診斷骨髓瘤

1、成熟漿細胞12%，幼漿細胞3.5%能診斷骨髓瘤嗎

患者男性，70歲。胸椎痛半年余，一直未能確診，保守治療症狀未緩解。半年前開始出現胸椎痛，當時做了MR提示胸椎7，9，11壓縮骨折，PET-CT未見異常代謝。骨髓：骨髓增生減低，漿細胞增高（12%），幼漿細胞3.5%。血輕鏈減低，尿輕鏈K增高（555mg/dl）。最近再次復查：紅細胞2.56，血紅蛋白85；骨髓：有核細胞、粒系、紅系均增生明顯活躍，粒：紅比2.6:1，粒系形態正常，紅系可見雙核幼紅細胞，淋巴細胞比值偏低，可見幼淋，漿細胞14.5%，其中幼漿細胞4%，可見異常形態漿細胞，全片巨核細胞42個。骨髓活檢：見小淋巴樣細胞片狀增生，白血病不能除外；IGH基因陽性；血IgG、IgA、IgM、輕鏈均減低;尿輕鏈K 1928mg/dl。

2、多發性骨髓瘤怎樣診斷呢？

多發性骨髓瘤早期被誤差的幾率非常大，許多病人有骨痛、骨折的症狀，容易誤診為骨科疾病，有尿蛋白的病人容易誤診為腎臟疾病，需要進一步檢查根據實驗室結果才能提高確診率。以下7點診斷要點可以參考。
①〉60%有貧血，貧血可為首見徵象，多為正細胞、正色素性貧血，塗片見紅細胞成錢串狀。

②血沉顯著增快，常〉100mm/h。

③晚期有全血細胞減少，並可發現骨髓瘤細胞在血中大量出現，超過2千者稱為漿細胞白血病。

④異常球蛋白血症，80%有單克隆Ig增高（M蛋白）以IgG增高多見。

⑤骨髓增生活躍，將細胞增多>0.10，常〉0.30。可見數量不等的原、幼漿細胞，甚至多核奇特形態細胞。

⑥血清尿素氮和肌酐及乳酸脫氫酶、血鈣均可增高。

⑦X線典型表現為圓形、邊緣清楚如鑿孔樣的多個、大小不等溶骨性損害。有時可見。

骨髓瘤誤診率很高，應注意與慢性炎症、傷寒、紅斑狼瘡、肝硬變轉移癌所致反應性漿細胞增多症（漿細胞小於10％，無形態異常）、良性單克隆丙球蛋白血症（無骨骼變化）和老年性骨疏鬆、甲狀腺功能亢進相鑒別。

