骨髓炎鑒別診斷

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腰椎間盤突出症，是臨床上較為常見的腰部疾患之一,是骨傷科的常見病、多發病。主要是因為腰椎間盤各部分（髓核、纖維環及軟骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改變後，在外界因素的作用下，椎間盤的纖維環破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）於後方或椎管內，導致相鄰的組織，如脊神經根、脊髓等遭受刺激或壓迫，從而產生腰部疼痛，一側下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床症狀。
腰椎間盤突出症是西醫的診斷，中醫沒有此病名。而是把該症統歸於「腰痛」、「腰腿痛」這一范疇內。對於腰腿痛祖國醫學早有記載，認識也很深刻。 腰椎間盤突出症好發人群：(1)從年齡上講：腰椎間盤突出症好發於青壯年，(2)從性別上講：腰椎間盤突出症多見於男性，男性的發病率高於女性，一般認為男性與女性之比為4～12∶1，(3)從體型上講：一般過於肥胖或過於瘦弱的人易致腰椎間盤突出。(4)從職業上講：以勞動強度較大的產業工人多見。但目前來看腦力勞動者的發病率也並不很低。(5)從姿勢上講：工作姿勢不良。排伏案工作人員及經常站立的售貨員、紡織工人等較多見。(6)從生活和工作環境上講：經常處於寒冷或潮濕的環境，都在一定程度上成為誘發腰椎間盤突出症的條件。(7)從女性的不同時期講：產前、產後及更年期為女性腰椎間盤突出的危險期。(8)先天性腰椎發育不良或畸形的人，甚至精神過於緊張的人易患腰腿痛，吸煙的人可能與咳嗽會引起椎間盤內壓及椎管內的壓力增高，使其易於發生退行性改變有關。 腰椎是脊柱主要組成部分之一，作為一個整體，脊柱是由頸椎、胸椎、腰椎和骶椎組成。腰椎位於脊柱的下部椎位於脊柱的下部，具有運動、負荷和保護功能。由於其上接胸椎、下連骶椎，其負荷和穩定功能尤其重要。椎間盤為連結各椎體的椎間關節，占脊柱全長的1/4，是脊柱活動的主要關節。人體共有23個椎間盤。
椎間盤位於兩個椎體之間，由髓核、纖維環和軟骨板三部分構成，其中髓核為中央部分；纖維環為周圍部分，包繞髓核；軟骨板為上、下部分，直接與椎體骨組織相連。
腰椎間盤在幫助脊柱承受軀乾重量，聯系肢體，保持整個身體正常的生理姿勢，進行軀乾的各種運動時，腰椎間盤還發揮著特殊的功能，
（1）保持脊柱的高度，（2）維持身高。
（3）聯結椎間盤上下兩椎體，（4）並使椎體間有一定活動度。
（5）使椎體表面承受相同（6）的力。
（4）緩沖作用，起著彈性墊的作用。 腰椎間盤突出症的病因
（1）腰椎間盤的退行性改變：髓核的退變主要表現為含水量的降低，並可因失水引起推節失穩、松動等小范圍的病理改變；纖維環的退變主要表現為堅韌程度的降低。
