡性腫瘤多無明顯全身症狀。病因惡性腫瘤的病因尚未完全了解。多年的流行病學研究及實驗和臨床觀察，發現環境與行為對人類惡性腫瘤的發生有重要影響。據估計約80%以上的惡性腫瘤與環境因素有關。各種環境的和遺傳的致癌因素可能以協同或序貫的方式引起細胞非致死性的DNA損害，從而激活原癌基因或（和）滅活腫瘤的抑制基因，加上凋亡調節基因和（或）DNA修復基因的改變，使細胞發生轉化。被轉化的細胞可先呈多克隆性增生，經過一個漫長的多階段演進過程，其中某個克隆相對無限制擴增，通過附加突變，選擇性形成不同特點的亞克隆，從而獲得浸潤和轉移能力，形成惡性腫瘤。因此，腫瘤從本質上來說是一種基因病。1. 外界因素（1）化學因素：如烷化劑、多環芳香烴類化合物、氨基偶氮類、亞硝胺類、真菌毒素和植物毒素等，可誘發肺癌、皮膚癌、膀胱癌、肝癌、食管癌和胃癌等。（2）物理因素：電離輻射，如X線可引起皮膚癌、白血病等，紫外線可引起皮膚癌，石棉纖維與肺癌有關，滑石粉與胃癌有關，燒傷深瘢痕和皮膚慢性潰瘍均可能發生癌變等。（3）生物因素：主要為病毒，其中1/3為DNA病毒，2/3為RNA病毒。DNA病毒如EB病毒與鼻咽癌、伯基特淋巴瘤有關，人類乳頭狀病毒感染與宮頸癌有關，乙型肝炎病毒與肝癌有關。RNA病毒如T細胞白血病/淋巴瘤病毒與T細胞白血病/淋巴瘤有關。此外，幽門螺桿菌感染與胃癌發生也有關系。2. 內在因素（1）遺傳因素：真正直接遺傳的腫瘤只是少數不常見的腫瘤，遺傳因素在大多數腫瘤發生中的作用是增加了機體發生腫瘤的傾向性和對致癌因子的易感性，如結腸息肉病、乳腺癌、胃癌等。（2）免疫因素：先天性或後天性免疫缺陷易發生惡性腫瘤，如丙種蛋白缺乏症患者易患白血病和淋巴造血系統腫瘤，腎移植後長期應用免疫抑制劑的患者，腫瘤發生率較高，但大多數惡性腫瘤發生於免疫機能「正常」的人群，主要原因在於腫瘤能逃脫免疫系統的監視並破壞機體免疫系統，機制尚不完全清楚。（3）內分泌因素：如雌激素和催乳素與乳腺癌有關，生長激素可以刺激癌的發展。臨床表現惡性腫瘤的的臨床表現因其所在的器官、部位以及發展程度不同而不同，但惡性腫瘤腫瘤早期多無明顯症狀，即便有症狀也常無特徵性，等患者出現特徵性症狀時，腫瘤常已經屬於晚期。一般將癌症的臨床表現分為局部表現和全身性症狀兩個方面。1.癌症的局部表現（1）腫塊：癌細胞惡性增殖所形成的，可用手在體表或深部觸摸到。甲狀腺、腮腺或乳腺的癌可在皮下較淺部位觸摸到。腫瘤轉移到淋巴結，可導致淋巴結腫大，某些表淺淋巴結，如頸部淋巴結和腋窩淋巴結容易觸摸到。至於在身體較深部位的胃癌、胰腺癌等，則要用力按壓才可觸到。惡性腫瘤包括癌的腫塊生長迅速，表面不平滑，不易推動；良性腫瘤則一般表面平滑，像雞蛋和乒乓球一樣容易滑動。肺部等胸腔器官無法直接觸摸到，但在胸片或CT上可以看到相應的腫塊，或在鎖骨上等部位觸摸到轉移的淋巴結腫塊。（2）疼痛：腫瘤的膨脹性生長或破潰、感染等使末梢神經或神經干受刺激或壓迫，可出現局部疼痛。出現疼痛往往提示癌症已進入中、晚期。開始多為隱痛或鈍痛，夜間明顯。以後逐漸加重，變得難以忍受，晝夜不停，尤以夜間明顯。一般止痛葯效果差。（3）潰瘍：體表或胃腸道的腫瘤，若生長過快，可因供血不足出現組織壞死或因繼發感染而形成潰爛。如某些乳腺癌可在乳房處出現火山口樣或菜花樣潰瘍，分泌血性分泌物，並發感染時可有惡臭味。胃、結腸癌形成的潰瘍一般只有通過胃鏡、結腸鏡才可觀察到。（4）出血：癌組織侵犯血管或癌組織小血管破裂而產生。