3、診斷多發性骨髓瘤需進行哪些檢查

北京朝陽醫院西院血液與腫瘤科黃仲夏
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黃仲夏簡介：女，主任醫師，教授，研究生生導師,首都醫科大學附屬北京朝陽醫院京西院區血液科主任。
從事內科臨床工作30年，有較豐富的血液內科臨床經驗，主要研究方向為多發性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤等惡性血液病，特別是多發性骨髓瘤的基礎與臨床。多次參與並承擔多發性骨髓瘤方面的國家自然科學基金、北京市自然科學基金、部級、等科研課題多項，其中3項為課題負責人。參編多發性骨髓瘤專著3部。主編多發性骨髓瘤科普書籍1部。以第一作者發表論文30餘篇。
曾在美國哈弗醫學院和梅奧醫院進行訪問交流。
專家門診時間：周一（北京朝陽醫院西院），周三（北京朝陽醫院院本部）。
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確診多發性骨髓瘤所需的輔助檢查：
1．全血細胞計數（血常規檢查）；
2．生化全項：包括肝功能（包括白蛋白、乳酸脫氫酶）、腎功能（包括肌酐、尿素氮、血鈣、血鉀、血尿酸等）及血糖等；
3．M蛋白鑒定：包括血清免疫球蛋白定量、血清蛋白電泳、血清免疫球蛋白輕鏈定量、免疫固定電泳和尿（24小時）免疫球蛋白輕鏈定量等；
4．血清β2-微球蛋白；
5．骨髓系列檢查：①骨髓形態學；②骨髓病理活檢；③骨髓細胞免疫分型檢查；④骨髓基因（FISH）；⑤染色體檢查；
6．影像學檢查：骨骼（頭顱、胸椎、腰椎、胸肋骨、骨盆、肱骨、股骨）X線、CT或磁共振（MRI）檢查（疑有髓外侵潤或脊髓壓迫時），有條件者可行PET-CT檢查；
7.血游離輕鏈檢查：①敏感，是MM療效指標；②澱粉樣變性、非分泌型必查；③可早期預測病情復發；④與腎損傷程度高度相關；⑤可作為微小殘留病檢查指標。
通過上述全面檢查能提供足夠的客觀證據，使臨床醫生作出肯定或排除多發性骨髓瘤的診斷。如果根據客觀條件不能完成上述所有檢查，那麼其中的血象、骨髓象、血清蛋白電泳、血清免疫電泳、骨骼（頭顱、胸椎、腰椎、肋骨、骨盆）X線檢查則是必須進行的檢查項目，否則難以作出診斷。上述各項檢查結果不僅為臨床診斷提供依據，而且也為骨髓瘤的分型、臨床分期、治療和預後判斷提供依據。
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多發性骨髓瘤的篩查——血和尿M蛋白鑒定檢查
血尿M蛋白的留取：血M蛋白由護士抽取4～5毫升空腹靜脈血為標本。
尿M蛋白的留取是收集患者24小時的尿液，混勻後記錄總量，並取出一杯（約10毫升）來做標本。
北京朝陽醫院西院血液與腫瘤科M蛋白鑒定檢測時間：每周三檢測，周五齣結果。
首都醫科大學附屬北京朝陽醫院西院血液科
北京市多發性骨髓瘤醫療研究中心
中華多發性骨髓瘤病友互助協會北京分會

4、多發性骨髓瘤腎病的診斷

1．腎外表現
(1)全身骨痛：早期主要症狀，可有骨質破壞，甚至出現病理性骨折。
(2)感染：免疫球蛋白明顯減少，T細胞亞群失調等，極易繼發呼吸道及泌尿道感染，甚至出現敗血症。
(3)貧血及出血傾向：骨髓瘤細胞浸潤，使紅細胞生成減少而出現貧血。由於血小板減少，M蛋白包裹血小板表面等原因，患者有出血傾向，如鼻及齒齦出血等。
(4)血黏度過高：部分患者血漿M蛋白增多，產生高黏滯血症，血管內血流緩慢，組織淤血、缺氧，患者常有頭暈、眼花、視力障礙甚至昏迷。
(5)高鈣血症：惡心；嘔吐、脫水、意識障礙等。
(6)其他：①部分有冷球蛋白血症者還可有遇冷後四肢麻木、青紫甚至發生雷諾(Raynaud)現象等症狀。②漿細胞骨髓外浸潤者有肝、脾、淋巴結腫大。
2．腎臟表現蛋白尿、腎病綜合征、腎小管功能障礙及腎功能衰竭。
(1)腎病綜合征：多見於伴有『腎澱粉樣變者，血膽固醇常不增高。
(2)急性腎功能衰竭：多由於下列原因誘發：①各種原因(如腹瀉、嘔吐、利尿等)引起的脫水及血容量不足。②原有高尿酸血症，化療後血尿酸急劇增高。③嚴重感染。④腎毒性葯物的使用(見第七十九章急性。腎功能衰竭)。
(3)慢性腎功能衰竭：見第八十章慢性腎功能衰竭。
(4)腎小管功能不全：①近曲小管功能障礙，表現為Fanco-ni綜合征(見第七十三章Fanconi綜合征)。②遠曲小管功能障礙，表現為腎性尿崩症(見第三十六章腎性尿崩症)。 1．血液檢查
(1)血常規：大多數為中度正細胞正色素貧血，白細胞分類中淋巴細胞相對增多，晚期全血細胞可減少。血塗片見紅細胞呈緡錢樣排列。
(2)紅細胞沉降率：明顯增快，多在100mm/h以上。
(3)血清蛋白異常：高球蛋白血症，白/球比例倒置。在8、7或α球蛋白間發現單株異常蛋白區帶(M帶)。
(4)血生化檢查：①血鈣增高。②血尿酸增高。③腎功能不全時BUN、Scr增高。④鹼性磷酸酶多正常或輕度升高。
2．尿液檢查 尿中可見大量蛋白和管型，25%～50%患者尿中可出現凝溶蛋白。尿蛋白電泳可屬к型或λ型。
3．骨髓檢查 出現典型的骨髓瘤細胞，可佔6%～96%。其特點是：①細胞大小不一，有時可見巨型、多核骨髓瘤細胞。②核染色質細致，並有1～2個核仁。③胞質著色異常，可見「火焰細胞」，「桑葚狀細胞」及「葡萄狀細胞」。核周圍淡染區常不明顯或消失，可含少量嗜苯胺藍顆粒或空泡。 凡臨床上遇40歲以上，原因不明的慢性腎病，伴有明顯骨病或重度貧血而無高血壓、水腫和視網膜病變者，特別是紅細胞沉降率增快，血鈣、血漿球蛋白升高時，應警惕本病。
(1)血清蛋白電泳出現M蛋白。
(2)溶骨性損害。
(3)骨髓瘤細胞，骨髓塗片上至少有超過15%的形態不正常。
三項中至少兩項陽性，結合臨床可做出診斷。在此基礎上出現蛋白尿、尿Bence-Jone蛋白陽性，BUN增高等可診斷為骨髓瘤腎病。 本病應與甲狀旁腺功能亢進所致的腎損害鑒別。甲狀旁腺功能亢進所致。腎損害可有骨骼損害、高鈣血症甚至出現腎功能衰竭，但其血漿蛋白電泳正常，無異常免疫球蛋白增多，鹼性磷酸酶常增高，骨穿檢查無骨髓瘤細胞。