（2）外力的作用：長期反復的外力造成的輕微損害，日積月累地作用於腰椎間盤，加重了退變的程度。
（3）椎間盤自身解剖因素的弱點：①椎間盤在成人之後逐漸缺乏血液循環，修復能力差。②椎間盤後外側的纖維環較為薄弱，對纖維環的加強作用明顯減弱。
在上述因素作用的基礎上，某種可導致椎間盤所承受壓力突然升高的誘發因素，就可能使彈性較差的髓核穿過已變得不太堅韌的纖維環，從而造成髓核突出。
誘發因素可以有；①突然的負重或閃腰，是形成纖維環破裂的主要原因。②腰部外傷使已退變的髓核突出。此外，進行腰穿檢查或腰麻後也有可能產生椎間盤突出。③姿勢不當誘發髓核突出。④腹壓增高時也可發生髓核突出。⑤受寒與受濕。寒冷或潮濕可引起小血管收縮、肌肉痙攣，使椎間盤的壓力增加，也可能造成退變的椎間盤擔裂。
因此，產生腰椎間盤突出症的內在因素是隨著年齡的增長，腰椎間盤發生退行性改變；外在因素為負重過大或快速彎腰、側屈、旋轉形成纖維環破裂，或腰部外傷，日常生活工作姿勢不當，也可發生腰椎間盤突出。
中醫認為腰腿痛一症的主要病因病機是腎氣虛傷，風寒濕邪乘虛而入，結於筋脈肌骨不散，加之傷勞過度，扭閃挫跌，復致筋脈受損瘀阻經絡，不通為痛，故見腰痛如折，轉搖不能，腰腿酸麻拘急，往往遷延難愈。
因此，外傷及風寒濕邪是導致腰椎間盤突出症的外因，腎虛是腰椎間盤突出症的內因。
此外引起腰突症的原因還有機械壓迫學說和化學性神經根炎學說
機械壓迫學說 很多學者認為機械壓迫是引起腰背痛、坐骨神經痛的主要原因，因而椎間盤髓核摘除術成為解除神經根壓迫的常規手術並一直延用至今。
化學性神經根炎學說 很多學者在椎間盤手術中常發現椎間盤突出附近的神經根常有充血水腫等炎性變化；有人研究發現椎間盤纖維環破裂後，髓核組織從破口潰出沿神經根擴散，髓核里的糖蛋白等物質對神經根有較強的化學刺激作用；同時釋放大量的組織胺類物質，神經根又無束膜屏障，因而極易產生局部缺血、電解質紊亂，刺激神經根引起支配區的疼痛。
腰椎間盤突出症病理變化
總體而言，我們可將腰椎間盤突出症的病理過程分為三個階段：
第一個階段，由於纖維環的堅固性特別是後外側處已經大大減低，在外傷和壓力增加時，外力即使不大，也可使髓核產生向外的膨出，當纖維環有裂隙時，髓核可經裂隙突出。
第二個階段，慢性的勞損及急性的外傷都成為促成腰椎間盤突出的因素。
第三階段，間盤組織的突出導致椎間隙的變窄，椎間盤也不斷萎縮或完全纖維化，以致於形成僵直。
腰椎間盤的突出方式
〈1〉纖維環鬆弛變性向後膨出，但表層纖維環未破裂；
〈2〉椎間盤部分突出，纖維環斷裂；
〈3〉髓核脫出，游離於椎管內；
〈4〉椎間盤纖維化或鈣化，與硬膜粘連。
腰椎間盤突出症的病理分型
〈1〉凸起型：其纖維環內層破裂，但外層尚完整。
〈2〉破裂型：纖維環已破裂，突出的髓核及纖維環僅有後縱韌帶擴張部遮復。
〈3〉游離型：突出的椎間盤組織游離於椎管中，可壓迫馬尾神經。