如肺癌患者可咯血或痰中帶血；胃癌、食管癌、結腸癌則可嘔血或便血，泌尿道腫瘤可出現血尿，子宮頸癌可有陰道流血，肝癌破裂可引起腹腔內出血。（5）梗阻：癌組織迅速生長而造成空腔臟器的梗阻。當梗阻部位在呼吸道即可發生呼吸困難、肺不張；食管癌梗阻食管則吞咽困難；膽道部位的癌可以阻塞膽總管而發生黃疸；膀胱癌阻塞尿道而出現排尿困難等；胃癌伴幽門梗阻可引起餐後上腹飽脹、嘔吐等。總之，因癌症所梗阻的部位不同而出現不同的症狀。（6）其他：顱內腫瘤可引起視力障礙（壓迫視神經）、面癱（壓迫面神經）等多種神經系統症狀；骨腫瘤侵犯骨骼可導致骨折；肝癌引起血漿白蛋白減少而致腹水等。腫瘤轉移可以出現相應的症狀，如區域淋巴結腫大，肺癌胸膜轉移引起的癌性胸水等。2.全身症狀早期惡性腫瘤多無明顯全身症狀。惡性腫瘤患者常見的非特異性全身症狀有體重減輕、食慾不振、惡病質、大量出汗（夜間盜汗）、貧血、乏力等。惡病質常是惡性腫瘤晚期全身衰竭的表現，不同部位腫瘤，惡病質出現早晚不一樣，一般消化道腫瘤者可較早發生。某些部位的腫瘤可呈現相應的功能亢進或低下，繼發全身性改變，如腎上腺嗜鉻細胞瘤引起高血壓，甲狀旁腺腺瘤引起骨質改變等。此外，有些腫瘤如肺癌，由於產生內分泌物質，產生與轉移、消耗無關的全身症狀，即副腫瘤綜合征等，表現為肺性骨關節病、Cushing綜合征、Lambert-Eaton綜合征、異位ADH分泌綜合征等。檢查1.實驗室檢查（1）常規檢查：包括血、尿、糞常規檢查。白血病患者血象可明顯改變；泌尿系統腫瘤可出現血尿；多發性骨髓瘤尿中可出現Bence-Jones蛋白；消化道腫瘤可出現便血或大便潛血，並伴有貧血。這些檢查有時並非特異性，但常為臨床提供有價值的診斷線索。（2）血清學檢查：主要是用生化方法測定腫瘤細胞產生的腫瘤標志物，這些標志物可以是酶、激素、糖蛋白、胚胎性抗原或腫瘤代謝產物，大多數腫瘤標志物在惡性腫瘤和正常組織之間並無質的差別，僅為量的差別，故特異性較差，但可以作為輔助診斷，對療效判斷和隨訪具有一定價值。這些檢查主要包括酶學檢查，如鹼性磷酸酶，在肝癌和骨肉瘤患者可明顯升高；糖蛋白，如肺癌血清ɑ酸性糖蛋白可有升高，消化系統腫瘤CA19-9等增高；腫瘤相關抗原，如癌胚抗原（CEA）在胃腸道腫瘤、肺癌、乳腺癌中可出現增高，甲胎蛋白（AFP）在肝癌和惡性畸胎瘤中可增高。（3）流式細胞分析術：用以了解腫瘤細胞分化的一種分化，分析染色體DNA倍體類型、DNA指數等，結合腫瘤的病理類型用以判斷腫瘤惡性程度及推測預後。（4）基因或基因產物檢查：核酸中鹼基排列具有嚴格的特異序列，基因診斷即利用此特徵確定是否有腫瘤或癌變的特定基因存在，從而做出診斷。2.影像學和內鏡檢查（1）X線檢查：包括透視與平片，如部分外周性肺癌、骨腫瘤可以在平片上出現特定的陰影；造影檢查，如上消化道造影可能發現食管癌、胃癌等，鋇灌腸可以顯示結腸癌等；特殊X線顯影術，如鉬靶攝影用於乳腺癌的檢查。（2）超聲檢查：簡單、無創，廣泛用於肝、膽、胰、脾、腎、甲狀腺、乳腺等部位的檢查，並可在超聲引導下進行腫物的穿刺活檢，成功率較高。（3）計算機斷層掃描（CT）檢查：常用於顱內腫瘤、實質性臟器腫瘤、實質性腫塊及淋巴結等的診斷與鑒別診斷。CT檢查解析度高，顯像清楚，可以在無症狀情況下發現某些特定器官的早期腫瘤。低劑量螺旋CT可以降低對人體的放射線照射劑量，而圖像清晰程度也能滿足臨床需求，從而可以實現對某些特定部位腫瘤的高危人群進行大面積篩查，如肺癌的早期篩查，已經取得了良好的效果。（4）放射性核素顯像：根據不同腫瘤對不同元素的攝取不同，應用不同的放射性核素對腫瘤進行顯像。