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關節炎能導致下肢浮腫

發布時間:2021-02-14 03:02:21

1、腿浮腫是怎麼回事

造成浮腫的原因很復雜,它潛伏在大腦、肌肉、骨骼、淋巴、皮膚等各個部位。浮腫會使代謝變差,肌膚容易有皺紋、色斑和鬆弛;還會產生蜂窩組織和贅肉。由於重力的關系,下半身尤其容易發胖。而且浮腫使人容易疲勞、精神欠佳,長此以往,會造成自律神經失調,甚至交感神經和副交感神經無法正常工作,陷入抑鬱狀態。
以下介紹幾則門診常見導致 「腿部浮腫」的幾則原因:
1)心力衰竭及腿部靜脈炎是造成腿部慢性(長期)腫脹的兩大主因。據臨床實踐表明,靜脈炎只會造成患者—邊的腿腫脹,而造成充血的心力衰竭則會使得兩條腿都腫脹起來;靜脈炎會引起疼痛,心力衰竭引起的腫脹則不會痛;造成腿部腫脹的各種疾病都有各自不同的發病機制及特徵。
2)心臟病、高血壓、病毒感染或是心瓣膜病變等等疾病使心肌變得衰弱無力,這時心臟無法將血液順利送入肺部,血液便開始倒流入靜脈當中,然後就會匯流入位於心臟下面的器官--肝臟,使得肝臟充血而腫脹起來。如果情形未見改善,最後血液甚至會迴流腿部的靜脈里而形成腿部腫脹。
3)患有嚴重腎臟疾病的人,全身各處都會出現腫脹的現象,腿部、臉部或是手指無一倖免,之所以會發生全身性的腫脹,是因為蛋白質從尿液流失太多所致。
4)後期階段較嚴重的肝病,會因兩種機制而引起腿部腫脹。一種是因為肝細胞受到破壞無法製造足夠的蛋白質,所造成的結果就像腎臟病變致使蛋白質流失所引起的狀況一樣;為了平衡血管內和血管外圍組織的蛋白質含量,血液里的液體會流入組織內而造成組織腫脹。另一種就是肝臟有瘢痕(結疤),使得從腿部流往心臟的血液無法通過肝臟,造成血液迴流的現象。另外,腹腔里腫大的腺體或是腫瘤也可能會壓迫到靜脈,因而造成腿部的腫脹。
5)飢餓造成腹部腫脹及腿部現象是因為飲食中缺乏蛋白質,造成血液里的液體從血管中滲出、進入身體的組織中,當腹部腫脹時,就是腹腔里容納有這類的液體,這和腎臟、肝臟發生病變時的情況相同。
6)嚴重的甲狀腺機能不足也會引起全身性的身體浮腫,當然也包括了腿部。形成此種症狀的原因和前述腎臟及肝臟發生病變時的情形一樣,都是為了平衡蛋白質在血管及組織內的含量,使得液體自血管中流出,進入組織內而引起腫脹。
7)葯物引起腿部腫脹:甲睾酮(Testosterone,最常用作治療陽痿的葯物);長期使用類固醇(治療關節炎、氣喘、癌症等);雌激素;口服避孕葯;某些抗抑鬱劑(硫酸苯乙Nardil);降血壓葯劑,甲基多巴(AIdomet);以及最近新發明的,用以治療心臟血管病變的鈣離子封阻劑等等。
8)心包膜受到病毒或其他感染,或是施以心臟手術之後而發生病變,變得又厚又硬,就像是為心臟穿上—套胄甲一樣,這種情形會阻礙心肌的正常收縮與放鬆。結果造成血液無法充分流回右心室而溯流進入靜脈,造成頸部靜脈及腹部的腫大、最後則是造成腿部的腫脹。
9)如果臉部和腿部同時都有腫脹的現象,那可能是由於:甲狀腺功能不足、某些導致全身性不適的過敏反應、心包病變而壓迫到心臟、吃了經旋毛蟲感染卻又因烹煮不當的肉而引起的旋毛蟲感染(旋毛蟲病),或是腎臟方面的疾病。
10)如果腫脹的腿部有棕色的色素沉澱現象,尤其是沉澱的位置是在腳踝周圍時,則這種腫脹情形通常是慢性靜脈曲張所造成的某種長期性疾病所引起的。棕色的色素沉澱是因為血液經過血管壁進入附近的組織里所形成的。
長時間走路會好一些.