腰椎間盤突出症的臨床表現：
症狀腰間盤突出症患者主要症狀是下腰痛和坐骨神經痛，發病前常有腰部扭傷史，腰部勞累史或腰部受寒史。此腰腿痛因行走站立久坐等活動後加重，卧床休息後可暫時緩解，一側或雙側下肢痛沿坐骨神經分布的放射痛，沿臀部到大腿後面或外側及小腿外後側至足背或足底，個別病人疼痛可始於小腿或外踝。半數病人可因咳嗽、打噴嚏或腹部用力而下肢疼痛加重。對於高位的腰間盤突出症患者，其症狀多表現於下腹部腹股溝區或大腿前內側疼痛。中央型椎間盤巨大突出患者，可發生大小便異常或失禁、馬鞍區麻木，嚴重者可出現足下垂。有一部分腰椎間盤突出的患者，因其腰部交感神經受刺激而表現出下肢發涼，有的還可出現單側或雙側下肢水腫。
體征 腰椎間盤突出症的體征有兩組，一組是腰部及脊柱體征，另一組是神經根體征。
脊柱側彎：患者脊柱多有側彎；腰椎曲度改變：腰椎生理性前凸消失，甚至可向後凸；脊柱活動受限；壓痛點:壓痛明顯處在患側相應棘旁。
直腿抬高試驗：大都在15°～65°之間即出現放射痛；抬頭屈頸試驗陽性；感覺障礙；運動障礙；反射改變。
影像學檢查腰椎間盤突出症的診斷，除了病史與查體體征的改變之外，一項重要的診斷依據就是影像學檢查。在腰椎間盤突出症的診斷之中，常用的影像學檢查有X光片和CT，MRI檢查。就特點而定，如X光片與CT檢查則對骨組織的病變靈敏度較高，MRI與增強MRI對軟組織病變的靈敏度較高。
普通X線平片需拍腰骶椎的正、側位片，必要時加照左右斜位片。常有脊柱側彎，有時可見椎間隙變窄，椎體邊緣唇狀增生。X線徵象雖不能作為確診腰椎間盤突出症的依據，但可藉此排除一些疾患。
腰椎CT提示軟組織向後突入椎管，偏一側多見擠壓神經根，可見鈣化影出現。CT為非損傷性檢查，可較明確地反映突出的部位，但因檢查節段不能過多，需先准確選定檢查節段，而且由於CT掃描僅代表幾個斷層的斷面，所以，有時會將幾個斷層間的病變遺漏。
腰椎MRI提示病變階段椎間盤脫水變性，向後突出壓迫硬膜囊、神經根，可基本確診為腰椎間盤突出症。
肌電圖:利用肌電圖檢查可幫助區別病變系肌原性或是神經原性。對於神經根壓迫的診斷，肌電圖有獨特的價值。
肌電圖檢查還可以對腰椎間盤突出症患者的治療效果作出適當的評估。 大多數腰椎間盤突出症患者，根據臨床症狀或體征即可作出正確的診斷。主要的症狀和體征是：腰痛合並"坐骨神經痛"，放射至小腿或足部，直腿抬高試驗陽性；在腰4-5或腰5骶1椎旁有明顯的壓痛點，同時有至小腿或足部的放射性痛；小腿前外或後外側皮膚感覺減退，趾肌力減退，患側跟腱反射減退或消失。X線片可排除其它骨性病變。腰椎CT或MRI可明確診斷。