對骨腫瘤診斷的陽性率較高，還可用於顯示甲狀腺腫瘤、肝腫瘤、腦腫瘤等。（5）磁共振（MRI）：利用人體氫原子核中的質子在強大磁場下激發氫質子共振，產生電磁波被接收線圈接受並作空間定位，形成人體組織的生理或病理MRI圖像，以供臨床診斷，尤其對神經系統及軟組織顯像尤為清晰。（6）正電子發射斷層顯像（PET）：以正電子核素標記為示蹤劑，通過正電子產生的γ光子，重建出示蹤劑在體內的斷層圖像，是一項能夠反映組織代謝水平的顯像技術，對實體腫瘤的定性診斷和轉移灶的檢查准確率較高。（7）內鏡檢查：是應用腔鏡和內鏡技術直接觀察空腔臟器和體腔內的腫瘤或其他病變，並可取組織或細胞進行組織病理學診斷，常用的有胃鏡、支氣管鏡、結腸鏡、直腸鏡、腹腔鏡、胸腔鏡、子宮鏡、陰道鏡、膀胱鏡、輸尿管鏡等。3.細胞病理學檢查細胞病理學檢查為目前具有確診意義的檢查手段。（1）臨床細胞學檢查：包括體液自然脫落細胞檢查，如痰液、尿液沉渣、胸腔積液、腹腔積液的細胞學檢查以及陰道塗片檢查等；黏膜細胞檢查，如食管拉網、胃黏膜洗脫液、宮頸刮片以及內鏡下腫瘤表面刷脫細胞；細針吸取細胞檢查，如用針和注射器吸取腫瘤細胞進行塗片染色檢查等。細胞學檢查取材簡單，應用廣泛，但多數情況下僅能做出細胞學定性診斷，有時診斷困難。（2）病理組織學檢查：根據腫瘤所在不同部位、大小、性質而採取不同的取材方法。1）穿刺活檢：應用專門的活檢針在局麻下獲取小的組織塊進行組織學診斷。缺點是有可能造成腫瘤的針道轉移或嚴重出血，應嚴格掌握適應證。2）鉗取活檢：用於體表或空腔臟器黏膜的表淺腫瘤，多在內鏡檢查時獲取組織進行病理學檢查。3）手術切除腫瘤活檢或切取部分腫瘤組織進行病理學檢查，對色素性結節或痣一般不做切取或穿刺活檢，應該完整切除檢查。各類活檢均有促使惡性腫瘤擴散的潛在可能性，需要在術前短期內或術中施行。診斷根據腫瘤發生的不同部位和性質，對患者的臨床表現和體征進行綜合分析，結合實驗室檢查和影像學、細胞病理學檢查通常能做出明確診斷。對惡性腫瘤的分期有助於合理制定治療方案，正確的評價療效和判斷治療預後。國際抗癌聯盟提出的TNM分期法是目前廣泛採用的分期方法。TNM分期系統中T分期（Tumor）代表腫瘤的發展程度可分：TX 無法找到原發性腫瘤或定義分期；T0 沒有原發性腫瘤的存在；Tis 原位癌；T1-T4 根據腫瘤大小及生長擴散情形；N分期（Lymph Node）表示依照淋巴結受到的影響情況分成：NX 無法確定淋巴結影響分期；N0 無局部淋巴結轉移的癌細胞；N1-N3 淋巴結轉移的情形；M分期（Migration）則是根據遠端轉移的情形分成：MX 無法確定遠端轉移的分期；M0 沒有遠端轉移發生；M1 已產生遠端轉移；不同的T、N、M組合診斷為不同的期別，各種腫瘤的TNM分期標准由各專業會議協定。鑒別診斷根據不同部位的腫瘤所應鑒別的疾病也不相同，如肺癌需要和肺結核、結節病、肺部良性腫瘤等疾病相鑒別。治療1.手術治療理論上，若是以手術完全移除腫瘤細胞，癌症是可以被治癒的。對早期或較早期實體腫瘤來說，手術切除仍然是首選的治療方法。根據手術的目的不同，可分為以下幾種：（1）根治性手術：由於惡性腫瘤生長快，表面沒有包膜，它和周圍正常組織沒有明顯的界限，局部浸潤明顯，並可通過淋巴管轉移。因此，手術要把腫瘤及其周圍一定范圍的正常組織和可能受侵犯的淋巴結徹底切除。這種手術適合於腫瘤范圍較局限、沒有遠處轉移、體質好的患者。