5、骨髓瘤診斷做哪些檢查呢?

診斷標准：
1、骨髓中漿細胞大於15%並有原漿或幼漿細胞，或組織活檢證實為漿細胞瘤。
2、血清單克隆免疫球蛋白（M蛋白）IgG大於35g/L；IgA大於20g/L；IgM大於15g/L；IgD大於2g/L；IgE大於2g/L；尿中單克隆免疫球蛋白（本周蛋白）大於1g/24h.
3、廣泛骨質疏鬆和/或溶骨病變。
符合第1和第2項即可診斷MM.符合上述所有三項者為進展性MM.診斷IgM型MM時，要求符合上述所有三項並有其他MM相關臨床表現。符合第1和第3項而缺少第2項者，屬不分泌型MM，應注意除外骨髓轉移癌，若有可能，應進一步鑒別屬不合成亞型抑或合成而不分泌亞型。

6、診斷IgG性多發性骨髓瘤IgG為多少

漿細胞通常大於30%。-IgG<600 mg/dL要確診多發性骨髓瘤,患者必須至少符合:1個主要標准+1個次要標准,或3個次要標准多發性骨髓瘤的發病特點:多發性骨髓瘤病變為多發性,

7、怎樣診斷多發性骨髓瘤，怎樣才能快速確診

多發性骨髓瘤是較易發生誤診的內科疾患之一。在臨床上常被誤診為「骨質疏鬆」、「骨轉移癌」、「腰椎結核」、「腎病」、「復發性肺炎」、「泌尿系感染」等病。在診斷時又需與反應性漿細胞增多症、意義未明單克隆免疫球蛋白血症、原發性巨球蛋白血症、原發性系統性澱粉樣變性、伴發於非漿細胞病的單克隆免疫球蛋白增多、骨轉移癌、原發於骨的腫瘤、原發性腎病、甲狀旁腺功能亢進等病鑒別。國內曾有報道2547例MM的臨床誤診率高達69%，可見MM的鑒別診斷是臨床醫師應該注意的重要問題。因為病情復雜，所以也不可能有什麼快速准確的診斷方法：
1.反應性漿細胞增多症 因此，多種病原體(病毒、結核菌等)、抗原(葯物、腫瘤等)、機體免疫功能紊亂(舍格倫綜合征、類風濕性關節炎等)均可引起反應性漿細胞增多和免疫球蛋白水平增高，需與多發性骨髓瘤鑒別。鑒別要點如下：
(1)骨髓瘤中漿細胞增多有限：一般≥3%但＜10%且均為正常成熟漿細胞，而MM骨髓漿細胞常＞15%且有幼稚漿細胞(骨髓瘤細胞)出現。
(2)反應性漿細胞增多症：所分泌的免疫球蛋白屬正常多克隆性且水平升高有限(如IgG＜30g/L)，而MM分泌的免疫球蛋白是單克隆性(即M成分)且水平升高顯著(如IgG＞30g/L)。
(3)反應性漿細胞增多症本身不引起臨床症狀：其臨床表現取決於原發病，故無貧血、骨痛、骨質破壞、低白蛋白血症、正常免疫球蛋白減少、高鈣血症、高黏滯綜合征等MM的相關臨床表現。
(4)反應性漿細胞增多症有其原發性疾病的臨床表現。
2.意義未明單克隆免疫球蛋白血症MGUS MGUS和MM同為老年性疾患，且都有單克隆免疫球蛋白增多，兩者有相似之處，易於混淆。但是，MGUS不需治療，僅需隨診觀察，而MM為惡性腫瘤，應接受治療，且預後不良，故需注意兩者的鑒別(表4)。
應當強調，在符合MGUS診斷標準的患者中，有相當部分患者最終會發展為MM或其他惡性漿細胞病或B淋巴細胞惡性疾病。Kyle等報告，1960～1999年在Mayo臨床醫學中心診斷MGUS 1384例，長期隨診10年後12%、隨診20年後20%、隨診30年後25%的MGUS將發展為MM或其他漿細胞疾病(巨球蛋白血症、系統性澱粉樣變性)或B淋巴細胞惡性增殖性疾病(慢性淋巴細胞白血病、非霍奇金淋巴瘤)，即MGUS以每年1%的速度轉化為惡性疾病，其中主要是轉化為MM。Cesana等報告1104例MGUS，隨診中位時間65個月(12～239個月)，64例(5.8%)發展為MM，1例發展為髓外漿細胞瘤，12例發展為Waldenstrom巨球蛋白血症，6例發展為非霍奇金淋巴瘤，1例發展為慢性淋巴細胞白血病。Gregerson等報告丹麥的North Jutland在1978～1993年共診斷MGSU 1324例。其中97例（9.3%）最終發展為MM或其他惡性漿細胞病。
