1、想求一份骨科護理病歷書寫的範文
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2、骨科護理病歷書寫，應該怎麼寫
2．1入院病人評估表（即護理病歷首頁）：病人入院後護士通過與病人或家屬交談詢問病史，護理查體和病情觀察，查閱門診病歷及檢查結果等方式，收集與病人疾病相關的資料。這些資料主要包括：
2．1．l病人的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。
2．1．2入院診斷、收集資料時間
2、1．3護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養、皮膚粘膜、四肢活動、過敏史、心理狀態。
2．1．4生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。
2．1．5病 史摘要：簡要途述發病過程及院外診療情況，入院目的。
以上資料要可靠，記錄應全面、准確、實事求是，首頁應當班完成，即哪一班來的病人。由當班責任護士完成。
2．2護理記錄單（PIO）：是護理病歷的核心部分，護理記錄過程要體現出動態變化，即以PIO方式記錄。 P—Problem（問題）、I—intervention＜措施＞、O—outcome＜結果＞。此護理記錄單是把原責任制護理病歷中的護理計劃、護理措施、措施依據、效果評價溶為一體，更便於記錄、書寫過程中不強調把護理診斷、措施、結果分別列出，而是體現到護理病程的記錄當中，大家有過書寫責任制護理病歷的經驗，書寫此護理記錄單應該不難，但應住意以下幾點：
2．2．1書寫格式：首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫病人一般情況，包括心理狀態，對病情的知曉程度，根據觀察到的護理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題及所採取的護理措施寫上，包括心理狀態分析及家屬的配合情況，同時還要記錄人院宣教情況。記錄完另起一行右首簽全名。
2．2．2護理病程記錄中。要避免反復多次記錄累同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。比如小夜班護士記錄：6pm體溫高38℃，未做特殊處理， 7Pm體溫達3 8． 5℃，遵醫囑肌肉注射地塞米松5毫克……．反復記錄數次病程。我們體會，交班前總結性地記錄一次病程即可，特別是要多多體現護理手段，而不是光執行醫囑。
2．2.3記錄過程中要體現病人心身方面的變化，並把健康宣教的內容能恰如其份的記錄其中。另外，要體現護理查房。比如護土長晨間查房，護理病歷討論，護理部組織的護理質量檢查等。有關病人的護理內容要記錄。
2．2．4護理記錄單要前後呼應，即前面有的護理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據情況進行交待。出院前一天的護理記錄，簡要總結病人目前的情況，主要是把採用護理手段使病人康復的效果評價一下，或者是寫明出院的原因。這樣護理記錄有始有終，才顯得完善。
2．2．5護理記錄單有關內容要與醫療病歷相吻合，不能有出人，以免引起法律糾紛。
護理記錄單（PIO）是整體護理病歷的精髓，最能體現護理工作質量及護理工作的價值，應認真記錄。
3、出院指導：同醫療病歷出院記錄格式，內容包括姓名、性別、年齡、科別、病房、人院日期、出院日期、住院天數、入院診斷、出院診斷及治療效果，最後是出院指導，右下角是護士長、責任護士簽名。
出院指導於病人出院前一天寫好，一式二分（病人帶走一份），針對病人不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用葯、復查及有關疾病的預防保健知識。盡量具體化，不要只寫原則性的文宇。要因人而異。不能千篇一律或模式化。
4、書寫護理病歷相關注意事項：
4．1初寫護理病歷，護士長要統籌安排，合理分工，選擇有經驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質量。
4．2危重、搶救病人的護理病程隨時記錄，普通病人根據情況記錄。
4．3書寫護理病歷以後，取消交班報告，減少重復勞動，晨會交班用口述，重點要突出且有條理性。
3、右膝骨性關節炎怎樣治療【右膝骨性關節炎】
您好來。
不知道您受沒受過外源傷？因為在你這個年齡，很少會出現這么嚴重的關節病變，既然已經到了這個程度，還是考慮你要盡早進行關節鏡的手術，這對你來說應該是一個最好的選擇。
祝早日康復。
（哈醫大二院潘海樂大夫鄭重提醒：因不能面診患者，無法全面了解病情，以上建議僅供參考，具體診療請一定到醫院在醫生指導下進行！）
4、護理病歷書寫範例
護理病歷書寫規范(zt)
[ 2006-8-5 13:59:00 | By: jiangman ]
目 錄
1.護理病歷書寫一般規則
2.1體溫表
2.2長期醫囑單
2.3臨時醫囑單
2.4入院病人評估表
2.5首次護理記錄
2.6護理記錄
2.6.1一般病人護理記錄
2.6.2危重（特殊觀察）病人護理記錄單
2.7 護理記錄（送手術記錄）
2.8手術護理記錄單
2.9出院小結與指導
2.10病人健康教育評估表
2.11住院病歷排序
1、護理病歷書寫一般規則
1.1記錄內容客觀、真實、准確、及時、完整。
1.2各種病歷表格除特殊規定外，一律使用藍黑色筆書寫，體溫表中曲線用相應顏色簽字筆標識和連線。