（2）姑息性手術：腫瘤范圍較廣，已有轉移而不能作根治性手術的晚期患者，為減輕痛苦，維持營養和延長生命，可以只切除部分腫瘤或作些減輕症狀的手術，如造瘺術、消化道短路等手術。（3）減瘤手術：腫瘤體積較大或侵犯較廣，不具備完全切除條件，可以做腫瘤的大部切除，降低瘤負荷，為以後的放、化療或其他治療奠定基礎。（4）探查性手術：對深部的內臟腫物，有時經過各種檢查不能確定其性質時，需要開胸、開腹或開顱檢查腫塊的形態，區別其性質或切取一小塊活組織快速冰凍切片檢查，明確診斷後再決定手術和治療方案，為探查性手術。（5）預防性手術：用於癌前病變，防止其發生惡變或發展成進展期癌，如家族性結腸息肉病的患者，可以通過預防性結腸切除而獲益，因這類患者若不切除結腸，40歲以後約有一半可發展成結腸癌，70歲以後幾乎100%發展成結腸癌。2.化學治療是用可以殺死癌細胞的葯物治療癌症。由於癌細胞與正常細胞最大的不同處在於快速的細胞分裂及生長，所以抗癌葯物的作用原理通常是藉由干擾細胞分裂的機制來抑制癌細胞的生長，譬如抑制DNA復制或是阻止染色體分離。多數的化療葯物都沒有專一性，所以會同時殺死進行細胞分裂的正常組織細胞，因而常傷害需要進行分裂以維持正常功能的健康組織，例如腸黏膜細胞。不過這些組織通常在化療後也能自行修復。因為有些葯品合並使用可獲得更好的效果，化學療法常常同時使用兩種或以上的葯物，稱做「綜合化學療法」，大多數病患的化療都是使用這樣的方式進行。化學治療的臨床應用有四種方式：（1）晚期或播散性腫瘤的全身化療：因對這類腫瘤患者通常缺乏其他有效的治療方法，常常一開始就採用化學治療，近期的目的是取得緩解。通常人們將這種化療稱為誘導化療。如開始採用的化療方案失敗，改用其他方案化療時，稱為解救治療。（2）輔助化療：是指局部治療（手術或放療）後，針對可能存在的微小轉移病灶，防止其復發轉移而進行的化療。例如骨肉瘤、睾丸腫瘤和高危的乳腺癌患者術後輔助化療可明顯改善療效，提高生存率或無病生存率。（3）新輔助化療：針對臨床上相對較為局限性的腫瘤，但手術切除或放射治療有一定難度的，可在手術或放射治療前先使用化療。其目的是希望化療後腫瘤縮小，從而減少切除的范圍，縮小手術造成的傷殘；其次化療可抑制或消滅可能存在的微小轉移，提高患者的生存率。現已證明新輔助化療對膀胱癌、乳腺癌、喉癌、骨肉瘤及軟組織肉瘤、非小細胞肺癌、食管癌及頭頸部癌可以減小手術范圍，或把不能手術切除的腫瘤經化療後變成可切除的腫瘤。（4）特殊途徑化療：1）腔內治療：包括癌性胸腔內、腹腔內及心包腔內積液。通常將化療葯物（如絲裂黴素、順鉑、5-氟脲嘧啶、博來黴素）用適量的流體溶解或稀釋後，經引流的導管注入各種病變的體腔內，從而達到控制惡性體腔積液的目的。2）椎管內化療：白血病及許多實體瘤可以侵犯中樞神經系統，尤其是腦膜最容易受侵。治療方法通常是採用胸椎穿刺鞘內給葯，以便腦積液內有較高的葯物濃度，從而達到治療目的。椎管內常用的葯物有甲氨喋呤及阿糖胞苷。3）動脈插管化療：如頸外動脈分支插管治療頭頸癌，肝動脈插管治療原發性肝癌或肝轉移癌。 3.放射線治療也稱放療、輻射療法，是使用輻射線殺死癌細胞，縮小腫瘤。放射治療可經由體外放射治療或體內接近放射治療。由於癌細胞的生長和分裂都較正常細胞快，藉由輻射線破壞細胞的遺傳物質，可阻止細胞生長或分裂，進而控制癌細胞的生長。不過放射治療的效果僅能局限在接受照射的區域內。放射治療的目標則是要盡可能的破壞所有癌細胞，同時盡量減少對鄰近健康組織的影響。雖然輻射線照射對癌細胞和正常細胞都會造成損傷，但大多數正常細胞可從放射治療的傷害中恢復。