1、人工髖關節置換後一個月腹股溝處有時刺痛,為什麼
人工全髖關節置換術後的疼痛原因分析
全髖關節術後出現的疼痛是一個非常復雜的問題。它可由多種原因引起，如與植入物有關的、關節內的，關節周圍的、以及遠處神經所致的。做全髖關節翻修術的骨科醫師面臨著許多技術上的挑戰，這些病人常常年齡較大而且身體虛弱，同時合並有組織的不完整和代謝儲備不全。可能有許多問題必須要解決，如術後疼痛、假體松動、不穩、下肢的長度不等、假體周圍骨折、感染、骨量減少或有明顯的骨質缺損。疼痛是全髖關節翻修的主要適應症，但並不是所有疼痛都需要翻修手術。一部分病人盡管沒有嚴重的疼痛，但有時臨床檢查及X線片發現有短期內需要翻修的病變，而延遲手術將使以後治療更加困難，也要進行翻修手術，但這種情況只佔少數。要分析疼痛出現的原因，確定疼痛是由於全髖關節置換失敗引起的，針對原因再考慮是否需要進行翻修手術。如是由於其他因素引起的，如椎間盤病變、脊柱關節炎、椎管狹窄、轉移性或原發性腫瘤、血管阻塞、應力性骨折或反射性交感神經營養不良等，則不是全髖翻修的手術適應症。
一．痛性人工全髖的評價
全髖置換術後的疼痛按持續的時間可分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛往往有明顯的誘因，有一定的時間限制。慢性疼痛定義為一個月以上，通常超過了一般疼痛的自行癒合時間。有一個慢性的進程，呈持續性或間隙性發作。疼痛原因通常可分為骨骼肌肉性疼痛和神經性疼痛。全髖關節置換術後的疼痛大多數屬於前者。疼痛是翻修病人的主要症狀。然而，幾乎所有關節置換的病人在長時間坐位後開始行走活動，都會出現一些疼痛和僵直。在美國Mayo醫院所進行的333例骨水泥Charnley全髖置換關節的隨訪發現，有25%的病人在術後一年有髖部疼痛不適，有20%的病人在術後5年、10年及15年時有髖部疼痛不適。有些病人的疼痛可以很輕微，對日常活動沒有任何影響，也有些病人的疼痛可以嚴重到致殘的地步。如人工關節松動的病人會有持續較長時間的疼痛，不能長距離的行走。髖臼杯松動的疼痛以局限在腹股溝居多，股骨柄松動的疼痛以大腿部為多，也可以放射到膝關節。疼痛通常在負重時明顯，休息後可減輕或緩解，髖部旋轉動作疼痛加重，也可出現Trendelenburg證或痛性步態，有時會自願使肢體縮短並轉向外側。人工關節置換術後不久即出現疼痛是非常令人擔心的，表明可能出現了感染或假體沒有獲得初始的穩定性（Initial Stability），或為髖外因素引起的髖部牽涉痛。如果出現假體的分離，可出現異常響聲。疼痛也可以由於粘液滑囊炎，肌腱炎，腰椎疾病，膿腫和疝氣等疾病引起。對疼痛性人工全髖的評價包括：
1．病史 病史對確定全髖術後疼痛來源非常重要，應對患者的病史詳細地追問、分析，包括疼痛部位，疼痛出現的時間，嚴重程度，發作特點可能會提示診斷，尤其對鑒別診斷很有幫助。例如，有腫瘤或夜間疼痛病史提示是否存在腫瘤性疾病，能導致菌血症的操作病史提示細菌性感染的可能，有腰背部疼痛史可能提示脊柱疾病可能是髖關節疼痛的病因。代謝性骨病問題或嚴重的骨質疏鬆症，能使醫生警惕患者發生應力性骨折的危險。外周循環疾病有時也會表現在髖部或大腿區的不適。另外，通過患者的主訴，可提示髖關節置換術後疼痛的程度、部位、發作時間等各種特點，使下一步的檢查具有了針對性。其中需要注意的是：
（1）疼痛的時間特點。需要確定疼痛是否與手術有關，術後不久出現超過預料的疼痛應考慮的可能為急性感染、血腫、異位骨化、組織卡壓、假體撞擊、初始固定失敗或不穩。當髖關節置換術後有一段時間無痛後出現髖關節疼痛，需要考慮的原因有：假體松動，慢性感染，生物學應力反應，軟組織問題(如肌腱炎或滑囊炎)以及假體不穩定。假體長期使用後導致的超高分子聚乙烯磨損顆粒反應，能導致假體周圍骨溶解，引起假體松動。磨損顆粒導致的滑膜炎也能引起髖關節的疼痛。
（2）疼痛的部位特點。髖臼杯松動常導致臀部或腹股溝區域的疼痛，單極或雙極人工股骨頭假體使用後可出現肢體過長、頭臼壓力過大出現髖臼軟骨磨損，股骨頭內陷，所出現的疼痛也常在腹股溝部位。如果股骨柄假體松動，則通常表現為大腿痛。一旦股骨柄假體失敗，特別是長柄假體，某些患者疼痛可表現在膝關節部位。對一個穩定的非骨水泥股骨柄假體，如出現疼痛，則常在大腿部位（大腿痛）。髖關節外側或大腿外側疼痛，應考慮有股骨大轉子滑囊炎的可能。位於腹股溝的疼痛也可以繼發於髂腰肌腱炎或髂恥滑囊炎。
