類風濕關節炎的教學查房

1、為什麼說是葯三分毒？

因為只要是葯都具有一定的副作用，並且對有些人來說還會存在不良反應。所以說是葯三分毒，這句話是有一定道理的，平時我們在生病的時候不得不吃葯，所以說在那個時候這些葯物的副作用是可以忽略不計的。
生活中我們會經常出現感冒發燒，有時候當我們吃完葯之後就特別的困，想睡覺，其實正是因為吃完葯之後出現了副作用，所以才會想睡覺，當然這種副作用比較小，對身體基本沒有什麼影響，是可以忽略不計的，但是像其它一些葯物不良反應可能比較強烈，比如一些頭孢類葯物，還有可能會造成過敏現象。還有一個原因，主要是葯物經身體消化吸收後會經過肝臟排出，所以說對肝臟具有一定的損害。但是當我們身體出現疾病時，不得不去吃葯，這個時候即使有副作用也要接受治療，因為如果不接受治療，可能會使病情加重，從而對身體造成更嚴重的損害，所以說此時葯物副作用的影響並沒有那麼重要了。葯物在治療疾病的同時，也會對其它的器官造成損害，比如說我們經常吃葯的時候，需要在吃完飯之後服用，原因就是治療了其它疾病，但可能會對胃腸道造成一定的刺激，所以說葯物在治療疾病的同時，也會影響其它器官的代謝平衡，平時我們在服用的時候一定要聽從醫生的指導，自己不要盲目的用葯。總而言之，之所以說是葯三分毒，是因為葯物在治療疾病的同時也會產生一些副作用。所以說平時我們服葯的時候一定要謹慎用葯，當然也不需要過分擔心葯物所帶來的副作用，因為葯物一般的副作用都是比較小的，相對疾病本身來說是可以忽略不計的。

2、成都華西醫院和溫江醫院用的是同一個服務機構編碼么？

成都華西醫院和溫江醫院用的不是同一個服務機構編碼。

3、類風濕性關節炎護理查房

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4、臨床醫學專業業余專升本實習內容

實習業務要求

一、病房工作

（一）查房

1、提前進入病房，了解熟悉病人的情況，尤其重危患者夜間病情變化及所作處理。對分管病人作初步檢查，並完成必要的檢查和治療。

2、查房前准備好過去的化驗和各種檢查報告及資料，如X線片、心電圖等以備討論參考。

3、查房時向上級醫師匯報病情變化、治療經過及療效。報告新入院患者病歷，提出診斷和處理意見，聽取上級醫師對病情的分析及處理意見。

（二）觀察病情、管理病房

1、交接班後要盡快熟悉病歷，掌握病情，寫好交接記錄。

2、深入病房，隨時了解觀察病人的病情變化和醫囑執行情況及治療效果等，對新入院病人，在上級醫師的指導下或單獨詢問病史、查體、書寫完成病歷，提出診斷處理方案。

3、遇有病情突變者，及時向上級醫師匯報請示處理，同時參加搶救工作。

4、對病人和家屬解答問題要慎重，對治療和預防問題，要請示上級醫師後答復。

5、熟悉各科的醫療、護理常規及注意事項，並了解執行情況。

6、服從護士長及主管醫師的統一領導，協助作好護理、衛生工作。

（三）病歷及病程記錄

1、新入院病人，應於入院二十四小時內完成病歷，危重病人要立即完成病歷。

2、病歷書寫應包括：一般項目、主訴、現病史、既往史、個人史、家族史、全身系統體格檢查、重要化驗和特殊檢查、診斷及處理方案，對各科的病歷應按要求完成。

3、病歷記錄應力求簡明確實、字跡清楚、對起病急緩、可能的致病原因，主要症狀發生的時間及其以後的發展和演變、診斷和處理經過及其效果等均就重點詳細記錄，在問診中有關鑒別診斷各點雖屬陰性，但具有診斷意義，亦應記述，並且要注意整體和各症狀間的內在聯系，在詳細詢問的基礎上，經過分析，分清主次，重點地寫成完整、系統、簡明、確實的病史記錄。