MGUS轉化為MM或其他惡性漿細胞病的機制尚未闡明。Rasillo和Konigsherg等的研究提示，染色體13q-與MGUS轉化為MM
實驗室檢查：
實驗室檢查對MM的診斷、分型、臨床分期及預後判斷都有重要意義。
1.外周血 貧血見於絕大多數患者，隨病情進展而加重。一般屬正細胞正色素性貧血，但可有大細胞性貧血伴骨髓幼紅細胞巨幼樣變，也可因有失血而表現小細胞低色素性貧血。紅細胞常呈緡錢狀排列，血沉也明顯加快，常達80～100mm/h以上，此因異常球蛋白包裹紅細胞表面使紅細胞表面負電荷之間排斥力下降而相互聚集的結果。紅細胞聚集現象可能給紅細胞計數、血型檢查造成困難。
白細胞計數正常或減少。白細胞減少與骨髓造血功能受損及白細胞凝集素的存在有關。白細胞分類計數常顯示淋巴細胞相對增多至40%～55%。外周血塗片偶可見到個別瘤細胞，若出現大量瘤細胞，應考慮為漿細胞白血病。
血小板計數正常或減少。血小板減少的原因是骨髓造血功能受抑和血小板凝集素存在的緣故。當血小板表面被異常球蛋白覆蓋時，功能受到影響，可成為出血的原因之一。
2.骨髓象 骨髓瘤細胞的出現是MM的主要特徵。瘤細胞數量多少不等，一般都佔有核細胞5%以上，多者可達80%～95%以上。骨髓一般呈增生性骨髓象，各系統比例與瘤細胞數量有關，當瘤細胞所佔比例較小時，粒細胞和紅細胞系比例可大致正常，巨核細胞數也可在正常范圍；當瘤細胞數量較多，所佔比例較大時，粒細胞系、紅細胞系及巨核細胞均可明顯減少。值得提出的是，在部分患者，特別在病程早期，骨髓瘤細胞可呈灶性分布，單個部位骨髓穿刺不一定檢出骨髓瘤細胞，此時應作多部位骨髓穿刺或骨髓活檢，方可發現瘤細胞。瘤細胞易位於塗片尾部，應注意檢查塗片尾部。
骨髓瘤細胞形態呈多樣性。分化良好者與正常成熟漿細胞形態相似，分化不良者呈典型骨髓瘤細胞形態，而多數瘤細胞形態似幼漿細胞或漿母細胞形態。同一患者的骨髓中可出現形態不一的骨髓瘤細胞。典型骨髓瘤細胞較成熟漿細胞大，直徑為30～50μm細胞外形不規則，可有偽足，胞質藍染，核旁空暈消失或不明顯，胞質中可見泡壁含核糖核酸、泡內含中性核蛋白的空泡，也可見到含本-周蛋白的類棒狀小體，以及外層含免疫球蛋白，而內含糖蛋白的拉塞爾小體(Ruseu小體)，核較大，核染色質細致，有一或兩個核仁。少數瘤細胞具有雙核或多核，但核分裂並不常見。IgA型骨髓瘤細胞胞質經瑞特染色可呈火焰狀，此因嗜鹼性糖蛋白被嗜酸性糖蛋白取代的緣故。據觀察，瘤細胞形態近似成熟漿細胞者病程進展較慢，瘤細胞形態呈分化不良者病程進展較快。
在透射電子顯微鏡下，瘤細胞的顯著特徵是內質網的增多和擴大，高爾基(Golgi)體極為發達。擴大的粗面內質網內含無定形物、橢圓形小體，這些物質與血清中M蛋白有關。發達的高爾基體內含緻密小體和空泡。線粒體也增多、增大，嵴豐富。常可見到胞質內有空泡、拉塞爾小體、結晶體、包涵體。胞核大而圓，常偏於一側，核染色質較粗，核仁大而多形化，有時可見核內包涵體。胞核與胞質發育成熟程度不成比例是瘤細胞在透射電子顯微鏡下的重要特徵。
應用抗免疫球蛋白的重鏈抗體和抗免疫球蛋白輕鏈抗體，進行免疫熒光法檢查，可發現骨髓瘤細胞呈陽性，但僅含有一種重鏈和一種輕鏈，與其血清中M蛋白(M protein)的重鏈、輕鏈類型一致。
3.血清異常單克隆免疫球蛋白 異常單克隆免疫球蛋白增多引起的高球蛋白血症是本病的重要特徵之一。血清清蛋白減少或正常，A/G比例常倒置。異常單克隆免疫球蛋白大量增多的同時，正常免疫球蛋白常明顯減少。檢測血清異常單克隆免疫球蛋白的方法有下述幾種：
(1)血清蛋白醋酸纖維薄膜電泳：異常增多的單克隆免疫球蛋白表現為一濃集的窄帶，經密度掃描儀繪出的圖像表現為一窄底高峰，其峰高度至少較峰底寬度大2倍以上，即M成分(或稱M蛋白)。這是由於單克隆免疫球蛋白的相對分子質量大小、氨基酸組成、所帶電荷完全相同，因而在電場的泳動速度完全相同的緣故。M成分可出現在γ區(IgG，IgM)、β或α2區(IgA)，這取決於單克隆免疫球蛋白的類型。當M成分顯著增多時，其他免疫球蛋白及血清清蛋白常明顯減少。