（3）疼痛發作的特點。突然改變體位而引起的疼痛，如坐一段時間後站起，或行走時開始的幾步(「起始痛」)，通常和假體松動有關。疼痛可以位於腹股溝部位、臀部或大腿，與假體松動的組件有關。松動的疼痛常常和活動有關，並在行走一定距離後加重。然而，同樣的疼痛也可以發生於假體固定良好的病人，如大腿痛，尤其多見於活動量大，勞動強度大的病人中。人工股骨頭置換後肢體過長、髖臼所受壓力過大，並有髖臼軟骨的磨損也可引起活動性疼痛。由於髖關節不穩或者半脫位引起的髖關節疼痛，常在髖關節處於一定的位置時出現。病人可以主述或沒有主述半脫位的經歷，而主述在腹股溝處或臀部疼痛，如果這種情況經常發生，可以導致關節囊的炎症或軟組織炎症。在休息或夜間出現的持續疼痛，應多考慮與感染或腫瘤有關。雖然原發性腫瘤或骨盆、股骨及脊柱的轉移性腫瘤不是常見原因。術後存在與術前一樣的疼痛也應考慮有否關節外的原因。如果有放射性的膝關節以下疼痛，麻木，麻刺或燒炙感，應考慮腰椎疾病為可能的原因。神經根性疾病，椎管狹窄，神經源性疾病，機械性下腰痛需要作鑒別診斷。
（4）假體固定良好病人的大腿痛。大腿痛常見的原因是股骨柄假體的松動。但是大腿痛不僅發生在假體松動的病人，也發生在假體固定牢固及一些固定很好的骨長入型假體的病人。通常假體固定良好病人的大腿痛被解釋為與股骨假體柄的硬度（Stiffness）有關。在過去發表的文獻中，大腿痛在非骨水泥股骨柄假體中的發生率多於骨水泥股骨柄。對其術後持續大腿痛的發生比率，各家報道不一，但是有高達30%的術後2～4年大腿痛的發生。Heekin報道，對於微孔解剖型全髖關節置換(porous-coated anatomic, PCA)的病人，術後疼痛的發生率在5-7年的隨訪中為15%～26%。大多數這樣的病人術後疼痛表現為大腿痛。Xenos等在同系列病人的至少10年的隨訪中，大腿痛的發生率為12%。Vresilovic等發現在柄穩定的患者，大腿痛與柄直徑較大有關。他們認為在有些患者，假體與周圍骨的彈性模量不一致是大腿痛的根源。在最近的文獻報道中，Barrack 等對照研究了非骨水泥全乾微孔（Porous Coated，AML）、非骨水泥近端微孔與骨水泥股骨柄固定的大腿痛發生率，發現近端固定的非骨水泥股骨柄假體病人大腿痛的發生率是全乾固定非骨水泥股骨柄假體病人或骨水泥股骨柄假體固定病人的2倍，P值小於0.01，顯示有顯著性差異。而全乾固定非骨水泥股骨柄與骨水泥固定股骨柄兩者的大腿痛發生率沒有明顯區別。大多數大腿痛發生於術後一年內的，隨著時間的推移，部分病人大腿痛會自行消失。大腿痛的疼痛程度並不嚴重。按目測0-10計算嚴重程度，三組中大腿痛平均在3-3.5之間。
2．體格檢查 通過體檢在大部分情況下可以重復病人的疼痛。理學檢查應包括步態的觀察，步態觀察有助於識別髖部疾病的特殊表現。確定是否有跛行及跛行的類型，如有否Trendelenburg征、麻痹步態、下肢的短縮等，以及有否神經症狀，如足下垂、帕金森氏病震顫等。有些非骨水泥全髖置換的病人在步態觀察中可能會發現髖關節完全伸直受限，這種情況可見於非骨水泥股骨柄假體的微動或不穩定的纖維固定，也可見於殘留的髖屈曲攣縮。在檢查髖關節活動時，如在屈曲或伸直的極點上出現疼痛可能是由於全髖關節松動引起的，而在髖的全程活動中均有疼痛可能提示有急性感染的存在。在髖關節屈曲90度時採用推拉的手法可能有助於半脫位的發現，也可以證實有不穩定的存在於否。檢查還應包括手的觸摸檢查，包括髖關節、附近的滑囊及肌腱的止點。如大轉子的滑囊炎患者不願向患側卧，大轉子有壓痛，髖關節內旋時使臀大肌緊張壓迫滑囊使疼痛加重。恥骨支的壓痛提示有應力骨折的存在可能。大腿的局限性壓痛在股骨柄假體松動時很常見，也可能是應力集中的表現。
由於臀部及大腿的疼痛有可能繼發於腰椎的疾病，檢查腰背部及下肢神經的症狀有助於發現疼痛的來源。沿脊柱或骶髂關節的觸痛，可提示這些部位有病理變化，在大轉子、坐骨的腘繩肌起點、臀大肌止點以及梨狀肌區域的觸痛，可提示這些部位的軟組織炎而引起局部的疼痛。神經的檢查應包括股神經、坐骨神經及閉孔神經。椎管狹窄可存在全髖置換術前，但由於髖部病變限制了病人的活動，神經症狀可能不明顯。全髖術後，長距離的步行成為可能，椎管狹窄的症狀會變得明顯而引起病人的重視。
全髖術後的急性疼痛可能由術後血腫引起。嚴重的血腫有可能導致坐骨神經的麻痹。術後過分地使用抗凝劑增加了血腫的危險性。與脫位、骨折或其他創傷性損傷有關的急性疼痛一般均有明顯的相關病史，體格檢查的發現以及X線片的表現。關節感染通常有局部的紅腫，皮膚溫度的升高，保護性痙攣。