腫瘤對放射敏感性的高低與腫瘤細胞的分裂速度、生長快慢成正比。同一種腫瘤的病理分化程度與放射敏感性成反比，即腫瘤細胞分化程度低則放射敏感性高，而分化程度高者則放射敏感性低。因此臨床根據腫瘤對不同劑量放射線的反應不同可分為三類：一類是對放射敏感的腫瘤，常照射50～60戈瑞，腫瘤即消失，如淋巴瘤、精原細胞瘤、無性細胞瘤及低分化的鱗狀上皮細胞癌、小細胞未分化型肺癌等。另一類屬是中度敏感的腫瘤，要照射到60～70戈瑞左右，腫瘤才消失。再一類是對放射不敏感的腫瘤，其照射量接近甚至超過正常組織的耐受量，放射治療的效果很差，如某些軟組織肉瘤和骨的腫瘤等。腫瘤的放射敏感性還和其生長方式有關，一般向外突性生長的腫瘤如乳突型、息肉型、菜花型較為敏感，而浸潤性生長的腫瘤如浸潤型、潰瘍型，則敏感性較低。放射敏感性與放射治癒率並不成正比。放射敏感性的腫瘤，雖然局部療效高，腫瘤消失快，但由於它的惡性程度大，遠處轉移機會多，因而難以根治。鱗狀上皮癌的放射性屬中等，但它的遠處轉移少，故放射治癒率較高，如皮膚癌、鼻咽癌、子宮頸癌。另外，對淋巴肉瘤、髓母細胞瘤等較敏感。高度敏感的有多發性骨髓瘤、精原細胞瘤，卵巢無性細胞瘤、尤文瘤、腎母細胞瘤等。高度敏感的腫瘤可以放療為主，早期宮頸癌、鼻咽癌、舌癌、早期的食管癌等放療的五年生存率均可達90%以上。這些癌症的晚期放療有時也能取得一定的療效。4.靶向治療靶向治療從90 年代後期開始在治療某些類型癌症上得到明顯的效果，與化療一樣可以有效治療癌症，但是副作用與化療相較之下減少許多。在目前也是一個非常活躍的研究領域。這項治療的原理是使用具有特異性對抗癌細胞的不正常或失調蛋白質的小分子，例如，酪氨酸磷酸酶抑制劑，治療EGFR敏感突變的非小細胞肺癌，療效顯著，但耐葯基因的出現是目前阻礙進一步提高療效的主要障礙。5.免疫療法免疫療法是利用人體內的免疫機制來對抗腫瘤細胞。已經有許多對抗癌症的免疫療法在研究中。目前較有進展的就是癌症疫苗療法和單克隆抗體療法，而免疫細胞療法則是最近這幾年最新發展的治療技術。6.中醫中葯治療配合手術、放化療可以減輕放化療的毒副作用，促進患者恢復，增強對放化療的耐受力。預防國際抗癌聯盟認為，1/3的癌症是可以預防的，1/3的癌症如能早期診斷是可以治癒的，1/3的癌症可以減輕痛苦，延長生命。據此提出了惡性腫瘤的三級預防概念：一級預防是消除或減少可能致癌的因素，防止癌症的發生。約80%的癌症與環境和生活習慣有關，改善生活習慣，如戒煙，注意環境保護較為重要。近年來的免疫預防和化學預防均屬於一級預防，如乙型肝炎疫苗的大規模接種，選擇性環氧化酶2（COX-2）抑制劑對結直腸腺瘤進行化學預防等。二級預防是指癌症一旦發生，如何在早期階段發現並予以及時治療。對高發區和高危人群定期檢查，一方面從中發現癌前病變並及時治療，另一方面盡可能發現較早期的惡性腫瘤進行治療，可獲得較好的治療效果。三級預防是治療後的康復，提高生存質量，減輕痛苦，延長生命。包括各種姑息治療和對症治療。對癌痛的治療，世界衛生組織提出三級止痛方案，基本原則為由非嗎啡類葯物過渡到嗎啡類葯物；由小劑量開始，根據止痛效果逐步增加劑量；以口服為主，無效時直腸給葯，最後注射給葯；定期給葯。
2、多發性骨髓瘤晚期肺部感染呼吸衰竭咳血
多發性骨髓瘤屬於惡性腫瘤，伴有肺部感染以及呼衰的預後較差，大量咳血的可以在短時間內導致患者死亡。
3、多發性骨髓瘤三期咳血
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