2、我母親有風濕性關節炎 現在出現下肢浮腫 關節疼痛不能著地 ?會有患風濕性心臟病的可能嗎?

類風濕病的早期信號:
一、關節症狀:

(一)晨僵:關節的第一個症狀,常在關節疼痛前出現。關節僵硬開始活動時疼痛不適,關節活動增多則晨僵減輕或消失。關節晨僵早晨明顯,午後減輕。

(二)關節腫痛:多呈對稱性,常侵及掌指關節、腕關節、肩關節、趾間關節、踝關節及膝關節。關節紅、腫、熱、痛、活動障礙。

二、關節外表現:

(一)類風濕結節:多見於前臂常受壓的伸側面,如尺側及鷹嘴處。在皮下摸到軟性無定形活動小結或固定於骨膜的橡皮樣小結。

(二)類風濕性血管炎:除關節及關節周圍組織外,全身其它處均可發生血管炎。表現為遠端血管炎,皮膚潰瘍,周圍神經病變,心包炎,內臟動脈炎如心、肺、腸道、脾、胰、腎、淋巴結及睾丸等。

(三)類風濕性心臟病:心臟受累、心肌、瓣膜環或主動脈根部類風濕性肉芽腫形成,或者心肌、心內膜及瓣環淋巴細胞浸潤或纖維化等。 (四)類風濕性肺病:發熱、呼吸困難、咳嗽及胸痛。

(五)眼部表現:葡萄膜炎是幼年性類風濕性關節炎的常見病變,成人類風濕性關節炎常引起角膜炎。

(六)Felty綜合征:常引起脾臟腫大,中性粒細胞減少,血清類風濕因子陽性率高,抗核抗體陽性。

(七)乾燥綜合征:臨床表現以眼和口腔粘膜為主的乾燥症群。

(八)腎臟損害。(九)消化道損害。
請你母親趕快去醫院檢查,不要輕視,不然後果很嚴重。

3、什麼病會導致下肢水腫?

你好 能引起水腫的一類降壓葯物主要是鈣離子拮抗劑 你要排除一下是否服用了此類葯物 若無 請參照以下 水腫經常是病人到腎臟科門診的主要原因之一。事實上.水腫不一定就是腎臟病引起的,而腎臟病也不一定會有水腫。 引起水腫的原因有可能是體質性的、肝硬化引起的、心臟衰竭引起的、腎臟病引起的,及服用葯物引起的等幾大類。其中以體質性水腫最為常見,好發於女性。 體質性水腫: 部份發生在月經來臨的五天左右,但大部份此類病人,其水腫的發作與月經沒有明顯的關系。此類體質性水腫,其致病原因迄今仍不清楚。其特色在於早上起床時並無水腫,但到了下午則小腿腫脹的厲害,體重甚至可增加達一公斤以上。晚上卧床休息時,尿液又特別多。此類病患,事實上健康上與一般人一樣的正常,因此根本就不須要任何治療。特別忌諱濫用利尿劑,反而會加重病情。穿彈性襪,對水及鹽分的攝取加以適當的限制,則可改善水腫的狀況。少部份婦女的水腫是因為月經所致,則月經過後水腫即可消失。 肝硬化: 肝硬化引起的水腫病人,除了可能有慢性肝病,或長期飲酒的病史外,經常會有黃疸出現。水腫的發生即表示肝機能已經嚴重受損。 心臟衰竭:心臟衰竭病人也常易有水腫發生,此種病人走路、爬樓梯則會有喘息及呼吸困難出現,甚至爬到二樓即走不動,須要停下來休息。 腎臟病: 腎臟病引起的水腫,則需伴有小便泡沫存在。主要是因為蛋白質大量由尿中排泄,血中蛋白太低所致。另外部份人則是腎機能嚴重衰退,無法完全排出水份及鹽份所引起的。 葯物: 葯物引起的水腫,是因為服用消炎止痛劑影響腎臟排泄機能,或類固醇制劑"美國仙丹"傷害到腎上腺機能所導致的。在日常生活中,常見於腰痠背痛或慢性關節炎病人服用葯物或打針後發生。只須停止服用,給予適當的支持療法即可逐漸改善。 局部血管或淋巴管阻塞: 此類病人水腫常只好發於單側的小腿。 總之,大部份人水腫的發生是體質性的,不須要任何治療。但最好能在發生時,請醫師作一簡單的心、肝、腎、腎上腺的篩檢,即可確知病因,早期治療,或長期觀察追蹤。千萬記得,不要因找不到原因(被診斷為體質性水腫),而到處看診及濫用利尿劑,勞民傷財又傷身體。