二．疼痛性人工全髖的影像學評價
標準的X線片包括受累髖關節的骨盆正位片和不同類型的上段股骨X線片。系列的正位片、側位片及斜位片X線片對評價疼痛性全髖非常有幫助。X線片必須有良好的質量以便進行骨量的評估和檢查出現的任何細小的放射學改變，例如骨膜反應和在骨水泥和骨質，骨水泥和假體以及假體和骨之間出現的透亮帶。根據股骨頭相對於髖臼邊緣的位置，可以定量的觀察聚乙烯磨損的程度。如有可能，當前的X線片應該與以前的X線片相比較，因為這可以證明髖臼或股骨假體有無移位，移位是假體的松動的證據。進展性的骨與骨水泥間的透亮帶、假體與骨水泥間的透亮帶或骨水泥骨折是令人不安的發現，通常和啟動痛及負重痛聯系在一起，可以診斷為症狀性的假體松動。減數髖關節X線片對確診有幫助，報道顯示X線平片對股骨柄假體松動較髖臼杯假體松動敏感和易於發現，而減數髖關節攝片對股骨柄及髖臼杯的松動更准確。Lyons等報道X線平片對診斷髖臼杯假體松動的准確率約69%，股骨柄假體松動的准確率約84%，減數髖關節X線攝片對兩側假體松動的准確率約96%。
最為常用的還是X線平片，假體松動產生的透亮帶常在邊緣有反應性的硬化線,這可以和鄰近松質骨的正常的透亮帶相區別。其他一些徵象也明顯提示骨水泥假體的松動,包括骨水泥斷裂,假體和骨水泥壁之間出現X線透亮帶,股骨乾和/或髖臼聚乙烯的斷裂等。應該仔細觀察X線片上有關骨長入表面的分離，骨溶解或假體斷裂的現象。骨溶解多年以後會出現明顯的進展而沒有明顯的體征和症狀。建議對於功能良好的假體,盡管缺乏臨床症狀,應每隔一年進行一次X線片檢查以評價是否出現了進展性的骨溶解、髖臼內襯的磨損及其他問題。
其他有幫助的X線片是骨盆的Judet X線片檢查，用來評估骨盆前後柱的骨量。側位片對於後柱殘留骨量的評估以及髖臼相對於骨盆的定位是有用的。盡管金屬假體對成像有分散干擾,骨盆和股骨的計算機斷層掃描(CT)仍有助於顯示殘留的骨量。CT掃描結合血管內造影可顯示松動假體周圍主要血管的情況。磁共振成像（MRI）的作用有限，但是有助於對關節周圍軟組織的評估，特別是在查找與假體無關的疼痛原因時。採用鍀-99核素骨骼掃描假體松動的敏感性較高，但准確率有待提高，Lyons等報道髖臼側約為77%，股骨側約為89%。有標記的白細胞骨骼核素掃描有助於區別無菌性松動和感染。
1．骨水泥型全髖關節置換
(1)普通X線平片
研究表明，100%移動的髖臼假體有松動，94%有連續透亮帶(不管帶的寬度)的髖臼假體有松動。而無髖臼遷移、無放射X線透亮帶或者僅在髖臼Ⅰ區有透亮帶的髖臼，只有5%在術中發現假體有松動。當髖臼Ⅰ區和Ⅱ區均有透亮帶時，則79%髖臼假體有松動。但是，有許多患者僅依靠普通X線平片仍不能作出診斷。
對股骨柄假體與骨水泥之間的透亮帶，其意義尚有爭議。Berry等認為這一透亮帶與股骨柄松動出現髖關節疼痛沒有必然的聯系，他們對297例非選擇性的Charnley全髖關節置換至少20年或至翻修時的隨訪研究表明，<2mm寬度的股骨假體外側的假體-骨-骨水泥的薄透亮帶，並不與股骨柄假體的遠期松動明顯相關，統計分析表明也不與髖關節疼痛相關。可能是置入骨水泥後形成的纖維層。這種透亮帶在光滑、無領、楔形的骨水泥股骨柄假體中較多見，但沒有臨床症狀和股骨柄假體的失敗。但如透亮帶寬度超過2mm則與股骨柄假體的松動有明顯的關聯性。Lyons等的研究認為這是股骨柄假體松動的可靠證據，有這一透亮帶的患者96%在翻修手術時有股骨柄假體的松動。骨與骨水泥界面出現的透亮帶進行性加寬的病人為骨水泥固定假體松動的表現。但非進行性的股骨柄假體輕度下沉並不代表假體松動。
最佳評估全髖術後效果的方法是拍攝系列X線片。骨與骨水泥交界處透亮帶進行性加寬常常提示肉芽腫樣的膜狀物，它與假體松動以及磨損的碎屑反應相關。如果透亮帶變化迅速，邊緣毛糙，有骨膜反應出現，應高度懷疑有關節感染的出現。
(2)造影術
與普通X線平片比較，關節造影術提高了骨水泥髖臼松動的檢出率，但有一部分的結果為假陽性。診斷髖臼假體松動的最敏感指標是在整個髖臼假體周圍連續出現造影劑，而且寬度均超過2mm。Maus等報告對97例手術證實的關節造影中，診斷髖臼松動的敏感性為97%、特異性只有68%。然而，也有作者認為關節造影術在診斷假體松動上沒有太大的價值。如Miniaci等發現關節造影術對髖臼假體松動的檢出率為68%，不如普通X線平片及核素掃描。