(2)免疫電泳：單克隆免疫球蛋白在免疫電泳上表現為異常沉澱弧，在出現一種異常重鏈沉澱弧和一種異常輕鏈沉澱弧的同時，另一種輕鏈和其他類型重鏈常明顯減少。根據免疫電泳結果可以確定單克隆免疫球蛋白類型，從而對多發性骨髓瘤進行分型，即IgG型、IgA型、IgM型、IgD型、IgE型、輕鏈型、雙克隆或多克隆型、不分泌型。
(3)聚合酶鏈反應(PCR)：近年來採用PCR技術檢測免疫球蛋白重鏈基因重排作為單克隆B細胞——漿細胞惡性增生的標記，用於本病的診斷及與良性反應性免疫球蛋白增多的鑒別診斷。用上述方法檢出單克隆免疫球蛋白後，尚需進行定量，目前多採用速率散射比濁法(rate nephelometry)確定免疫球蛋白濃度。
4.尿液 常規檢查常發現有蛋白尿、鏡下血尿，但管型少見，有時可見到漿(瘤)細胞。具有診斷意義的是尿中出現本周蛋白，又稱凝溶蛋白，該蛋白在酸化的尿液中加熱至50～60℃時發生凝固，但進一步加熱則又溶解。本-周蛋白就是自腎臟排出的免疫球蛋白輕鏈。在多發性骨髓瘤，瘤細胞不僅合成和分泌大量單克隆免疫球蛋白，而且重鏈與輕鏈的合成比例失調，往往有過多輕鏈生成，故血中輕鏈濃度明顯升高。輕鏈的相對分子質量僅23000，可通過腎小球基底膜而排出，故出現本-周蛋白尿。由於單克隆漿(瘤)細胞儀能合成一種輕鏈(κ或λ鏈)，故本-周蛋白僅為一種輕鏈。應用免疫電泳可確定本-周蛋白為何種輕鏈。近年來採用速率散射比濁法定量測定尿中輕鏈含量，顯著提高了尿液輕鏈檢測的敏感度和精確度。既往用酸加熱法檢測本-周蛋白的陽性率為30%～60%，且有假陽性。而採用尿液輕鏈定量法的陽性率幾近100%，且不出現假陽性。正常人尿中有κ和λ兩種輕鏈，含量均低。尿中出現大量單一輕鏈，而另一種輕鏈含量減低甚至檢測不出，是MM的特徵之一。
5.腎功能 腎功能常受損，尤多見於病程中期、晚期。血肌酐、尿素氮、內生肌酐清除率測定、酚紅排泄試驗、放射性核素腎圖等檢查可確定腎功能是否受損及受損程度。晚期可發生尿毒症，成為死因之一。當患者有大量本-周蛋白尿時，應避免進行靜脈腎盂造影，因造影劑可能與本-周蛋白發生反應而導致急性腎功能衰竭。
6.血液生化異常 血鈣常升高，國外報告高鈣血症在MM的發生率為30%～60%，國內報告發生率為15%
其他輔助檢查：
1.X射線及其他影像學檢查 X射線檢查在本病診斷上具有重要意義。本病的X射線表現有下述4種：①彌漫性骨質疏鬆：瘤細胞浸潤及瘤細胞分泌激活破骨細胞的因子(IL-1、淋巴細胞毒素、TNF、OAF)引起普遍性骨質疏鬆。脊椎骨、肋骨、盆骨、顱骨常表現明顯，也可見於四肢長骨。②溶骨性病變：骨質疏鬆病變的進一步發展即造成溶骨性病變。多發性圓形或卵圓形、邊緣清晰銳利似穿鑿樣溶骨性病變是本病的典型X射線徵象，常見於顱骨、盆骨、肋骨、脊椎骨，偶見於四肢骨骼。③病理性骨折：骨折在骨質破壞的基礎上發生，最常見於下胸椎和上腰椎，多表現為壓縮性骨折。其次見於肋骨、鎖骨、盆骨，偶見於四肢骨骼。④骨質硬化：此種病變少見，一般表現為局限性骨質硬化，出現在溶骨性病變周圍。彌漫性骨質硬化罕見。IgD型骨髓瘤較易並發骨質硬化。γ-骨顯像是近年來用於檢查骨質異常的手段之一。在本病，溶骨性病變表現為病變部位有放射線濃集。此法可一次顯示周身骨骼，且較X射線敏感。X射線僅在骨骼脫鈣達30%以上時才能顯示出病變，而γ-骨顯像在病變早期即可出現放射線濃集徵象。但值得指出的是，γ-骨顯像雖然敏感性較高，但特異性卻不高，任何原因引起的骨質代謝增高均可導致放射線濃集徵象，故應注意鑒別。CT和磁共振成像(MRI)也用於本病的診斷性檢查，特別當骨髓瘤侵犯中樞神經系統或脊椎骨壓縮性骨折損傷脊髓、神經根時，CT及(或)MRI檢查可為診斷提供重要信息。
2.B超 腎功能損害，泌尿結石、心肌肥厚者可提示。
3.放射性核素 腎圖檢查可確定腎功能損害程度。