4、體格檢查要全面系統，對陽性發現應作詳細描述。

5、對各科所要求的病史及各項檢查，應詳細的記錄。

6、診斷要與病史及檢查相符合，處理方案包括檢查、飲食、護理、葯物、手術等。

7、熟悉掌握病歷排列次序，書寫醫囑方法及治療原則。

8、病程記錄內容包括：上級醫師對病情的分析及治療意見，各種檢查及治療措施的經過及效果，病情變化（症狀及體征的發生和消失）、會診記錄。重危病人應詳盡。

9、填寫各種表格：如病危通知單、出院病歷、病理檢查單、會診申請單、手術記錄、麻醉記錄、轉科記錄、毛地黃應用觀察表、糖尿病治療觀察表等。

10、填寫出院或死亡記錄：應按規定格式逐項填寫，並由上級醫師簽字，出院記錄應在出院前24小時內填寫，死亡記錄在死後24小時內填寫完畢。

（四）手術、診斷操作及化驗檢查

1、在上級醫師指導下，進行手術及診療操作，操作前應掌握手術指征、禁忌症、操作方法、步驟及注意事項，術前應進行准備，術後應嚴密觀察及護理。

2、病人入院後按規定開必要的化驗單，及時取得結果，掌握常用化驗正常值，並且根據病情復查各種化驗。

二、門診及急診工作

1、在上級醫師指導下，主要診治初診病人，熟悉復診病人的處理。

2、上班應提前到達門診，做好准備工作。

3、態度和藹，服務周到，對病人解答問題要慎重，對不熟悉的診療問題要請示上級醫師後答復。

4、門診病歷重點突出、簡明扼要，病史、查體主要寫陽性症狀及體征，以及有關的個人史及家庭史，對疑難病要詳細詢問和檢查。診斷及處理意見需上級醫師復查、簽名，對應入院治療的病人，要經上級醫師復查、簽字後再開住院單。

5、處方、化驗單、各種申請單、入院證、假條、診斷證明、手術單等填寫後，需經上級醫師簽名。

6、留觀察室、急診室的病人，應及時觀察病情變化，書寫病程記錄要比普通門診病歷詳細。

7、必要時要護送病人去放射科、心電圖室等進行檢查。

8、接收因交通事故、自殺、被殺等就診的病人，應及時向上級報告。

三、內科

實習內容與要求

1、通過實習學會詢問病史、正規、全面、系統的查體，填寫各種表格和記錄，熟悉各種化驗和特殊檢查結果及其臨床意義，寫出完整的住院病歷，提出診斷和處理意見。

2、掌握內科常見病、多發病的病因，發病機理、診斷標准和治療常規。如急慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺炎、肺結核、肺癌、肺源性心臟病、肺膿腫、支氣管擴張、呼吸功能衰竭、氣胸、急性胃腸炎、慢性胃炎、胃與十二指腸潰瘍、肝硬化、原發性肝癌、肝昏迷、肝膿腫、急性胰腺炎、腸寄生蟲病、上消化道出血、結核性胸膜炎、風濕性心臟病、心力衰竭、動脈硬化、冠心病、心律失常、心肌炎、心肌病、高血壓病、高血壓心臟病、心包疾患、貧血、白血病、出血性疾病、風濕病（系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎）、腎炎、腎病、尿路感染、尿毒症、甲狀腺機能亢進、糖尿病、腦血管意外、癲癇、神經官能症和急性中毒等。

3、掌握內科常用診療技術的操作方法、適應症、禁忌症及其臨床意義，在上級醫師的指導下進行操作。在實習中掌握：給氧、鼻飼、洗胃、皮內試驗、皮下、肌肉和靜脈注射、輸液、輸血、股靜脈、股動脈穿刺、胸腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、腹腔穿刺、導尿、灌腸、人工呼吸、三腔管使用、心內注射、心臟按摩等操作。