Lyons等研究顯示，關節造影術能提高骨水泥股骨柄松動的檢出率。如果骨-骨水泥界面的造影劑延伸至股骨柄假體的轉子間部分，即提示假體松動，其准確性非常高。其敏感性從普通X線平片的84%提高到96%。Maus等報告經手術證實的關節造影中，診斷股骨柄假體松動的敏感性為96%，特異性為92%。因而，雖然大多數股骨柄松動均能通過普通的X線平片發現，而關節造影術也不提高其診斷的總的敏感性，但是關節造影術能偶爾檢出X線平片漏診的病例。而且，關節穿刺造影可以得到關節液進行塗片與培養，穿刺物塗片與培養是判斷關節感染的重要手段。
(3)骨掃描
對手術後無疼痛症狀的患者行99m鍀骨掃描，結果可表現為正常攝取或呈灶性攝取增加。一般術後6個月，小傳子和假體的體部核素攝取可恢復正常水平，髖臼、大轉子和假體末端的核素攝取要到2年左右才大致穩定。但Utz等發現，有近10%的全髖置換術患者股骨柄假體末端的核素濃聚可持續更長一段時間。在術後1年行鍀99骨掃描，在髖臼、大轉子、股骨柄遠端均有異常的核素攝入。傳統的鍀99掃描對全髖術後假體松動檢出具有較好的敏感性，但沒有特異性。沒有並發症的全髖置換術後2年仍可見股骨柄周圍放射性核素濃聚，通常位於股骨柄尖端。如系列骨掃描出現進行性的核素濃聚增強則表示病理反應，為松動或感染的表現。Jensen和Madsen發現，鍀99骨掃描在評估全髖置換術疼痛時無明顯價值。他們發現骨掃描在松動檢出率的敏感性僅77% (X線平片為97%)，特異性僅4 6%(X線平片為70%)。鍀99骨掃描的假陽性為23%(基於99mTc骨掃描的結果作手術探查，發現並無松動)。Leiberman等通過對54例患者的研究發現，相對於X線平片，鍀99骨掃描不增加松動的依據。在10例最後被確診為假體感染的患者中，有3例骨顯像正常；44個股骨假體松動的患者中，也有3例骨顯像未發現異常；而43例髖臼松動中，4例未發現異常。因此提出，鍀99骨掃描僅用於臨床高度考慮關節松動，但是X線平片沒有表現的患者。
白細胞可用銦111進行標記。標記白細胞顯像在全髖關節置換術後並發感染時有高度的敏感性和特異性。發生感染後，局部攝取白細胞量可明顯增加，其部位可在假體周圍、關節腔或鄰近組織中。不過，標記白細胞也可以在無菌性炎症病灶、骨壞死組織、類風濕性關節炎及部分松動的假體中濃集。
2．非骨水泥型全髖關節置換
穩定的股骨假體的多孔長入型表面應該有骨組織的長入，它們之間沒有透亮帶。皮質骨的近端變薄(應力遮擋)是不常見的。骨內膜點的焊接區是連接骨內膜表面和骨長入區的骨集中區，這種現象在骨長入的遠端最常見，有時它類似小的漂浮的支持璧。透亮帶常見於光面柄的遠端周圍，它帶來的後果較小。松動的股骨和髖臼假體可能造成假體的移位，但是常常在鄰近骨長入的表面有透亮帶的出現。出現松動後，股骨假體出現下沉，常常可以見到在假體的尖端出現連接骨內膜表面的厚的骨底座。這些包圍在松動移位假體周圍的骨組織形成多年後可以出現明顯的骨再塑形。
非骨水泥型全髖關節置換的廣泛應用使得對術後髖關節的疼痛處理更為復雜。對骨水泥假體松動的標准並不適用於非骨水泥型假體。而且，對於非骨水泥假體，盡管沒有松動的影像學上的依據，但術後髖關節的疼痛發生率較骨水泥型假體高。
(1)普通X線平片
進行性的髖臼遷移和髖臼位置改變表明髖臼有松動。髖臼固定螺釘的折斷也表明髖臼松動。進行性的珍珠面從微孔表面的脫落，與髖臼遷移有一致性，可以預期髖臼將會發生松動。
柄松動和大腿痛有很好的相關性，而發生率也較髖臼松動高，判斷柄松動的標準是由Engh等基於對髓腔解剖自鎖型假體(anatomic mellary locking, AML)的廣泛研究而制定的。顯示骨長入和假體穩定性的依據有：(1)無下沉；(2)在骨與假體微孔表面沒有放射線密度增加。穩定的纖維固定提示：(1)無進行性的下沉；(2)在柄微孔表面骨與假體之間，廣泛的不透X線的帶形成。不穩定假體的特點有：(1)假體的進行性下沉；(2)在柄周圍散開偏斜的X線密度增強帶。
對假體柄尖端的硬化骨基座形成的意義，目前判斷不一。一些認為其說明假體有松動，而有些研究則說明假體沒有松動。Engh等經過研究認為，這種硬化骨與假體的緊密接觸，表明假體穩定，而如果局部有X線透亮帶，則往往表明假體不穩。
(2)關節造影術
Barrack等報道了對一些非骨水泥型全髖關節置換後關節造影術的結果，在16例非骨水泥髖臼中，他們發現關節造影術的敏感度為29%，特異性為89% ，准確率達63%。在股骨柄假體，他們發現假陽性和假陰性的例數均比例較高，准確率為67%
