1、病歷書寫
左踝關節扭傷後腫痛XX天
患者於3天前因滑倒至左踝關節扭傷。傷處當即腫痛，無法活動。
查體：踝關節腫脹明顯，外踝處壓痛(+)
輔助檢查：X線未見明確骨性結構異常
診斷：右/左踝關節外側副韌帶拉傷
建議：患肢制動，冰敷，休息XX天
復診：關節紅腫有所緩解，局部仍紅腫。韌帶拉傷尚需休息恢復。
傷痛酊1/支雲南白葯氣霧劑1/支麝香虎骨膏1/盒
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3、求完整的醫院病歷書寫格式 ！
病歷書寫範例 ●住院志 患者×××，女性，60歲，已婚，漢族，農民，現住河北省××縣××村。主因×××於2000-5-10，9：00入院。 患者緣於…… 1.呼吸系統：發熱、寒戰、咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、呼吸困難、有無濃臭痰（色、量）等； 2.消化系統：反酸、燒心、噯氣、惡心、嘔吐（性質、色、量）、腹痛、腹瀉、里急後重等； 3.心血管系統：頭痛、頭暈、胸悶、胸痛（發作持續時間）、喘憋、心悸、氣短、大汗等； 4.神經系統：言語、肢體、黑朦、意識、暈厥、精神障礙等。 ……曾於當地診所診斷為「×××」，給予××等葯物治療（具體葯量不詳），無明顯好轉，為進一步診治而來我院。 自發病以來，一般情況可，精神、食慾、睡眠、大小便 即往患者 ，否認肝炎、結核等傳染病史，無手術、外傷及葯物過敏史。 生於原籍，久居本地，未到過疫區及牧區，無煙酒嗜好，月經14（3-5/28）55，孕3產3，子女健康，家族中無傳染病及遺傳性疾病記載，無同類疾病記載。 體格檢查 T P R BP 發育正常，營養中等，（自動、端坐、強迫、平卧）體位，神志（清楚、不清），查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點、瘀斑、蜘蛛痣、皮下結節，周身淺表淋巴結未觸及腫大，頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，結膜無（充血、蒼白），兩側瞳孔等大正圓，對光反射（靈敏、遲鈍、消失），耳鼻未見異常，口唇無發紺，咽無充血，兩側扁桃體不大，頸兩側對稱，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無畸形，兩側呼吸動度一致，語顫無增強及減弱，雙肺叩清音，肺肝濁音界位於右鎖骨中線第5肋間，雙肺呼吸音（清或粗），（可或未）聞及干濕性羅音。心前區無隆起，心尖搏動不明顯，未觸及震顫，心界不大，心率80次/分，律整，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹平坦，未見腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，叩鼓音，肝區無扣擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常存在，肛門、外生殖器未見異常，脊柱、四肢無畸形，雙腎無扣擊痛，關節無紅腫，肌張力正常，活動自如，雙側肱二、三頭肌、膝腱反射存在，雙側巴氏征、克氏征、布氏征均陰性。 初步診斷： ××× 醫師簽名 2000-5-10 ●病程記錄 2000-5-10，9：00 患者×××，女性，60歲，主因×××於2000-5-10，9：00收入院。根據1.患者為老年女性2.既往……3.患者緣於……4.查體……5.血常規、X線、CT提示……，初步診斷……給於……治療，進一步完善各項輔助檢查。 ●出院記錄單 入院時情況：包括主因……入院、查體情況、輔助檢查結果、考慮……而收入院。 住院診治經過：根據患者症狀、體征、輔助檢查結果，初步診斷為……給予……治療，第×天（病情變化情況、輔助檢查結果、葯物變動等） 出院時情況：自覺症狀、體征、一般情況好轉，食慾轉佳，體溫、肺、心、腹，輔助檢查結果 ●會診意見 敬閱病史如上，既往及現病史 查體情況……余同前 診斷： 建議：1.注意休息，防止勞累；2.注意飲食3.口服葯物4.病情變化，及時隨診。 ●出院病歷排列順序 1.病歷首頁2.出院記錄3.住院志4.病程記錄5.會診記錄6.放射報告單7心電圖單8.胃鏡、超聲波單9甲種化驗單、乙種化驗單10.治療記錄(長期醫囑、臨時醫囑)11.體溫單 ●門診病歷要求 1.時間 2.主訴[空2格] 3.現病史[空2格] 4.既往史及個人史(簡要)[空2格] 5. T P R BP(必要時)[空2格] 6.體格檢查及輔助檢查(扼要)[空2格] 7.初步診斷(右側) 8.處理(左側)[空2格] 9簽名(右側)