1、求一份標準的內科病例
轉載：內科病歷示例
入 院 記 錄
李法金，男，60歲，已婚，漢族，上海人，縫紉四廠退休電工，家住平望路20號，因反復上腹痛20年，加重2月，於1990年4月26日經門診入院。本人供史，當天記錄。
患者於1969年冬無誘因地出現上腹正中隱痛，呈間歇性，通常在飯後2小時發生，有一定的節律性，疼痛一進食緩解一疼痛。有時深夜也出現疼痛。以後每年冬季發作，飲食不當、受涼等亦可誘發，發作時伴有反酸、噯氣，無嘔吐及腹瀉。每次發作持續2～3周。長期以來，間歇服用丙胺太林、胃舒平等，大多能解痛。1985年冬天起，發作時間延長，間歇時間縮短，1989年11月在××醫院行胃腸鋇餐及胃鏡檢查，診斷為「十二指腸球部潰瘍，慢性淺表性胃竇炎」。今年3月開始上腹痛加重，疼痛失去規律性，進食後不緩解，甚或加重，常因疼痛不能進食，服阿托品無效。疼痛向背部放射，無發熱，不厭油，喜按。4月22日解柏油樣軟便一次，約200g，不伴頭昏、冷汗，經用安絡血後血止。4月26日來本院消化專科門診，以「十二指腸球部潰瘍，活動期，肝脾腫大」收容入院。近來無明顯消廋。睡眠欠佳，易驚醒。近二日大便未解，尿色不黃。
平素體健，1989年秋曾患「瘧疾」，經服氯喹及伯喹治癒。否認肝炎、肺結核、血吸蟲病等病史，無葯物過敏史。近10年冬季咳嗽、咯痰，每年約3個月。近二年登二樓感氣短，易疲勞。但能勝任日常輕度家務。
自幼生長上海，1970年到安徽鳳陽農村勞動，1980年回滬。20歲起吸煙至今，每日半包，偶飲酒。26歲結婚，生育一女。其妻患有「風濕性關節炎，神經衰弱」。
父於20年前患「傷寒」去世。母於10年前因腹部腫塊(性質不詳)病故。女兒體健。
體格檢查 體溫36.8℃, 脈搏76/min,呼吸18/min,血壓16/10.7kPa(120/80mmHg),,發育正常,營養中等,神志清楚,體檢合作。皮膚色澤正常，彈性良好，無血管蛛及肝掌。淺表淋巴結不腫大。頭顱無畸形，鞏膜不黃，耳、鼻正常，唇無發紺，義齒，扁桃體不腫大。頸軟，無頸靜脈怒張及動脈異常搏動，氣管居中。甲狀腺不腫大，胸廓呈桶狀，兩側對稱，肋間隙增寬，胸式呼吸稍弱，叩診反響增強，肺下界下移，呼吸移動度2cm，呼吸音雙側同等減低，無摩擦音及干、濕羅音。未見心尖搏動。叩診心界略小，心音正常，A2>P2，心率76/min，律齊。各瓣音區無雜音，無心包摩擦音，腹部平坦，柔軟，腹壁無靜脈曲線，胃腸蠕動波，中上腹部有輕壓痛，無反跳痛，未觸及包塊。肝在右肋緣下1.5cm,劍突下3cm,邊緣鈍,質中,表面光滑,無壓痛。脾在右側卧位左肋緣下剛觸及。肝濁音上界在右鎖骨中線第6肋間，上下全長18cm，無移動性濁音。腸鳴音不亢進，胃區無振水聲，未聞及血管雜音。外生殖器正常，肛門無外痔及瘺管。脊柱、四肢無畸形，活動良好，無周圍血管征。神經系統檢查，生理反射正常，病理反射未引出。
檢驗 紅細胞計數4.2×1012/L(420萬/μl)，血紅蛋白120g/L，白細胞計數7.6×109/L(7600萬/μl)，中性66%，淋巴34%。尿常規陰性。糞常規棕色，軟，隱血試驗++，鏡檢陰性。
B型超聲檢查 肝上界6肋間，右葉斜徑13cm，鎖骨中線肋緣下厚2cm，長1.2cm，左葉厚7cm，長8cm，劍突下厚4cm，長3cm，肝內光點增粗、增強，回聲分布尚均勻，血管走行欠清晰。脾厚4.5cm，肋下厚1cm，肋下恰探及，膽囊5×2cm, 透聲好，無異常反射，囊壁正常，膽總管內徑0.5cm。