(3)骨掃描
對非骨水泥全髖術後骨掃描顯示，從術後至2年，大部分患者的股骨幹在延遲相上可見核素攝取增加現象，Maniar等發現2年後仍有20%的病人有核素攝取增加，少部分病人這種現象可延續到術後4年。Oswald等在三相骨顯像發現，76%的非骨水泥髖臼假體在術後2年或更長時間有延遲相呈現核素攝取增加。在非骨水泥股骨假體中，有72%的股骨柄尖端在術後2年有異常的鍀同位素攝入。因而，骨掃描對非骨水泥全髖術後患者並發症方面的應用價值可能有限。非骨水泥假體的骨掃描對評估假體穩定性的意義尚令人質疑。
在非骨水泥全髖關節置換術後，即使沒有並發症的出現，患者的髖關節仍可出現銦111標記的白細胞攝取增加的情況。研究表明，在術後兩年時行白細胞標記的銦111顯像，有50~80%的病人出現股骨幹遠端或髖部攝取增加的現象。因此，用標記白細胞顯像檢查術後並發症的產生是不很可靠的。
三．反射性交感神經營養不良及其治療
全髖術後病人出現異常或不可解釋的下肢疼痛，應考慮反射性交感神經營養不良（Reflex Sympathetic Dystrophy, RSD）。反射性交感神經營養不良可以由任何一種創傷引起，它的發生率，嚴重程度以及病程的進程和損傷的嚴重程度，手術的大小沒有必然的關聯性。早先該綜合症有許多稱呼，現在准確的專業名字為Ⅰ型復雜局限性疼痛綜合症（Complex Regional Pain Syndrome, CRPS）。但目前被廣泛接受的術語仍為反射性交感神經營養不良（RSD）。反射性交感神經營養不良是指以肢體疼痛、腫脹、僵硬、皮膚變色、多汗和骨質疏鬆為特點的一組臨床表現,由交感神經系統異常和延長反應所引起。
對於反射性交感神經營養不良的病因還不是非常清楚。有多種理論，包括損傷區的短路效應，即傳出的交感興奮刺激感覺性傳入纖維，神經損傷節段的動脈周圍炎，以及異常反饋進人脊髓聯絡中心。
臨床表現 反射性交感神經營養不良是一種劇烈的燒灼樣疼痛,常常被描述為伴有難以忍受的抽痛、刀刺樣破裂感、扭痛或壓榨痛.病人可於手術後立即發生疼痛，也可以發生在術後幾周內。疼痛一般不局限於某一神經的皮支分布區,可因情緒刺激(如驚嚇、發怒)或周圍環境的變化而加重，多見於嚴重反射性交感神經營養不良的病人。也會出現一些古怪的行為來減輕疼痛，如某些病人喜歡用濕毛巾將患肢包裹起來以緩解疼痛。不喜歡醫生檢查局部疼痛區域。某些病人睡覺時不願蓋被，因為被單也會引起疼痛加劇。許多病例輕微觸摸、熱或軀乾和肢體輕微活動都會加重原有的疼痛。通常疼痛較嚴重，有燒灼感，撕裂樣疼痛，疼痛可沒有誘因而加重，休息後不會緩解。疼痛常開始出現在肢體的遠端，隨時間的延長而向近端發展。以痛覺異常、痛覺過敏、感覺過敏及有血管舒縮和出汗異常為特徵。
在早期階段，往往因交感神經過敏而出現明顯的血管運動不穩定和疼痛。水腫、充血、溫度升高、多汗以及僵硬是本期的特徵。肢體有經常性的潮紅，發燙或變冷，蒼白及疼痛。典型的早期反射性交感神經營養不良的病人為肢體疼痛但臨床檢查沒有發現其他異常情況。兩側肢體經常有顏色不對稱，或溫度不對稱，或兩者均有。痛覺過敏使病人即使是非常輕微的觸摸也可引起疼痛。經常病人在睡覺的時候都不願蓋被，因為被子在患側的皮膚上都會引起不適。疼痛症狀與體征與周圍神經分布區不相吻合。以後肢體會變得蒼白和乾燥，伴有僵硬加重以及皮膚營養改變。休息時病人可能會較舒適，但要運動時疼痛仍然存在。
在後期階段，可導致嚴重的肢體病殘，如乏力、僵硬、發涼、肌肉萎縮，皮膚營養不良會變得明顯，可持續幾個月或許多年。疼痛程度不恆定的。出現骨質疏鬆的表現。
Mittal 等已證實，鍀-99三期放射性核素骨掃描有助於反射性交感神經營養不良的早期診斷。但其他文獻報道的敏感性和特異性仍有很大的差異。所以，目前反射性交感神經營養不良的診斷仍以詳細的病史及臨床檢查為主。可以通過局部阻滯進行診斷性的治療，明確診斷。一般反射性交感神經營養不良的診斷不易與其他神經疾患相混淆。
目前對於反射性交感神經營養不良，還沒有很滿意的治療方法。早期交感阻滯配合體療或口服葯物是廣泛推薦的治療方法。如果交感神經阻滯效果良好，可按病人症狀緩解的時間進行持續的阻滯治療，通常一次持續的時間不超過2周。對於一些症狀較輕的病人，如果能耐受輕微的主動活動及積極的輔助活動而且反應良好，可以先用理療部分病人也可得到緩解疼痛。早期的發現和治療可能對預後有一定的影響。