4、常用內科常用葯物的劑量、葯理作用和使用方法。在書寫處理和醫囑時，葯物劑型、劑量和使用方法必須准確。

5、了解內科常見症狀鑒別診斷和處理原則。如發熱、昏迷、頭痛、水腫、休克、心力衰竭、咯血、嘔血、肝大、脾大、黃疸、急性腹痛、腹瀉、胃腸道出血、尿血、尿少及尿閉、貧血、紫癜等。

四、外科

實習內容與要求

1、掌握外科疾病的診斷方法和步驟，正確書寫各種表格、記錄和病歷。

2、掌握外科常見病、多發病的診斷、鑒別診斷、處理原則和急救措施。如：一般感染、燒傷、常見軟組織骨關節、腰部、顱腦、泌尿系統等損傷、休克、大出血、甲狀腺腫瘤、乳房疾患、闌尾炎、腸梗阻、腹外疝、潰瘍病的並發症、膽石症、膽囊炎、阻塞性黃疸、肝癌、胸部損傷、肺癌、常見骨折、脫臼、骨關節結核、骨髓炎、骨腫瘤、嵌頓包莖、鞘膜積液、泌尿生殖系統的結核、結石及腫瘤等。

3、掌握外科常用診療技術的臨床意義、方法和注意事項。如肛門指診、窺肛、腹膜穿刺術、前列腺按摩術，術前洗手，消毒，無菌巾與常用器械的作用，切開止血，縫合，活組織標本採取，換葯、注射、補液、輸血、各種引流、局部麻醉和封閉療法在外科下應用。

4、掌握外科常見病、多發病的手術指征、禁忌症、局部解剖、手術方法、步驟及注意事項，術前准備，術後處理。在上級醫師指導下、參加手術或中小手術操作，如切開引流，靜脈切開術，活組織標本採取，清創術，淺部腫瘤切除，包皮環切，鞘膜翻轉術，腹外疝修補術，輸精管結扎術，石膏綳帶術，皮膚及骨牽拉，胃潰瘍穿孔修補術，腸造瘺，胸腔閉式引流，膀胱造瘺等。