8、冒煙型骨髓瘤和MGUS的區別

GUS (monoclonal gammopathy of undetermined significance)的診斷標准為(1) M蛋白<30 g/L; (2)骨髓內漿細胞比例<10%; (3) 無終末臟器損害(主要指CRAB: 高鈣血症，腎臟損害，貧血和破骨性骨病)。上述三條標準是「且」的關系。而SMM (smoldering multiple myeloma)，即冒煙型骨髓瘤，其診斷為 (1) M蛋白 > 30g/L; (2) 骨髓內漿細胞比例 > 10%; (3) 無終末臟器損害。其中(1)和(2)是「或」的關系。MGUS的診斷多是無意中做出的，因為其他情況就診，無意中發現M蛋白。MGUS是和年齡相關的疾病，大於50歲的人群發生率是3-4%。現在並不建議篩查MGUS，因為診斷該病並不能使患者受益。而因其他原因診斷的患者，則建議長期規律隨訪。目前，對於MGUS和SMM不建議治療，因為早期的研究證實，治療並不能減緩MGUS和SMM向MM轉化，也不能延長患者生存。但是隨著新葯的出現，有小規模研究證實對於「高危」SMM的治療可以延長患者無病生存。需要注意的是，「高危」SMM的定義並不統一。因此，任何治療最好是在臨床試驗中完成。