對於保守治療無效的病人，可進行交感神經切除手術。交感神經切除的手術適應證是：使用局部交感阻滯可得到暫時症狀緩解，但沒有持久療效者。採用節前交感神經切除手術，做交感神經節和交感鏈的切除，一般可以緩解反射性交感神經營養不良的疼痛。
四．實驗室檢查
五．疼痛性人工全髖關節的治療
2、THR是什麼手術
全髖關節置換術
第1例真正的THR是英國Phillip Wiles於1938年用不銹鋼假體治療6例Still病，因療效短暫，最後以失敗告終。1958年英國Charnley先用聚四氟乙烯髖臼與不銹鋼股骨頭製成假體，療效並不理想。後經大量基礎研究和臨床實踐，1962年起改用低磨損的高密度聚乙烯髖臼，加上甲基丙烯酸甲酯骨水泥的成功應用，開始了所謂低磨損性髖關節成形術。60年代中期起THR在全世界廣泛開展，使數以百萬計的關節病患者獲得無痛可活動的關節。70年代以來，隨著國產人工假體和骨水泥的研製成功，國內已有不少單位開展此手術，且病例數正以較快速度增加。
今天，雖然絕大多數病人可以通過手術獲得較滿意的臨床效果，但仍然有不少病人因發生並發症而影響療效。因此，了解THR的發展史，熟悉各種不同假體的特性和不同手術方法的要點，掌握可能發生的各種並發症的原因和防治方法，有助於提高THR的療效，這對初期開展這項手術的單位，尤其是十分必要的。
假體周圍感染是最嚴重的並發症。Charnley最早施行190例THR的感染率為9％。他通過手術室凈化裝置及手術人員隔離面具等措施，使1959～1967年的感染率下降至1.3％。近年來，多數認為採用預防性抗生素，術中嚴格無菌操作，盡量縮短手術時間，術中不斷沖洗傷口，徹底止血，嚴密縫合，減少手術室流動人員等，感染率可以控制在1％以下。但隨著開展此手術的單位和手術病例的增加，尤其是返修術病例的增多，累計感染病例數在不斷增加。
感染的診斷主要根據臨床症狀和體征。術後持續疼痛常提示有感染可能，應結合血沉和C-反應蛋白作出判斷。X線片如發現假體周圍骨吸收，進行性假體松動及骨膜新骨形成等徵象，均是感染的有力證據。術前關節穿刺吸引僅有參考作用。返修術中肉眼觀察，組織切片白細胞計數及細菌培養等均有助於診斷〔1〕。
一旦診斷明確，應予徹底清創，選用有效抗生素。根據局部情況選用保留原有假體，一期重植入假體或二期（4～6周後）重植入假體等。如局部條件甚差，無敏感抗生素及全身情況不允許二期手術者可考慮截除性成形術。
發生感染的高危因素有全身抵抗力低下，包括類風濕性關節炎（感染率2.6倍於骨關節炎）、糖尿病、營養不良、肥胖以及泌尿系感染、激素應用史等。過去局部有手術史者感染率3倍於初次手術者。對上述病例應十分警惕感染的發生。
THR術中可因脂肪和骨髓栓塞而致低氧血症、心肺功能減退及突然死亡。文獻報告因脂肪栓塞的術中病死率為0.02%～0.5%，術中心臟驟停的發生率為0.6%～10％。雖然近年來麻醉技術有不少改進，仍不能完全避免其發生。原因主要是假體置入股骨髓腔時髓內壓驟增，使髓內脂肪、骨髓及骨碎屑通過靜脈進入循環所致。研究證明手置骨水泥與使用骨水泥槍加壓置入骨水泥對髓內壓的變化無甚差異。近年來有人主張徹底沖洗髓腔，去除潛在栓塞物質，骨水泥真空攪拌，置入假體時髓腔近段負壓吸引管減壓，髓腔遠端事先鑽孔等，可明顯降低髓內壓，減少脂肪栓塞的發生。
假體周圍股骨骨折是Mayo Clinic 90年代THR返修術的第二位原因〔2〕。Schwartz 1989年報告1318例非骨水泥THR中有39例（3％）術中發生股骨骨折，其中僅半數在術中被發現。有因術中股骨頭脫位時手法不當而致骨折，尤其當髖關節因原有纖維強直或有骨贅阻擋時，更易發生。骨折還可因擴髓手法不當，置入假體時方向不準，或擴髓不夠假體過大所致。當骨折發生於股骨近端時，術中容易發現。但發生於假體柄附近的骨折則容易漏診。可疑時應作術中攝片確診。發生骨折的高危因素有女性、類風濕性關節炎、骨質疏鬆、骨質丟失及原有股骨畸形等。骨折的處理可根據骨折部位及骨折穩定程度，假體是否松動等選用保守療法、更換長柄假體及內固定等。
術中髖臼骨折的發生率略低於股骨骨折。多發生於非骨水泥髖臼假體置入時。由於非骨水泥髖臼要求假體與髖臼床緊密貼合，髖臼床要略小於假體，如直徑差別大於2mm，假體擊入時需用較大沖擊力，在骨質疏鬆者易發生骨折。因此對這類病例髖臼床應和假體直徑一致，假體置入時手法要輕柔。必要時加用螺釘固定。術中發現骨折時應作螺釘固定，術後推遲負重〔3〕。