鑒別診斷
急性腰扭傷腰肌勞損腰椎管狹窄症第3腰椎橫突綜合征梨狀肌綜合症強直性脊柱炎
腰椎後關節紊亂 腰椎結核 椎體轉移瘤 脊膜瘤及馬尾神經瘤 中醫將腰腿痛一症分為如下若干證型，其特點如下：
（1）風寒濕型：腰痛時輕時重，酸脹重著，轉側不利，遇冷加劇，得溫則減。舌苔白膩，脈沉細。
（2）濕熱型：腰痛，伴有熱感，腿痛為脹痛或跳痛，小便濁黃，口苦。舌苔薄白或黃膩，脈弦數。
（3）氣滯阻絡型：腰痛急劇，走竄不定，轉側困難，雙下肢均可受累。舌質暗紅，舌苔薄白，脈澀。
（4）瘀血內積型：腰腿痛，痛有定處，雙下肢麻木重著，腰部僵硬。舌質紫暗，瘀斑，脈澀不利。
（5）肝腎虧虛型：腰痛而酸軟，雙下肢乏力，腰痛遇勞加重，休息後減輕，喜按喜壓。舌苔薄白，脈細。 腰椎間盤突出症的治療

2、硬化性骨髓炎的鑒別診斷

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3、維生素C缺乏症的鑒別診斷

維生素C缺乏病應與下列疾病相鑒別：
⒈肢體腫痛應與化膿性關節炎、骨髓炎、蜂窩組織炎、深部膿腫等鑒別；維生素C缺乏時骨膜下血腫需與腫瘤鑒別。
⒉肋串珠維生素C缺乏患兒的肋軟骨串珠呈尖刺狀，而佝僂病的肋串珠呈圓鈍形。
⒊出血症狀應與其他出血性疾病，如血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、血友病、白血病、敗血型流行性腦脊髓膜炎等鑒別。

4、MRI的基礎知識

一、什麼是MRI？

MRI是英文Magnetic Resonance Imaging的縮寫，即核磁共振成像。是近年來一種新型的高科技影像學檢查方法，是80年代初才應用於臨床的醫學影像診斷新技術。它具有無電離輻射性（放射線）損害；無骨性偽影；能多方向（橫斷、冠狀、矢狀切面等）和多參數成像；高度的軟組織分辨能力；無需使用對比劑即可顯示血管結構等獨特的優點。因而被譽為醫學影像領域中繼X線和CT後的又一重大發展。

二、什麼是T1和T2？

T1和12是組織在一定時間間隔內接受一系列脈沖後的物理變化特性，不同組織有不同的T1和T2，它取決於組織內氫質子對磁場施加的射頻脈沖的反應。通過設定MRI的成像參數（TR和TE），TR是重復時間即射頻脈沖的間隔時間,TE是回波時間即從施加射頻脈沖到接受到信號問的時間，TR和TE的單位均為毫秒（ms），可以做出分別代表組織Tl或T2特性的圖像（T1加權像或T2加權像;通過成像參數的設定也可以做出既有Tl特性又有T2特性的圖像，稱為質子密度加權像。

