痛風性關節炎鑒別診斷

1、痛風的診斷標準是什麼？

目前一般根據美國風濕病協會於1977年制訂的診斷標准：急性關節炎發作1次以上，在1天內即達到發作高峰；急性關節炎局限於個別關節，整個關節呈暗紅色，第一腳拇趾關節腫痛；單側跗骨關節炎急性發作；有痛風石存在；高尿酸血症；非對稱性關節腫痛；發作可自行停止。凡具備上述3條及3條以上，並可除外繼發性痛風者即可確診。

國內學者為方便起見，制訂了一個比較簡便的標准：典型急性關節炎發作，可自行中止而進入無症狀間歇期，同時證實有高尿酸血症；關節腔積液中或白細胞內發現有尿酸鹽結晶；痛風結節中有尿酸鹽結晶發現。凡具有上述3項中之一項者即可確診。

中醫學診斷標准：痛風的中醫診斷標准，主要採用國家中醫葯管理局發布的《中醫病證診斷療效標准》中的「痛風的診斷依據、證候分類、療效評定」的標准。診斷依據如下。

（1）多以單個趾關節，猝然紅腫疼痛，逐漸疼痛劇烈如虎咬，晝輕夜甚，反復發作。可能有發熱、頭痛等症狀。

（2）多見於中老年男子，可能有痛風家族史。常因勞累、暴飲暴食、食用高嘌呤飲食、飲酒及外感風寒等誘發。

（3）初起可單關節發病，以第一趾關節為多見。繼則足踝、足跟、手指和其他小關節出現紅、腫、熱、痛，甚則關節腔可有滲液。

反復發作後，可伴有關節周圍、耳郭、耳輪和趾、指骨間出現「塊」

（痛風石）。

（4）血尿酸、尿尿酸增高。發作期白細胞計數升高。

（5）必要時做腎B超掃描及尿常規、腎功能等檢查，以了解痛風後腎臟病變情況。X線攝片檢查可顯示軟骨緣鄰近關節的骨質有不整齊的穿鑿樣圓形缺損。

中醫學證候分類如下。

（1）濕熱蘊結。下肢小關節猝然紅、腫、疼、痛，拒按，觸之局部灼熱、得涼則舒。伴有發熱口渴、心煩不安、尿溲黃。舌紅、苔黃膩，脈滑數。

（2）瘀熱阻滯。關節紅、腫、刺、痛，局部腫脹變形，屈伸不利，肌膚色紫暗，按之稍硬，病灶周圍或有塊壘硬結，肌膚乾燥，皮色暗黧。

舌質紫暗或有瘀斑，苔薄黃，脈細澀或沉弦。

（3）痰濁阻滯。關節腫脹，甚則關節周圍水腫，局部酸麻疼痛，或見塊壘硬結不紅。伴有目眩，面浮足腫，胸脘痞滿。舌胖，質紫暗，苔白膩，脈弦或弦滑。

（4）肝腎陰虛。病久屢發，關節痛如虎咬，局部關節變形，晝輕夜甚，肌膚麻木不仁，步履艱難，筋脈拘急，屈伸不利，頭暈耳鳴，顴紅口乾。舌質紅，少苔，脈弦細或細數。

2、痛風和類風濕的區別

1、發病症狀上的區別：痛風多發作於關節末稍如腳的大拇指和踝關節，還有伴有紅腫熱痛的現象。當服用止疼類或非甾體抗炎類葯物後，症狀會快速緩解。類風濕性關節炎則受累關節一般以手指關節、掌指、腕關節等小關節多見、發病緩慢、有不知或晨僵及發作時對稱疼痛等特點。
2、病因上的區別：痛風大多是由於長期攝入高嘌呤食物或自身代謝系統紊亂而造成血液中尿酸過高，長期的高尿酸逐漸形成針狀結晶沉積於關節處，引起關節的紅腫熱痛。而類風濕性關節炎是因身體寒氣太重或長期受濕寒環境蝕腐使得自身免疫產生紊亂引起的。
3、患病年齡和性別上的區別：痛風多發於50歲上下且身材較肥胖的男性，或絕經後的中年女性。這種類風濕多發於在40歲左右的女性朋友。
4、並發症上的區別：痛風患者或高尿酸血症患者常伴有高血壓、高血脂、動脈硬化、糖尿病，且有尿酸性腎病及腎結石等疾病。這種類風濕一般是伴有風濕性血管炎、心包炎、胸膜炎等等症狀，腎臟卻很少受損。
5、化驗單：痛風要看血液中的尿酸值和肌酐值是否在合理的數值范圍內，且是否發作過短暫劇烈的紅腫熱痛等急性關節炎的症狀。而類風濕的確診，卻要在血液大生化中有一項類風濕性因子的增加和抗環瓜胺酸肽抗體的增加來確定。