THR術後關節脫位的發生率為1%～5％，返修術後可達9％。可因關節軟組織張力不夠，多餘骨組織或骨水泥影響關節活動及植入物設計缺陷等所致，但最主要是髖臼假體安放位置不當，尤其當側卧位手術時，術者不易掌握骨盆的朝向，以致難以確定髖臼的放置方向。對關節脫位應立即予以手法復位，延遲診斷者可予脛骨結節骨牽引復位。如假體位置不當或保守療法失敗，可切開復位，並作適當處理。
假體松動是THR最主要的並發症。早年骨水泥固定股骨假體5年後的松動率達20％～40％，10年後增至30％～40％。這就促使70年代後期出現了非骨水泥固定技術。其要點是要求假體與髓腔完全匹配，假體表面多孔塗層，有利於骨組織長入微孔，達到生物學固定。但需配備專用手術器械，術後6～8周扶拐避免負重，術後有一定比例出現大腿痛。在此同時，研究人員還對骨水泥技術作了改進，包括使用髓腔填塞，脈沖式髓腔沖洗，棉墊填塞髓腔止血，真空攪拌骨水泥，骨水泥槍應用，逆行注入骨水泥，要求假體周圍骨水泥套達3mm厚，並達假體柄尖下3cm。股骨假體松動率已降至5％以下。近年來又強調骨水泥加壓及假體中置技術，療效又有所提高〔4〕。骨水泥可提供術後假體的即時固定，允許早期負重。技術操作不象非骨水泥那樣嚴格。因此，骨水泥股骨假體固定技術又重新成為目前最流行的固定手段。在此同時，非骨水泥技術亦在假體設計及材料選擇等方面作了改進，療效較初期亦有顯著提高。目前比較一致的看法是，對高齡或骨質較差者，宜用骨水泥固定，對年輕病人，預期壽命在25年以上者宜採用非骨水泥固定技術。
資料表明骨水泥髖臼假體長期隨訪的松動率遠高於股骨假體，10年後的返修率高達55％～64％。因而出現了第一代旋入式非骨水泥固定技術，但療效並不理想，1993年Capello平均26個月隨訪有17％松動，1994年Fox平均6年後31％松動。隨後又出現了第二代髖臼假體，系採用旋入式或螺釘固定的金屬殼表面多孔塗層。前者可獲即時機械固定，後者可使日後達到生物學固定。Clohisy用多枚螺釘固定的Harris-Galante多孔塗層鈦殼髖臼；196髖平均隨訪122個月，無一例髖臼松動〔5〕。
假體松動的原因除上述機械性原因外，還可因聚乙烯、骨水泥或金屬的磨損碎屑隨關節液進入任何界面，激活巨噬細胞，導致假體周圍骨溶解〔6〕。還可因高剛度假體產生應力遮擋作用而引起假體周圍骨丟失〔7〕。Christie採用匹配型S-ROM低彈性模量鈦合金股骨假體，全周徑多孔塗層袖套達到封閉近段髓腔的作用，防止聚乙烯碎屑向髓腔擴散，175髖平均5.3年隨訪，僅1例因假體進行性下沉而返修。
無菌性股骨假體松動的診斷需依據臨床症狀結合X線片作出判斷。負重與活動時疼痛，休息後痛止，旋轉關節時疼痛加重，出現止痛步態等均應予高度懷疑。X線片假體與骨水泥間出現2 mm以上透亮帶即提示有松動可能。如尚未有臨床症狀，應密切觀察。當破壞呈進行性加重，即使無症狀亦應及時進行返修，以免骨丟失過多，影響返修術療效。如X線片上出現假體下沉，骨水泥斷裂，骨內膜空洞及假體移位時，則可肯定松動的診斷。
非骨水泥股骨假體松動的診斷相對較困難。假體表面的片狀透光帶和硬化並不一定表示松動，如出現放射狀硬化線即提示軸性或旋轉性不穩。如有假體下沉、折斷、多孔表面剝離時即可確診為松動。非骨水泥固定的髖臼出現移位、螺釘折斷、金屬殼碎裂等，均為松動的證據。
THR是一個較大手術，有1％～2％的手術死亡率，術中、術後還可能發生各種並發症，如血管、神經損傷、下肢深靜脈血栓形成、異位骨化、假體折斷等。因此必須嚴格掌握手術適應證。對髖關節尚有60°以上活動度者，可先採用保守療法，包括減輕體重、鎮痛劑、手杖及減少活動量等，對年輕男性單側病變及體力勞動者，關節融合術仍有其治療價值。髖關節骨關節炎有60°以上活動度者，內外翻截骨術亦能達到止痛效果。THR是一個技術要求甚高的手術，應選擇合適切口，熟悉病理解剖變化，規范手術操作要求；還應了解與關節置換術有關的生物力學知識，各種假體的材料特性，以及不同型號假體的優缺點；對具體病例應根據條件選用合適假體和固定方法，積極預防並發症，才能使手術獲得持久滿意的臨床結果。
3、那個醫院是真的嗎我爸爸也得了股骨頭壞死
髖關節置換術是徹底解決股骨頭壞死的一種方法。髖關節置換手術可分為全髖關節置換手術和股骨頭置換手術兩種。全髖關節置換手術，是指髖臼與股骨頭同時置換，就是把原有已經變形的髖臼置換成為假體髖臼。股骨頭置換手術，是指單純股骨頭置換，就是把原有已經變形的股骨頭置換成為假體股骨頭。一般醫院置換的假體髖臼和股骨頭都採用進口材料，但是目前國產的假體髖臼和股骨頭材料已經很過關了，實驗室證明假體髖臼與股骨頭一般使用年限為15－20年，嚴重脫落後需要重新更換，東方醫院尹峰教授、袁鋒等開展的關節置換和關節術後假體松動翻修術，取得了非常好的效果。