三、MRI在臨床的應用表現在哪些方面?
磁共振成像的圖像與CT圖像非常相似，二者都是「數字圖像」，並以不同灰度顯示不同結構的解剖和病理的斷面圖像。與CT一樣，磁共振成像也幾乎適用於全身各系統的不同疾病，例如腫瘤、炎症、創傷、退行性病變，以及各種先天性疾病等的檢查。
磁共振成像無骨性偽影，可隨意作直接的多方向（橫斷、冠狀、矢狀或任何角度）切層，對顱腦、脊柱和脊髓等的解剖和病變的顯示，尤優於CT，磁共振成象借其「流空效應」，可不用血管造影劑，顯示血管結構，故在「無損傷」地顯示血管（微小血管除外），以及對腫塊、淋巴結和血管結構之間的相互鑒別方面，有獨到之處。磁共振成像有高於CT數倍的軟組織分辨能力，它能敏感地檢出組織成分中水含量的變化，故常可比CT更有效和早期地發現病變。近年來，磁共振血流成像技術的研究，使在活體上測定血流量和血流速度已成為可能；心電門控的使用，使磁共振成像能清楚地、全面地顯示心臟、心肌、心包以及心內的其他細小結構，為無損地檢查和診斷各種獲得性與先天性心臟疾患（包括冠心病等），以及心臟功能的檢查，提供了可靠的方法。隨著各種不同的快速掃描序列和三維取樣掃描技術的研究和成功地應用於臨床，磁共振血管造影和電影攝影新技術已步入臨床，且日臻完善。最近又實現了磁共振成像和局部頻譜學的結合（即MRI與MRS的結合），以及除氫質子以外的其他原子核如氟、鈉、磷等的磁共振成像，這些成就將能更有效地提高磁共振成像診斷的特異性，也開闊了它的臨床用途。
磁共振成像術的主要不足，在於它掃描所需的時間較長，因而對一些不配合的病人的檢查常感困難，對運動性器官，例如胃腸道因缺乏合適的對比劑，常常顯示不清楚；對於肺部，由於呼吸運動以及肺泡內氫質子密度很低等原因，成像效果也不滿意。磁共振成像對鈣化灶和骨骼病灶的顯示，也不如CT准確和敏感。磁共振成像術的空間分辨室，也有待進一步提高。
（一）顱腦與脊髓 MRI對腦腫瘤、腦炎性病變、腦白質病變、腦梗塞、腦先天性異常等的診斷比CT更為敏感，可發現早期病變，定位也更加准確。對顱底及腦乾的病變因無偽影可顯示得更清楚。MRI可不用造影劑顯示腦血管，發現有無動脈瘤和動靜脈畸形。MRI還可直接顯示一些顱神經，可發現發生在這些神經上的早期病變。MRI可直接顯示脊髓的全貌，因而對脊髓腫瘤或椎管內腫瘤、脊髓白質病變、脊髓空洞、脊髓損傷等有重要的診斷價值。對椎間盤病變，MRI可顯示其變性、突出或膨出。顯示椎管狹窄也較好。對於頸、胸椎，CT常顯示不滿意，而MRI顯示清楚。另外，MRI對顯示椎體轉移性腫瘤也十分敏感。
（二）頭頸部 MRI對眼耳鼻咽喉部的腫瘤性病變顯示好，如鼻咽癌對顱底、顱神經的侵犯，MRI顯示比CT更清晰更准確。MRI還可做頸部的血管造影，顯示血管異常。對頸部的腫塊，MRI也可顯示其范圍及其特徵，以幫助定性。
（三）胸部 MRI可直接顯示心肌和左右心室腔（用心電門控），可了解心肌損害的情況並可測定心臟功能。對縱隔內大血管的情況可清楚顯示。對縱隔腫瘤的定位定性也極有幫助。還可顯示肺水腫、肺栓塞、肺腫瘤的情況。可區別胸腔積液的性質，區別血管斷面還是淋巴結。
（四）腹部 MRI對肝、腎、胰、脾、腎上腺等實質性臟器疾病的診斷可提供十分有價值的信息，有助於確診。對小病變也較易顯示，因而能發現早期病變。MR胰膽道造影（MRCP）可顯示膽道和胰管，可替代ERCP。MR尿路造影（MRU）可顯示擴張的輸尿管和腎盂腎盞，對腎功能差、IVU不顯影的病人尤為適用。
（五）盆腔 MRI可顯示子宮、卵巢、膀胱、前列腺、精囊等器官的病變。可直接看到子宮內膜、肌層，對早期診斷子宮腫瘤性病變有很大的幫助。對卵巢、膀胱、前列腺等處病變的定位定性診斷也有很大價值。
（六）後腹膜 MRI對顯示後腹膜的腫瘤以及與周圍臟器的關系有很大價值。還可顯示腹主動脈或其他大血管的病變，如腹主動脈瘤、布—查綜合征、腎動脈狹窄等。
（七）肌肉骨骼系統 MRI對關節內的軟骨盤、肌腱、韌帶的損傷，顯示率比CT高。由於對骨髓的變化較敏感，能早期發現骨轉移、骨髓炎、無菌性壞死、白血病骨髓浸潤等。對骨腫瘤的軟組織塊顯示清楚。對軟組織損傷也有一定的診斷價值。
四、MRI在什麼方面優於CT？

（一）沒有電離輻射；
（二）多方位成像（橫斷面、冠狀面、矢狀面和斜面）；
（三）解剖結構細節顯示較好；
（四）對組織結構的細微病理變化更敏感（如骨髓的浸潤，腦水腫）；
（五）由信號強度可以確定組織的類型（如脂肪，血液和水）；
（六）組織對比優於CT。

五、MRI造影劑的種類及適應症有哪些?

（一）種類
1、順磁性陽性造影劑。常用的有Gd-DTPA（馬根維顯；磁顯葡胺）、Mn-DPDP等。其作用主要使T1縮短，在T1加權像上呈高信號。
2、超順磁性物質。常用的有超順磁性氧化鐵顆粒（SPIO），有AMI-25和Resovist等。其作用主要使T2縮短，在T2加權像上是低信號。

（二）適應症
1、某些腫瘤的鑒別診斷。
2、確定血腦屏障是否被破壞。
3、提高病變的發現率。