4、下肢水腫一般有那幾種可能

提到水腫,總讓人馬上聯想到是不是腎臟有問題。腳有水氣是很容易發現的,手指壓一壓腳背無法彈起來,是一般人很容易注意到的情況,有些病人還可觀察到鞋子變緊了,襪子的壓痕變深了。

水腫的形成原因眾多,首先必須先看是單腳還是雙腳。單腳水腫是局部的問題,如靜脈栓塞、靜脈曲張、蜂窩性組織炎、關節炎,還有一些是外傷手術之後,局部血液或淋巴循環不良而引起的。局部的問題和全身其它器官通常沒有關系。至於雙腳都有水腫,當然也要考慮兩側同時發生的局部問題。

至於兩側下之水腫,在女孩子最常見的水腫原因是和雌性荷爾蒙有關。服用避孕葯、停經之後補充女性荷爾蒙、注射排卵葯,也有些女性隨著月經周期體內荷爾蒙的改變就會有周期的水腫。但也有一些雌性荷爾蒙過多是病態的,例如卵巢多囊性病變。

再來要考慮的是服用其它葯物,如利尿劑,目前流行的雞尾酒減肥葯物中常含此葯,病患在未服用利尿劑時會有水腫,看起來胖且體重增加,因而服用更多利尿劑,如此形成一個惡性循環,甚至影響腎功能。另外,一些降血壓葯物,如鈣離子阻斷劑、血管擴張劑均可能造成水腫,大多數病患在改用其它葯物之後都可以改善。服用非類固醇性止痛消炎葯也是常見原因。還有一類患者是找不到原因的,不過這些病患除了稍微不舒服及外觀的考慮外,沒有什幺大影響。

除葯物、荷爾蒙之外,其它引起水腫的原因是要考慮腎臟、心臟及肝臟功能上的異常。心臟衰竭導致靜脈迴流不佳,造成水腫,而在水腫發生時,病患通常已有呼吸困難的症狀,病史的了解即可明確診斷。至於肝臟引起的水腫,主要是肝硬化,血清白蛋白太低所造成。一般來說,肝硬化到下肢水腫,其它肝硬化的表徵,應該很明顯,例如腹水、蜘蛛痣、男性女乳症…等,身體檢查可做鑒別判斷。

至於腎臟造成的水腫,有可能是腎病癥候群白蛋白流失過多,造成血清白蛋白過低,例如一些腎炎、糖尿病腎病變、全身紅斑狼瘡…等,通常病患會發現解小便時有持久不散的泡泡,透過簡單的尿液檢查即可驗出。另外也可能是腎功能不佳,致無法排出水份,抽血檢查腎功能即可檢查出來。不過,腎功能不佳也不一定就會水腫,有時有些患者因為腎臟尿液濃縮的功能降低,小便量反而增加,患者晚上要起來解小便好幾次,這時候反而要小心脫水的可能,會更加惡化腎功能。水腫是常見的症狀,和腎臟功能可能有關系,可是腎臟疾病並非是唯一的原因,經由抽血、驗尿等檢查及詢問病史、服用的葯物等,即可分辨真正原因

5、腿腫是什麼原因導致的

腿腫主要有以下原因,建議去醫院詳查。
1、風濕病
如果你的關節經常腫脹,感到難以形容的酸痛、行動不便,但按下腫脹處並沒有凹下,則可能是風濕腫脹。風濕病成因復雜,主要是長期氣血虧虛,感受風寒所致。
甲狀腺疾病甲狀腺功能減退,亦會造成腿腫、疲勞、怕冷、肌肉麻痹、皮膚乾燥和便秘等。
2、體重過重
體內脂肪過多也會妨礙體液從腿部回轉。
3、葯物引起
激素葯物及部分降血壓葯和抗抑鬱葯物都有令雙腳腫脹的副作用。
4、心臟問題
當心臟肌肉疲弱不能正常地向身體各部分泵血時,也會出現腳腫腿腫。
5、臟器引起的水腫
如果你在腳跟、腳背輕按一下,腫脹處即凹下,肌肉像失去彈力,即是水腫,成因可能是腎功能衰退,令水分儲存在體內,不能排泄。
6、肺積水
即水分從血管漏出,積聚於肺部,影響呼吸亦會引致水腫。此外,若肝細胞大量壞死,形成肝硬化,會引發其它病症,如出現腹水,亦有腳腫現象。