5、熟悉掌握換葯技術。

6、手術後應護送病到病房，寫出手術記錄，觀察手術後病情變化，掌握術後並發症的預防和處理原則。

五、婦產科

實習內容與要求

（一）婦科

1、掌握婦科檢查及其注意事項,熟悉女性生殖器官解剖和生理知識,書寫完整病歷。

2、掌握外陰及陰道消毒及導尿技術。

3、掌握婦科手術前准備及術後處理。

4、掌握常見病的診斷和處理原則，如：生殖器官炎症、卵巢瘤、子宮肌瘤、子宮頸癌、妊娠流產、月經失調等。

5、掌握婦科常用特殊檢查的方法及臨床意義、如黴菌、滴蟲檢查、宮頸刮片、陰道後穹隆塗片、基礎體溫測定等。

6、在上級醫師指導下，進行診斷性刮宮術，宮頸活組織採取術，宮頸糜爛電熨術，及常用診斷及治療術。

7、熟悉掌握無菌術、切開、止血、縫合、輸液、輸血、換葯等。

8、了解腫瘤化學治療的指征及注意事項。

9、在上級醫師的指導下進行必要的婦科手術操作。

10、了解婦科急症的診斷和處理原則。如卵巢瘤蒂扭轉、痛經、急性附件炎、急性陰道異常出血、晚期宮頸癌等。

（二）產科

1、掌握產科病史的特點，能完整、正確地書寫產科門診和住院病歷，產時記錄，產後記錄，新生兒記錄及產程圖描繪。

2、熟悉骨盆的結構、主要徑線和產前檢查的臨床意義及檢查法。

3、了解正常分娩的機理，掌握各產程及新生兒的處理、Apgar』s評分法。

4、了解新生兒的正常生理及胎兒窘迫和新生兒窒息的搶救措施。

5、熟悉妊娠並發病的預防、診斷和處理原則。如各種流產、晚期妊娠中毒、妊娠合並心臟病、晚期妊娠出血、胎位異常、難產、產後出血、產後感染等。

6、了解產褥期母體生理變化及注意事項。

7、了解產科急症的診斷和處理原則。如宮外孕、子宮破裂、難產等。

8、在上級醫師指導下,可作會陰切開術、裂傷縫合術、人工破膜術、臀位助產術等。

（三）計劃生育

1、宣傳計劃生育的重要意義，熟悉計劃生育的措施。

2、了解口服避孕葯的使用及其副作用。

3、在上級醫師指導下進行放環、人工流產等。

六、兒科

實習內容和要求

1、   熟悉掌握兒科門診和住院病史的採取和書寫病歷，要注意兒科疾病的特點。正確使用及填寫兒科各種記錄單、表格和申請單。

2、熟悉掌握兒科體格檢查方法、步驟和記錄，熟悉兒科各系統的生理解剖特點，著重注意各年齡組呼吸、心率、脈搏及血象等。

3、掌握兒科常見病、多發病的診斷、處理、預防原則。如上感、支氣管炎、消化不良症、腸寄生蟲病、佝僂病及手足抽搐症、未成熟兒及新生兒的特點及護理、營養不良症、營養不良性貧血、急性腎炎、腦炎、中毒性消化不良症、小兒驚厥、新生兒硬腫病、新生兒破傷風、新生兒顱內出血、新生兒敗血症、腎病綜合症、出血性疾病等。了解：先天性心臟病、心肌炎及白血病、小兒風濕性心臟病的特點、克汀病、鵝口瘡、菌痢、小兒結核病等。

4、掌握兒科常用診療技術的操作方法，注意事項和臨床意義。如靜脈、肌肉、皮下注射、給氧、結核菌素試驗、頭皮針、靜脈輸血、腰椎穿刺、骨髓穿刺、股靜脈及頸靜脈穿刺等。

5、掌握兒科常用葯物的劑量葯理作用、使用方法、副作用，能開正確的處方和醫囑。掌握小兒水電平衡和液體療法。

6、熟悉和了解兒童保健工作，健康檢查，營養指導，衛生宣傳，疾病預防。

七、心電圖

實習內容和要求

1、   通過實習進一步熟悉正常心電圖象,掌握心電圖的臨床應用范圍及臨床意義。

2、基本掌握心電圖的描記、操作技術、正常心電圖的分析及各波形態與測量。

3、初步掌握下列臨床常見異常心電圖特徵：左右心房、心室肥大、冠狀動脈供血不足、心肌梗塞左右束枝傳導阻滯、過早搏動、心動過速、房顫、房室傳導阻滯、預激綜合症、洋地黃葯物中毒及低鉀等電解質紊亂以及心肌炎、心包炎等。

八、放射科

實習內容和要求

1、   了解放射科常規工作制度及X線機的主要組成部分,X線的發生,X線的防護。

2、熟悉X線透視操作（主要是胸部透視），並在上級醫師指導下寫透視報告單。

3、了解攝片操作程序，暗室操作常規。掌握攝片會診單及報告單的正規書寫方法。

4、初步掌握常見疾病影像檢查程序，合理選用各種檢查方法（包括各種造影檢查）。

5、認識呼吸系統、循環系統、骨骼系統、消化系統、泌尿系統等正常X線表現和初步識別典型X線徵象。並能對其中常見疾病出現典型徵象者作出初步診斷，寫出正確的診斷報告。

(1)肺部疾病：肺結核、肺炎、肺癌、肺膿瘍、支氣管擴張、支氣管阻塞及胸膜疾患等。

(2)心臟大血管疾病： 風心、先心、高心、肺心、心肌病、心包炎等。

(3)消化系疾病：潰瘍病、食道癌、胃癌、膽囊炎、膽石症等。

(4)泌尿系統：結石、結核、腫瘤及梗阻性病變等。

(5)骨骼系統：骨外傷、骨髓炎、骨結核、骨腫瘤與關節病變等。

5、類風濕住院醫生查房家屬必須在醫院嗎？病人是聾啞人

對，留來陪人是住院自最基本的陪護，而且患者如果是聾啞人的話，那麼醫生查房過程中會碰到許多的障礙，包括治療，檢查，以及患者症狀不適的傳達都會有許多的阻礙。
無論是何種病情，住院代表病情不簡單，留陪人是必須的，對病人負責，對自己也負責，對醫生也是一種負責。