關節置換手術適用於60歲以上，髖關節有劇烈的疼痛症狀無法緩解的晚期股骨頭壞死患者，當然，目前的趨勢，年輕患者如果不堪痛苦，也可行關節置換。
4、假股骨頭能使用多久
股骨頭缺血性壞死發展到晚期時，股骨頭塌陷、碎裂，關節結構破壞，非手術療法已不能能解決問題，只能進行手術治療。人工股骨頭置換是50歲以上老年人最常用的一種治療方法，通過手術進行人工股骨頭置換後，可使病人達到完全恢復正常的生理狀態。畢竟人工股骨頭是由非人體正常組織製成的，因而不能夠像正常人體組織那樣不斷地再生長，長時間使用之後，勢必造成一定的磨損，最終完全損壞，出現關節的再次殘廢。這就是人工股骨頭置換手術為什麼必須在50歲以上才能實施的緣故。
駝過實驗證實，人工股骨頭假體置入人體內，其抗磨損能力一般在10～15年，這僅僅是一般情況下下的實驗結果。如果是青壯年人進行人工股骨頭假體置換的話，由於其活動頻率大，受力強度高，在正常生活環境下出現人工假體損壞的時間就要相對縮短，一般在10年以內。對於老年人而方，活動頻率小，受力強度低，而且日常生活中可允許其減少相應活動，對人工股骨頭假體的磨損程度就可大大降低，多數情況下可維持15～20年，以至更長時間。所以，對於超過50歲以上的老年人來講，進行人工股骨頭置換手術後，配合一些相應措施，人工假體基本可以保證維持陪伴一生，完全不必有過多的顧慮。
人工股骨頭假體置換手術是一個相對復雜的手術，手術損傷范圍較好，手術失敗的情況也肯定存在，如術後假體松動，置換時股骨幹劈裂而置入失敗，術後感染等。但這些問題都是可以通過各方面努力加以克服的，不應因此而拒絕進行手術治療。
人工置換的股骨頭到底能用多久?
專家介紹說，手術置換股骨頭雖然作為股骨頭壞死的治療方法，但一般不建議患者採用，只有當患者的股骨頭壞死無法通過保守治療痊癒的時候才會採用的方法，一般適合這種方法的人群多為65歲以上的老年股骨頭壞死患者。雖然人工置換的股骨頭多採用醫用鋼材之稱，但並不是能永久使用的，正常的人工假體的使用年限是5-15年，超過這個年限後，置換的股骨頭就需要再次置換，而經過再次進行置換手術的患者所受到的傷害會更加嚴重。另外，由於置換手術的風險較大，花費較高，同時引發術後並發症的風險也相對較高，所以，不到萬不得以一般不建議採取這種方法進行股骨頭壞死的治療，對於股骨頭壞死前期可採用DSA介入融通療法。
5、人工髖關節假體松動的主要症狀是什麼 – 手機愛問
你好，根據你的描述，你是骨肉瘤股骨頭置換,如果股骨頭松動了是可以重新手術再次置換的，不要擔心。
6、家人股骨頭壞死？
您好！
手術置換治療股骨頭壞死 ：
第一、風險大，並發症多，創傷性大、恢復期長、費用高；
第二、置換股骨頭技術含量高，位置稍有偏差，就容易造成疼痛，甚至終身殘疾；
第三、置換過的人工髖關節是有使用年限的，使用年限到了還需要再次進行手術的。
建議您的母親 盡早到醫院檢查一下，以便 及早 對症治療。
祝您的母親 早日康復！
7、股骨頭壞死置換手術以後需要注意什麼
股骨頭壞死是嚴重危害人體的關節的一種疾病，嚴重的情況，會出現大面積的髖關節塌陷，髖關節劇烈疼痛無法緩解，這個時候，對於年齡超過50歲的患者來說，如果沒有其它的繼發性疾病，比如心臟病和糖尿病，能夠適應手術，可以選擇人工關節置換的方式來治療。很多做了股骨頭置換手術的患者以為這樣就萬事大吉了，其實不知道，手術以後才是檢查是否成功的關鍵時期，有很多問題要注意。一，股骨頭置換手術以後，患者必須定期到醫院做X線片復診，看是否出現骨密度降低的情況，要避免負重，給身體補充鈣質，防止出現假體松動、下沉和脫落。二，手術以後，為了避免髖關節提前負重，短時期內應該卧床休息，不能行走和做恢復性鍛煉，這是因為由於手術造成的軟組織損傷還沒癒合。三，手術後如果發現假體松動或者脫落的情況，要停止任何肢體活動，及時到醫院做翻修手術。四，做恢復性鍛煉活動的時候，行走距離不能太遠，肢體活動范圍不要過大，用力不能過猛，以免造成假體下沉，出現髖關節疼痛。
8、治療股骨頭壞死的最好的醫院
骨科形形色色選擇一家專業的骨科醫院至關重要，看一所醫院怎麼樣，要看它具備的哪些實力以及行業聲譽，醫師水平醫療設施設備等等，當然還要看這個醫院的服務，這都是很重要的。從以上這些方面綜合考察，來衡量一個醫院的綜合實力。