6、下肢疼痛水腫

水腫的原因之一,就是缺乏蛋白質。膠原質無法正常合成,就會有水滲出的現象,長此以往,就導致水腫。
建議在飲食中多加入像牛奶,雞蛋,瘦肉等含蛋白質豐富的食物。必要時需補充蛋白質營養保健食品。有的提取自天然食品的營養保健食品是不錯的選擇。
臨床上經常會碰到許多病人,當他們有下肢水腫時便找尋泌尿科醫師,認為是自己腎功能不佳才會引起水腫,甚至有人認為是尿毒症的先兆而緊張過度,然而下肢水腫真的就表示腎藏出問題嗎?事實上有許多疾病都會造成下肢水腫的情形,當有下肢水腫時,首先應自我撿查的是水腫只出現一側或兩側,如果只有一側肢體發生水腫,那麼因腎臟功能不全所造成的機率就相當低了,因為即是腎臟功能不好,其所產生的尿液無法適當排出,造成水份滯留在體內,其影響多為兩側性的,不會選擇性的只使左側或右側的下肢水腫。相反地,如果是血管的問題所引發的水腫,就大多發生於患側,例如深部靜脈血栓症,多會患側的下肢浮腫,而非只有水腫症狀,皮膚表面較為潮紅,但觸摸時,並無局部溫度升高的現象,當然如果長期站立,例如外科醫師做大手術時,交通警察服勤後,站櫃小姐,或理發師工作完畢時,都會有兩側下肢腫漲的感覺,那是因為靜脈迴流因長期站立而變差所造成的現象,經充分休息,患部抬高時,這種情況會改善的。如果心臟功能不良,例如鬱血性心臟病,心肌收縮力不夠,使得血液多滯留於周邊血管,而下肢距離心臟較遠,通常最容易引起下肢水腫的情形,這是因為靜脈血液滯留,血流便慢,血管內壓增加,迫使水份往管外跑而造成的,服用增強心肌收縮的葯物改善血液循環,水腫情形也會獲得改善。當肝臟不好時,也會有下肢水腫,例如肝硬化的病人常見的臨床表徵就是黃臉、大肚子、下肢也水腫,之所以黃臉是因為膽汁滯留,血中膽黃素增加,故而沉積在臉上、皮膚或鞏膜上,而肝臟失去功能時,同時也喪失製造白蛋白的能力,白蛋白是維持血管內、外壓力的重要因素,當它缺乏時,血管內的水份便往管外去,組織內的水也向組織間跑,於是水腫便形成了,不論是腹內(腹水),下肢也會有水腫形成。淋巴腺阻塞同樣也會造成淋巴液迴流不良而形成水腫,例如因為血吸蟲侵犯淋巴腺造成阻塞,不但下肢腫大,可脹至正常的3~4倍大,連陰囊也會腫大,所幸這種情形臨床上並不多見。另外營養不良、厲害的蛋白質流失,都會使血中白蛋白減少而導致水腫,這種情形嚴重時甚至造成全身性的水腫,不單僅有下肢水腫而已,在此順便一提的就是水腫是指水份滯留在組織間,例如下肢水腫時,患部除了腫脹外,皮膚多呈緊綳,亮晶晶的,如果用手觸壓時,會有皮膚凹陷,有如凹洞,久久才會彈起來。這種情形與一般因外傷引起組織腫脹或發炎引起的浮腫處是不一樣的,除了少有凹洞外,觸碰時也多有疼痛感。由以上觀之,下肢水腫的原因不僅止於腎臟因素,其它如心臟、肝臟、血管循環等功能不佳也都可能引起。當有水腫時除了先觀查是單側或雙側外,應先看看是否合並有尿量減少的情形,然後接受腎功能測試,例如抽血看看血中尿素氮及肌酸酐是否正常,超音波看看腎臟的大小,腎皮質的厚度或有效腎血流量,24小時尿量及菊糖廓清率,腎絲球過濾率等測試,如果這些檢測正常的話,就應該積極找尋其它可能引起的原因了。一旦是因腎臟功能不良所引起的,應再看看是何原因,例如慢性腎盂腎炎、腎絲球腎炎、長期兩側性腎結石合並尿路阻塞,或因腎動脈狹窄、腎靜脈栓塞、腫瘤等因素引起,然後針對原因予以內外科治療水腫,才有消除的可能性,千萬別自行亂服用利尿劑或其它偏方,以免延誤病情,一發不可收拾,甚至洗腎度日,平時應多喝水、勿憋尿,有病就請教醫師才是。水腫如何治療?如果是肝、心、腎等器官疾病導致水腫,先治療原來疾病才是最重要的。有些老人家患有關節炎,知道水腫是因為葯物,很害怕「腰子(腎臟)壞掉了」,寧願忍痛不吃葯。潘吉豐醫師提醒,葯物副作用引起的水腫,調整葯物或加一點輕劑量的利尿劑就可以改善,不必因噎廢食。若是體質性水腫,多半不需要治療,醫師會給予一些生活上建議。比如穿彈性襪、飲食吃得清淡些,因為吃太咸,食物中的鈉會讓水分滯留體內,睡覺前將小腿抬高。濫用利尿劑或尋偏方,反而造成腎臟負擔,代價更大。水腫應該由醫師評估檢查,找出病因治療,若是全身水腫,還出現呼吸困難、喘、解不出尿,表示對生命有立即威脅,應該盡速到急診處理。