3、痛風的鑒別診斷

1.原發性痛風和繼發性痛風的鑒別
繼發性痛風有以下特點：
（1）青少年、女性、老年人多見；
（2）高尿酸血症程度較重；
（3）部分患者24小時尿尿酸排出增多；
（4）腎受累多見，甚至發生急性腎衰竭；
（5）痛風性關節炎症狀往往較輕或不典型；
（6）可能有明確的相關用葯史。
2.與其他關節病變的鑒別
（1）類風濕性關節炎一般以青、中年女性多見，好發於四肢的小關節，表現為對稱性多關節炎，受累關節呈梭形腫脹，常伴晨僵，反復發作可引起關節畸形。類風濕因子多陽性，但血尿酸不高。X線片可見關節面粗糙和關節間隙狹窄，晚期可有關節面融合，但骨質穿鑿樣缺損不如痛風明顯。
（2）化膿性關節炎和創傷性關節炎創傷性關節炎一般都有關節外傷史，化膿性關節炎的關節囊液可培養出致病菌，兩者的血尿酸均不高，關節滑液檢查無尿酸鹽結晶。
（3）關節周圍蜂窩織炎關節周圍軟組織明顯紅腫，畏寒和發熱等全身症狀突出，但關節疼痛往往不如痛風顯著，周圍血白細胞計數明顯增高，血尿酸正常。
（4）假性痛風關節軟骨礦化所致，多見於用甲狀腺素進行替代治療的老年人，女性較男性多見，膝關節為最常受累關節。關節炎症狀發作常無明顯季節性，血尿酸正常。關節滑液檢查可發現有焦磷酸鈣結晶或磷灰石，X線片可見軟骨成線狀鈣化，尚可有關節旁鈣化。部分患者可同時合並痛風，則有血尿酸濃度升高，關節滑液可見尿酸鹽和焦磷酸鈣兩種結晶。
（5）銀屑病關節炎常累及遠端的指（趾）間關節、掌指關節和跖趾關節，少數可累及脊柱和骶髂關節，表現為非對稱性關節炎，可有晨僵。約20%的患者可伴血尿酸增高，有時難以與痛風相區別。X線片可見關節間隙增寬、骨質增生與破壞可同時存在，末節指遠端呈鉛筆尖或帽狀。
3.與腎結石的鑒別
反復發作的腎結石要與原發性甲狀旁腺功能亢進所致多發性結石鑒別。後者有持續性骨痛、病理性骨折和手足搐搦，放射性核素骨掃描示全身骨代謝異常，甲狀旁腺激素水平明顯升高，可與痛風鑒別。

4、怎樣斷定為風濕性關節炎

1、自身抗體 在風濕性疾病的范圍內應用於臨床的自身抗體分以下四類：抗核抗譜、類風濕因子、抗中性粒細胞漿抗體、抗磷脂抗體。對彌漫性結締組織病的診斷有很多的作用。

1)抗核抗體譜。
2)類風濕因子 除出現在類風濕關節炎外，尚見於其他結締組織病，如系統性紅斑狼瘡、乾燥綜合症、混合性結締組織病、系統性硬化等。
3)抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）以常人中性粒細胞為底物按所見熒光的圖型，分為C－ANCA（胞漿型）和P－ANCA（核周型）、其他各自的抗原為胞漿內的絲氨酸蛋白酶和骨氧化酶。本抗體對血管炎的診斷極有幫助，且不同的ANCA抗原提示不同的血管炎，如C－ANCA主要出現在Wegener肉芽腫、Churg－Strauss綜合症，P－ANCA則見於顯微鏡下結節性多動脈炎，新月形腎炎、類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡等。
4)抗磷脂抗體 臨床上應用的有抗磷脂抗體和狼瘡抗凝物兩種測定方法。本抗體出現在系統性紅斑狼瘡等多種自身免疫病。抗磷脂綜合症是指臨床表現有動脈或靜脈栓塞、血小板減少、習慣性流產並伴有抗心磷脂抗體和（或）狼瘡抗凝物者，除繼發於系統性紅斑狼瘡外也可以是原發性的。

2、滑液檢查 在一定程度上反映了關節滑膜炎症。特別是在滑液中找到尿酸鹽結晶或滑膜細菌培養陽性則分別有助於痛風或化膿性關節炎的確診。

3、關節影像檢查 X線檢查有助於關節病變的診斷和鑒別診斷，亦能隨訪了解關節病變的演變。是目前最常用的影像學診斷方法，其他尚有關節CT、MRI、同為素等檢查。

3、病理活組織檢查所見的病理改變如狼瘡帶對系統性紅斑狼瘡、類風濕結節對類風濕關節炎、唇腺炎對乾燥綜症、關節滑膜病變對不同病因所致的關節炎都有著重要的意義。

5、痛風性關節炎的鑒別診斷

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