6、臨床葯師參與臨床業務查房記錄

1、患者糖尿病兩年余，一直服用瑞格列奈0.5mg*1片，一日三次，二甲雙胍片0.25g*3片，一天兩次，血糖控制欠理想來院住院觀察，醫囑給予加服達美康緩釋片，30mg*1片，一日兩次。
葯師分析：瑞格列奈為非磺脲類促胰島素分泌的餐時血糖調節葯，與胰島β細胞膜上依賴ATP的鉀離子通道上的蛋白特異性結合，使鉀通道關閉、β細胞膜去極化、鈣通道開放、鈣離子內流，從而促進胰島素分泌、降低血糖。達美康緩釋片為格列齊特緩釋片，屬於第二代磺脲類葯物。其作用機制為與胰島β細胞膜上的磺脲受體特異性結合，促進β細胞分泌胰島素。兩者作用機制相同，合用降糖效果不佳，建議更改其他類的降糖葯。另外：瑞格列奈在起作用的前提是必須有葡萄糖存在，故僅在進餐時才刺激胰島素分泌，改善血糖水平，空腹時不會對胰島β細胞產生刺激及導致低血糖的發生，本葯促進胰島素分泌及降低餐後血糖作用較磺脲類快。

2、患者因肺部感染、類風濕性關節炎住院，既往有口服強的松10mg/日,服用2-3年，住院期間醫生停用強的松片，改塞來昔布膠囊後，患者仍有關節酸痛等現象，繼續給予服用強的松片。
葯師分析：強的松為中效糖皮質激素，長期使用可發生失鉀、缺鈣，引起骨質疏鬆等，應適當補充鈣、鉀，可適當加服些鈣片，為減少可能誘發的消化性潰瘍，可加服用些胃黏膜保護劑。對於類風濕性關節炎患者最好採用其他方法，必要時用糖皮質激素，採用盡可能小的劑量，病情好轉時減量，宜每日上午用葯一次或隔日上午用一次，以盡可能減輕下丘腦-垂體-腎上腺的抑製作用。

3、患者，男，因哮喘、支氣管炎來我院門診就診，按醫囑給予靜滴5%GS100ml+氨茶鹼針0.25，輸液約15分鍾左右，出現心跳加快（P120次/分），心慌，頭暈等不適症狀，給予停葯，更換輸液5%GS100ml+吉他黴素0.4，患者仍有不適症狀，停止所有輸液。
分析：氨茶鹼是茶鹼與乙二胺復合物，當靜脈注射過快或茶鹼濃度高於20ug/ml時，會出現心律失常、心律加快，肌肉顫動等。在使用過程中應控制滴注速度。與某些抗菌葯物如大環內酯類的紅黴素、羅紅黴素、克拉黴素，喹諾酮類葯物如氧氟沙星、左氧氟沙星等合用時，可降低茶鹼的清除率，使其血葯濃度升高，甚至出現毒性反應，應適當減少茶鹼用量。兩者合用時有條件時最好監測茶鹼的血葯濃度。

3．抗生素減量問題
在查房過程中我們經常會碰到時間依賴性抗生素在使用開始，很多醫生均能嚴格按照其葯動學特點，執行一天兩次或三次的使用量，如美洛西林2g,q12h，這是比較合理的用法，但是當病情轉好後，往往將劑量減半，改成一天一次，這種現象很多，但個人認為這不合理，因為青黴素類葯物是屬於時間依賴性葯物，其半衰期很短，一天一次的用量，不能維持其一整天的有效血葯濃度，反而使其耐葯菌株的生長，醫生可以減少其靜滴次數，但必須加用同類葯物口服，或者減少每次用量，維持原來的用葯次數。