7、腿疼腿腫怎麼回事呢

腰疼腿疼是怎麼回事?這種情況與腰間盤突出有很大的關系。腰椎間盤突出症患者最多見的症狀為疼痛,可表現為腰背痛、坐骨神經痛,典型的坐骨神經痛表現為由臀部、大腿後側、小腿外側至跟部或足背的放射痛。據臨床統計,約95%的腰突症患者有不同程度的腰痛,80%的患者有下肢痛。特別是腰痛,不僅是腰椎間盤突出常見的症狀,也是最早出現的症狀之一。 出現腰間盤突出早期症狀後要及時治療。1)其突出的臨床表現為:反復發作的、對稱性的、多發性小關節炎,以手部指掌、腕、足趾等關節最常見。2)早期呈現紅、腫、熱、痛和功能障礙,晚期關節可出現不同程度的強硬和畸形,並有骨和骨骼肌萎縮,是一種致殘率較高的疾病。3)從病理改變的角度來看,類風濕性關節炎是一種主要累及關節滑膜(以後可波及到關節軟骨、骨組織、關節韌帶肌腱) ,其次為漿膜、心、肺及眼等結締組織的廣泛性炎症性疾病。因此病人除了有以上關節炎的表現外,還可有其他全身性表現,如發熱、疲乏無力、體重減輕、皮下結節、心包炎、胸膜炎、周圍神經病變、眼病變、動脈炎等。4) 病情和病程有個體差異,從短暫、輕微的少關節炎到急劇進行性多關節炎。受累關節以近端指間關節、掌指關節、腕、肘、肩、膝和足趾關節最為多見;頸椎、顳頜關節、胸鎖和肩鎖關節也可受累,並伴活動受限;髖關節受累少見。關節炎常表現為對稱性、持續性腫脹和壓痛,晨僵常長達1小時以上。最為常見的關節畸形是腕和肘關節強直、掌指關節的半脫位、手指向尺側偏斜和呈天鵝頸樣及鈕孔花樣表現。重症患者關節呈纖維性或骨性強直,並因關節周圍肌肉萎縮、痙攣失去關節功能,致使生活不能自理。除關節症狀外,還可出現關節外或內臟損害,如類風濕結節,心、肺、腎、周圍神經及眼等病變。

8、患有關節炎,膝蓋一直都是腫的,小腿處還有一點水腫,用了很多葯都不見好,怎麼辦

老年性關節炎會引起腿腫,主要是以關節軟骨退行性變和繼發性的骨質增生為特徵的疾病,會引起關節局部腫脹,疼痛,活動受限,要注意休息,避免勞累,不能長時間行走,不過具體還是要檢查一下才能知道