9、多發型骨髓瘤具有決定性的診斷是？

骨穿是最快最有效的診斷性方法，其他的會受醫療設備和醫生知識水平影響。

1.骨髓：出現一定比例的異常漿細胞（骨髓瘤細胞主要為原始漿細胞或幼稚漿細胞）或組織活檢證實為骨髓瘤細胞。
2.血清中出現大量單克隆免疫球蛋白（單克隆免疫球蛋白可在血清蛋白電泳的γ區或β區或α2區出現一窄底高峰，又稱M蛋白）或尿單克隆免疫球蛋白輕鏈（即尿本周氏蛋白）。
3.無其他原因的溶骨性病變或廣泛骨質疏鬆。
對於有條件的醫院應進一步作下列檢查：
（1）免疫分型：用患者骨髓進行檢查，CD10、CD19、 CD20等B細胞標記單抗、 CD38 、CD138漿細胞標記單抗表達增高。
（2）細胞遺傳學檢查：多表現為14q+、del（14）、t（11；14）；
（3）β2微球蛋白：血或尿中均可升高，為預後不良的因素。特別是血的含量，不受腎功能的影響。
一 、診斷標准：
目前通用的MM診斷標准主要是標准WHO（2001）和國際MM工作組（IMWG）（2003）MM診斷標准。（一）WHO診斷MM標准（2001）
1.診斷MM要求具有至少1項主要標准和1項次要標准，或者具有至少3項次要標准而且其中必須包括⑴項和⑵項。病人應有與診斷標准相關的疾病進展性症狀。
2. 主要標准：
⑴骨髓漿細胞增多（>30%）
⑵組織活檢證實有漿細胞瘤
⑶M－成分：血清IgG>3.5g/dL或IgA>2.0g/dL尿本周蛋白>1g/24h
3. 次要標准：
⑴骨髓漿細胞增多（10～30%）
⑵M－成分存在但水平低於上述水平
⑶有溶骨性病變
⑷正常免疫球蛋白減少50%以上：IgG<600mg/dL，IgA<100mg/dL，IgM<50mg/dL
WHO診斷標准存在的問題：它將骨髓瘤細胞的數值定為30%，如果在10-30%之間尚需符合其它標准，按照此標准會有一部分實際可診斷多發性骨髓瘤的患者無法納入診斷。
關於漿細胞的比例 盡管國內外的診斷標准都比較強調漿細胞的比例在診斷中的重要性，但是與彌漫性生長的白血病不同，多發性骨髓瘤以局灶性生長為特點，有時單個部位的骨穿刺並不能很好地發現灶性增殖的骨髓瘤細胞，往往需要多部位穿刺。
但是這個標准並不是絕對的。常常還需要注意漿細胞的形態，如果漿細胞呈現為細胞外形不規則、胞漿染色不均勻、巨大的漿細胞伴核形不規則、葡萄狀細胞或火焰狀細胞，即使不到30%，也應考慮MM，進行M蛋白定量檢測，結合M蛋白和溶骨性損害，也可以作出MM的診斷。
（二）IMWG診斷MM標准（2003年）
國際MM工作組（IMWG）在2003年按有無器官損害將MM重新定義為有症狀、無症狀MM.這個診斷標准更為強調的是骨髓瘤相關的器官損害，如果有器官的損害，惡性漿細胞的值並不成為診斷MM的障礙。
MM相關的器官或組織損害（ROTI） （IMWG 2003年）
1.血鈣水平：血清鈣>正常上限0.25mmol/L或>2.75 mmol/L
2.腎功能不全：肌酐>173 mmol/L
3.貧血：Hb<正常低限2g/dl或<10 g/dl
4.骨損害：溶骨性骨損害或合並壓縮性骨折的骨質疏鬆
5.其它：症狀性高粘滯綜合症、澱粉樣變性、反復細菌感染（12月內發作>2次）