為義齒，牙齦不腫脹，無溢膿及色素沉著，口腔粘膜無潰瘍、出血點，舌質淡，苔薄白，扁桃體不腫大，咽無充血，懸雍垂居中。
頸部：兩側對稱，頸軟，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，甲狀腺不腫大，無血管雜音，氣管居中。
胸部 胸廓 呈桶狀，兩側對稱。肋間隙增寬，肋弓角約90º。兩側乳頭對稱，乳房未異常。
肺臟 視診：胸式呼吸稍弱，節律正常，兩側對稱。
觸診：語音震顫兩側相等，無摩擦感。
叩診：反響增強；肺下界在鎖骨中線第7肋間，腋中線第9肋間，肩胛下角線第11肋間；呼吸移動度2cm。
聽診：呼吸音及語音傳導減低，雙側對稱，無摩擦音及干、濕羅音。
心臟 視診：未見心尖搏動，心前區無局限隆起。
觸診：心尖搏動未觸及，心前區無抬舉性沖動、震顫及摩擦感。
叩診：心濁音界如附表。鎖骨中線距前正中線9cm。
聽診：心率76/min，律齊，各瓣音區心音正常，未聞及雜音，A2>P2無心包摩擦音。
腹部 視診：腹壁平坦，對稱，無靜脈曲張及胃腸時時蠕動波。
觸診：腹壁柔軟，中上腹有輕壓痛，未觸及包塊及異常搏動。肝下緣在右肋緣下1.5cm，劍突下3cm，邊緣鈍，質中，表面光滑，無壓痛。脾平卧位未觸及，右側卧位左肋緣下剛觸及。雙腎均未觸及。
叩診：肝濁音上界在鎖骨中線第6肋間，上下徑全長13cm，肝脾區均無叩擊痛，無移動性濁音。
聽診：腸鳴音正常，3～5/min，胃區無振水聲，肝脾區無摩擦音，未聞及血管雜音。
外陰及肛門 外生殖器發育正常，無包莖，尿道口無分泌物，睾丸不腫大、無壓痛。附睾兩側正常。精索無增粗、結節及靜脈曲張，無壓痛。陰囊、皮膚正常。肛門無外痔和瘺。
脊柱及四肢 脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛，肋脊角無壓痛及叩擊痛；四肢無畸形及杵狀指趾，無水腫及靜脈曲張；肌張力與肋力正常；關節無紅腫、畸形及運動障礙；甲床無微血管搏動，股動脈及肱動脈無槍擊音，橈動脈搏動正常，血管壁硬度正常。
神經系 四肢運動及感覺良好，二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯奇征及克尼格征陰性。
檢驗及其他檢查
血像：紅細胞4.2×1012/L，血紅蛋白120g/L，白細胞計數7.6×109/L，中性66%，淋巴34%。
尿常規：陰性。
糞常規：棕黑色、軟，隱血試驗++，鏡檢陰性。
B型超聲檢查：肝上界第6肋間，右葉斜徑13.0cm，鎖骨中線肋緣下厚2cm，長1.5cm，左葉厚7cm、長8cm，劍突下厚4cm，長3cm，肝內光點增粗、增強，回聲分布尚均勻，血管走行欠清晰，脾厚4.5cm，肋下厚1.0cm，肋下恰探及。膽囊5×2cm，透聲好，無異常反射，囊壁正常，膽總管內徑0.5cm。
小結
患者男性，60歲，因反復上腹痛20年，加重2個月於1990年4月26日入院治療。1969年冬起，感上腹痛，有規律性，偶有夜間痛，進食後可緩解。天冷、受涼、飲食不佳時易有發作。1985年冬以後，發作時間延長，次數增多，間歇縮短。1989年11月胃腸鋇餐及胃鏡檢查均診斷為「十二指腸球部潰瘍，慢性淺表性胃竇炎」。今年3月起疼痛加重，失去規律，進食不緩解。4月22日解柏油樣便一次。慢性咳嗽、咯痰10年，每年持續約3個月。近二年登二樓感氣短，易疲勞，嗜煙。體檢：義齒。桶狀胸，肋間隙增寬。兩肺下界下移，呼吸移動度2cm，呼吸音減低。心臟正常。中上腹輕壓痛，肝在右側肋緣下1.5cm，脾肋緣下恰觸及。血、尿常規正常。大便為棕色軟便，隱血試驗。B型超聲檢查提示肝、脾輕度腫大，肝內光點增粗，增強，回聲分布尚均勻，血管走行欠清晰，膽囊正常。