4、糖尿病患者使用多索茶鹼，左氧氟沙星針
左氧氟沙星可導致血糖和肝功能異常。糖尿病患者使用時應加強監測。每100毫升多索茶鹼中含0.3克多索茶鹼及5克葡萄糖，糖尿病患者不宜使用。

5 、低鉀患者補鉀時用糖水加胰島素
如用糖加胰島素，會加重缺鉀，至少是無效補鉀；因為糖代謝需消耗鉀。如目的不是補鉀，則用糖用鹽均可。

6、患者慢性腎炎、高血壓。小腿指壓性浮腫。血壓:160/100mmHg。給葯: 卡托普利25mg tid,螺內酯20mgbid
分析：（1）因有腎的保護作用及對糖尿病人帶來的益處,糖尿病、腎病患者的高血壓治療一般優先使用血管緊張素轉換酶抑制劑,但其應用中會提高鉀的血濃度,因此,保鉀利尿劑、補鉀、含鉀的替代物及其它可能會引起高血鉀的葯物使用中要格外小心。 (2)螺內酯屬於保鉀利尿劑,在使用中,腎功能受損者,或在飲食或葯物中補充鉀鹽的患者,可能會出現嚴重的高血鉀。 處方中兩者並用,患者腎功能不好可能會導致高鉀血症。

7、關於克林黴素與頭孢類葯物連用
先使用克林黴素後使用頭孢類不宜，因為頭孢類為繁殖期殺菌葯，克林為快速抑菌葯，先使用克林會干擾抑制頭孢類的殺菌作用，因此在臨床使用上先使用頭孢類，再用克林比較好。

8、關於抗菌葯物靜滴時間
頭孢曲松、頭孢他定、青黴素類繁殖期殺菌葯，臨床上一次靜滴時間20-30分鍾為宜，即保證療效，又
能保證其穩定性，減少不良反應；甲硝唑、克林黴素、左氧氟沙星等靜滴時間至少1小時，替硝唑可在20-30分鍾內靜滴完。

另注意以下幾點：
1、腦血管病慎用硝普鈉和硝酸甘油，
原因是：（1）血壓降低後引起大腦灌注不足；（2）顱內血管擴張加重顱高壓。使用硝普納應嚴格控制劑量，密切觀察血壓變化。葯液配置後存放時間不能超過四小時。
關於腦血管病急性期應用硝酸甘油的問題：（1）請仔細閱讀硝酸甘油的說明書，顱內壓增高者為禁忌症！（2）理論上，硝酸甘油擴張心腦血管，腦出血急性期的確應該避免！
2、腦血管意外病人補液少用糖水：腦血管意外患者大腦處於缺氧狀態，糖水補進去後，腦細胞在缺氧狀態下會增加糖酵解，使乳酸堆積,加重腦損傷。
3、腦血管意外病人合並心衰的不能用甘露醇脫水，輸快了加重心衰,輸慢了不管用。

抗菌葯物使用過程中的幾點注意事項：
1、門診處方抗菌葯以單用為主，原則上不超過三天量，最多不超過7日（抗結核葯物除外）。嚴格控制多葯聯用。
2、對使用、更換、停用抗菌葯物的要求在病歷上有詳細的分析記錄。
3、提倡使用或更改抗菌葯物前採集標本做病原學檢查，力求做到有樣必采。
4、圍手術期預防用葯必須根據各類手術中污染程度、手術創傷程度、最易引起手術部位感染的病原菌、手術持續時間等因素，合理使用抗菌葯物。
給葯方法：術前半小時（通常在麻醉誘導期）使用抗菌葯物一次，靜脈推注或快速滴注（20-30min內滴完），以保證在發生污染前血清和組織中的抗菌葯物達到有效葯物濃度，如手術超過4小時，術中追加一次（長半衰期抗生素頭孢曲松不需追加劑量）。術後可不再使用或僅使用24-72小時，原則上最多不超過72小時，延長用葯時間並不能進一步降低手術部位感染的發生率。