表3 IMWG關於 MM診斷標准（2003年）
症狀性MM
1.血或尿中存在M-蛋白
2.骨髓中有克隆性漿細胞或漿細胞瘤
3.相關的器官或組織損害（終末器官損害，包括骨損害）
無症狀MM
1.M-蛋白≥30g/L
2.和/或骨髓中克隆性漿細胞≥10%
3.無相關的器官或組織損害（終末器官損害，包括骨損害）或無症狀
二、分型：
在臨床上，根據血清中M成分的特點可把本病分為IgG、IgA、IgD、IgE、IgM、輕鏈型、雙克隆型和不分泌型等8種類型，其中以IgG型最常見，其次為IgA型。
三、分期：
Durie-Salmon分期體系以及國際分期體系（ISS）均可用。
表1 ISS分期體系
分期 ISS分期標准 中位生存期（月）
I β2-MG<3.5mg/L，
白蛋白≥35g/L 62 II 不符合I和III期的所有患者 45 III β2-MG≥5.5mg/L 29表2 Durie-Salmon分期體系
分期
Durie-Salmon分期體系
Ⅰ 血紅蛋白>l00g/L
血清鈣水平≤3.0mmol/L[12mg/dL]
骨骼X線：骨骼結構正常或孤立性骨漿細胞瘤
血清骨髓瘤蛋白產生率低：IgG<50g/L；IgA<30g/L；本周氏蛋白<4g/24h
瘤細胞數 <0.6x1012/m2體表面積
Ⅱ 不符合I和III期的所有患者
瘤細胞數 0.6-1.2x1012/m2體表面積
Ⅲ 血紅蛋白<85g/L
血清鈣>3.0mmol/L[12mg/dL]
血清或尿骨髓瘤蛋白產生率非常高：IgG>70g/L；IgA>50g/L；本周氏蛋白>12g/24h
骨骼檢查中溶骨病損大於三處
瘤細胞數 >1.2x1012/m2體表面積
亞型
標准
A 腎功能正常（血清肌酐水平< 176.8mol/L[2mg/dL]）
B 腎功能異常（血清肌酐水平≥ 176.8mol/L [2mg/dL]）
鑒別診斷
1.反應性漿細胞增多症：見於結核、傷寒、自身免疫病等，一般骨髓漿細胞不超過10%，且均為成熟漿細胞。
2.其他產生M蛋白的疾病：慢性肝病、自身免疫病、惡性腫瘤如淋巴瘤等可產生少量M蛋白。
3.意義未明的單克隆免疫球蛋白血症（MGUS）：血清中M蛋白低於30g/L，骨髓中漿細胞低於10%，無溶骨性病變、貧血、高鈣血症和腎功能不全。M蛋白可多年無變化。約5%的患者最終發展為多發性骨髓瘤。
4.骨轉移癌：多伴成骨形成，溶骨性缺損周圍有骨密度增加，且血清鹼性磷酸酶明顯升高。有原發病灶存在。

10、多發性骨髓瘤的診斷是怎麼診斷的呢？朋友最近不舒服，去醫院查血常規和骨穿，最後醫生說是多發性骨髓瘤

多發性骨髓瘤屬於血液病。
臨床症狀：貧血、感染（發熱）、出血（皮下出血等）、骨骼疼痛（病理性骨折）、等。
實驗室診斷：以貧血為主。血液中出現M蛋白。異常免疫球蛋白根據分型某一項增高如：IgG IgA IgM IgD IgE、輕鏈型等,尿中出現本周是蛋白、血沉增快、外周血紅細胞呈緡錢狀排列、骨髓中大量出現骨髓瘤細胞等。
多發性骨髓瘤的診斷主要靠骨髓穿刺或骨髓活檢。骨骼的X線片可有比較典型的表現。實驗室檢查可輔助診斷.