9、關於腿腳浮腫

造成浮腫的原因很復雜,它潛伏在大腦、肌肉、骨骼、淋巴、皮膚等各個部位。浮腫會使代謝變差,肌膚容易有皺紋、色斑和鬆弛;還會產生蜂窩組織和贅肉。由於重力的關系,下半身尤其容易發胖。而且浮腫使人容易疲勞、精神欠佳,長此以往,會造成自律神經失調,甚至交感神經和副交感神經無法正常工作,陷入抑鬱狀態。
以下介紹幾則門診常見導致「腿部浮腫」的幾則原因:
1)心力衰竭及腿部靜脈炎是造成腿部慢性(長期)腫脹的兩大主因。據臨床實踐表明,靜脈炎只會造成患者—邊的腿腫脹,而造成充血的心力衰竭則會使得兩條腿都腫脹起來;靜脈炎會引起疼痛,心力衰竭引起的腫脹則不會痛;造成腿部腫脹的各種疾病都有各自不同的發病機制及特徵。
2)心臟病、高血壓、病毒感染或是心瓣膜病變等等疾病使心肌變得衰弱無力,這時心臟無法將血液順利送入肺部,血液便開始倒流入靜脈當中,然後就會匯流入位於心臟下面的器官--肝臟,使得肝臟充血而腫脹起來。如果情形未見改善,最後血液甚至會迴流腿部的靜脈里而形成腿部腫脹。
3)患有嚴重腎臟疾病的人,全身各處都會出現腫脹的現象,腿部、臉部或是手指無一倖免,之所以會發生全身性的腫脹,是因為蛋白質從尿液流失太多所致。
4)後期階段較嚴重的肝病,會因兩種機制而引起腿部腫脹。一種是因為肝細胞受到破壞無法製造足夠的蛋白質,所造成的結果就像腎臟病變致使蛋白質流失所引起的狀況一樣;為了平衡血管內和血管外圍組織的蛋白質含量,血液里的液體會流入組織內而造成組織腫脹。另一種就是肝臟有瘢痕(結疤),使得從腿部流往心臟的血液無法通過肝臟,造成血液迴流的現象。另外,腹腔里腫大的腺體或是腫瘤也可能會壓迫到靜脈,因而造成腿部的腫脹。
5)飢餓造成腹部腫脹及腿部現象是因為飲食中缺乏蛋白質,造成血液里的液體從血管中滲出、進入身體的組織中,當腹部腫脹時,就是腹腔里容納有這類的液體,這和腎臟、肝臟發生病變時的情況相同。
6)嚴重的甲狀腺機能不足也會引起全身性的身體浮腫,當然也包括了腿部。形成此種症狀的原因和前述腎臟及肝臟發生病變時的情形一樣,都是為了平衡蛋白質在血管及組織內的含量,使得液體自血管中流出,進入組織內而引起腫脹。
7)葯物引起腿部腫脹:甲睾酮(Testosterone,最常用作治療陽痿的葯物);長期使用類固醇(治療關節炎、氣喘、癌症等);雌激素;口服避孕葯;某些抗抑鬱劑(硫酸苯乙Nardil);降血壓葯劑,甲基多巴(AIdomet);以及最近新發明的,用以治療心臟血管病變的鈣離子封阻劑等等。
8)心包膜受到病毒或其他感染,或是施以心臟手術之後而發生病變,變得又厚又硬,就像是為心臟穿上—套胄甲一樣,這種情形會阻礙心肌的正常收縮與放鬆。結果造成血液無法充分流回右心室而溯流進入靜脈,造成頸部靜脈及腹部的腫大、最後則是造成腿部的腫脹。
9)如果臉部和腿部同時都有腫脹的現象,那可能是由於:甲狀腺功能不足、某些導致全身性不適的過敏反應、心包病變而壓迫到心臟、吃了經旋毛蟲感染卻又因烹煮不當的肉而引起的旋毛蟲感染(旋毛蟲病),或是腎臟方面的疾病。
10)如果腫脹的腿部有棕色的色素沉澱現象,尤其是沉澱的位置是在腳踝周圍時,則這種腫脹情形通常是慢性靜脈曲張所造成的某種長期性疾病所引起的。棕色的色素沉澱是因為血液經過血管壁進入附近的組織里所形成的。

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