2、股骨頭壞死電子病歷模板
股骨頭壞死患者要生活規律，注意休息，清淡飲食，多吃蔬菜和水果，多吃含鈣多的食物，避免煙酒刺激。應該聽從醫生的建議，盡早到正規醫院檢查，採取人工髖關節置換的方法進行治療。。
3、工傷鑒定骨折關節炎是看病歷還是看實際情況
進行工傷等級鑒定時，勞動能力鑒定委員會專家要根據具體傷情和恢復情況進行鑒定，所以病歷和實際情況都要參考的。
4、超級醫生3的病歷冊, 是3代, 不是2代
診斷 症狀 檢查 治療
登革熱 眼球痛
皮膚長疹子
關節酸痛
肌肉酸痛
高燒
(驗血)白血球含量、 血小板凝固機能太低； 大腿紅疹
(吃葯)解熱鎮痛劑
肺栓塞 咳嗽
胸骨痛
呼吸困難
(量體溫)38；
(心電圖)心跳急促
(吃葯)鎮靜劑
膽囊炎 右上腹劇痛
腹部變大
(驗血)白血球含量太高； (觸診)右上腹痛
(肌肉注射)止痛劑
心絞痛 勞動後胸部悶痛
(吃葯)血管擴張劑
A型肝炎 黃疸
(驗血)抗A型病毒血清陽性
(肌肉注射)免疫血清球蛋白
B型肝炎 黃疸
發癢
發疹
(驗血)抗B型病毒血清陽性
(肌肉注射)人類球蛋白
潰瘍性 結 腸 炎 腹瀉
腹部絞痛
緊急排便
(驗血)紅血球、鈣質含量低；(結腸鏡檢查)潰瘍
(吃葯)香蕉
德國麻疹
臉上先長疹子 然後擴散到全身
(驗血)德國麻疹病毒陽性
(吃葯)阿斯匹靈
蟯蟲病 晚上肛門發癢
(糞便檢查)蟲體
(吃葯)驅蟲葯
日本腦炎
眼球振顫、
四肢僵硬
吞咽困難
面部麻痹
(驗血)HI、CF值太高
(打點滴)降腦壓葯
泌尿道 感 染
腰酸背痛、
排尿困難
(尿液檢查)尿蛋白、細菌、白血球含量太高
(吃葯)消炎葯
狂犬病 流口水
(量體溫)腋溫38.5°
(肌肉注射)狂犬病血清
過敏性 鼻 炎
流鼻水
鼻頭癢
(視診)鼻孔發紅
(吃葯)抗鼻過敏葯
鉛中毒 體重減輕
人格改變
(驗血)鉛質含量太高
(肌肉注射)抗毒劑
慢性腎 衰竭
人格改變
(驗血)腎功能檢測太低
(吃葯)胃乳；維生素
尿崩症 多尿
食慾差
體重減輕
劇渴
皮膚乾燥
軟弱
(驗血)鈉質、氯質含量太高；(視診)舌有裂紋；
(尿液檢查)尿液比重太低
(肌肉注射)血管增壓素
關節炎 骨頭疼痛
肌肉酸痛
皮膚萎縮
(X光檢查)關節X光攝影
(吃葯)腎上腺皮膚類固醇
霍亂 腹部痙攣
上吐下泄
(驗血)鉀質、鈉質、氯質含量太低
(靜脈注射)四環黴素麻疹 高燒後紅疹
(視診)大腿紅疹；(量體溫)腋溫39.5°
(肌肉注射)盤尼西林
重症肌 無力
吞咽困難
眼瞼下垂
肌肉無力
咀嚼困難
缺乏表情
(肌肉注射)自主神經葯
水痘 24H發疹會癢
(視診)大腿紅疹；(量體溫)38.5°
(塗葯)痱子膏
蛔蟲病 腹部不適
腹瀉
腹膜炎
腸絞痛
食慾不振
(糞便檢查)蟲卵
(吃葯)驅蟲葯
破傷風 張口不易
吞咽困難
牙關緊閉
(細菌培養)菌
(肌肉注射)破傷風
心律不整 心悸
耳鳴
頭暈
(心電圖)亂跳
(靜脈注射)抗心律不整葯
感冒 鼻塞
喉痛
咳嗽
有痰
頭痛
關節炎
肌肉痛
(量體溫)38.5
5、因粉碎骨折踝關節創傷關節炎，現在關節做了融合手術，為什麼我的病歷寫，活動受限，都說做了關節融合手術
最多八級，我的情況沒你嚴重，但踝關節做了內固定，鑒定了九級。