1.3使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的症狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
1.4文字工整、字跡清晰、表達准確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現錯別字，應用同色筆畫雙線在錯別字上，不得採取刮、粘、塗等方法掩蓋原來的字跡。每張記錄劃改不超過兩處，每處不超過3個字。
1.5按照規定的格式和內容書寫，並由相應的護理技術人員簽名。實習期間或試用期護理人員（新畢業一年，未取得護士資格證書）書寫的護理病歷，應當經過本醫療機構取得合法資格並注冊的護理技術人員審閱並簽名。進修護士應當由接受進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定後書寫護理病歷。
1.6上級護理人員審查、修改和補充下級護理人員書寫的護理病歷時用紅筆，修改人員在原簽名旁簽名並註明日期，並保持原記錄清晰、可辨。
1.7一律採用中華人民共和國法定計量單位：米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg。
1.8因搶救急危重患者未及時書寫護理病歷，護士應在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。
1.9 使用規范漢字，簡體字，異體字按《新華字典》(1992年重排本)為准，杜絕錯別字。語句中數字可使用漢字，雙位數以上則一律使用阿拉伯數字。
1.10 書寫時間一律用24小時制。
2.書寫規范
2.1.體溫表
2.1.1楣欄：用藍黑色筆填寫姓名、性別、年齡、入院日期、科別、床號、住院號。
a.入院日期：年份必須寫4位數。
b.床號、科別：填寫入院時安排的床號、科室，有轉床、轉科，在原床號、科室後加「→」號，並寫明轉往的床號、科室。例如：內二科→外一科，2→3。
2.1.2日期欄：用藍黒色筆填寫。每頁第一日應填寫年、月、日，中間用
短橫線隔開（如2000-2-9），其餘6天不填年、月，只填日；如在6天當中遇到新的月份或年度開始時，則應填月、日或年、月、日。年份寫4位數。
2.1.3住院日期欄：由當天第一次繪制體溫時，用藍黑筆填寫，從入院當天為第一天寫「1」，連續寫
至出院當日。
2.1.4手術後（或分娩後）日數：由當天第一次繪制體溫時，用紅筆填寫，手術當天寫「0」，手術次日為手術後第一日，寫「1」，依次填寫（分娩後日數填寫相同）。如遇第二次手術，則停寫第一次手術日期，改寫為「Ⅱ-0」，以回病室時間為手術後「0」日期，依次填寫，例如：2000-12-18號第一次術後第9天，11：45PM第二次手術結束回病室，在原來已填寫好的「9」後面加填「（Ⅱ-0）」，則寫成「9（Ⅱ-0）」；如2000-12-19號0：30AM回病室，則在12月19號手術後日數欄內寫上「Ⅱ-0」。手術（分娩）日數連續填寫到手術第10日。
2.1.5 42～40℃欄：在相應時間欄內，用紅筆縱行填寫入院/手術/分娩/轉入/出院/死亡後，用短豎線隔開（佔一格）再寫時間，按12小時記，具體到時和分，填寫死亡時間應與醫生一致。手術不寫時間。
a.轉科由接收科室填寫，如下午5時30分由內一轉入內二，由內二接受時填寫「轉入—五時三十分」。
b.急診科送「綠色通道」病人直接入手術室者，由術後接收科室按照手術護理記錄單入室時間填寫「急診入院手術」及時間，。
c.私自離院、拒絕監測體溫者護士可在體溫單42℃下註明 「外出」、「拒測」，填寫次數按照體溫監測常規，私自離院外出者需每班書寫護理記錄註明。
2.1.6 34～36℃欄：用藍色簽字筆在34℃上填寫重要診療措施和特殊用葯，停止時註明「停xxx」，例如：在使用日期填寫「冰毯」、「地高辛」、「人工輔助呼吸」；停止日期填寫「停冰毯」、「停地高辛」、「停人工輔助呼吸」。35℃下用藍色簽字筆填寫降溫方式等。
2.1.7體溫曲線的繪制：
a.用藍筆繪制符號：口溫「●」，腋溫「×」，肛溫「О」，相鄰兩次體溫用藍直線連接，在粗線上不必連線，體溫表上註明「冰毯」或私自外出未畫體溫者，相鄰兩次體溫不連線。
b.物理降溫半小時後所測得的體溫，畫在降溫前體溫的同一縱格欄內，以紅圈表示，並以紅虛線與降溫前溫度相連，下一次體溫應與降溫前體溫相連。例如：測得體溫39℃，處理後半小時復測39.5℃，則在39.5℃處用紅圈表示，紅虛線連接39℃，若處理後半小時復測體溫38.5℃，則在38.5℃處用紅圈表示，紅虛線連接39℃。在縱行35℃以下填寫降溫方式如（酒精擦浴、溫水擦浴、冰敷），如果採用兩種以上物理方式降溫的寫「物理降溫」。
c.如患者高熱經過多次採取降溫措施後仍持續不降，受體溫單記錄限制須
將體溫變化記錄在護理記錄中。
d.如體溫和脈搏重疊時，在藍叉外畫紅圓圈表示；肛溫與脈搏重疊時，在藍圓圈內畫紅圓點表示；口溫與脈搏重疊時，在藍圓點外畫紅圓圈表示。
e.如體溫不升者，不需繪制體溫，在35℃以下寫明「體溫不升」（需低溫計測試者除外），相鄰前後兩次體溫不需連線。
f.病人體溫突然上升或下降應給予復試，復試符合，在原體溫上方用藍筆以一小寫英文字母「v」表示核實。臨時外出回病房後一定要補測。
2.1.8脈搏曲線繪制：
a.脈率以紅圓點表示，相鄰的脈搏用紅線相連，心率以紅圈表示，相鄰的心率也用紅線相連。
b.脈搏短絀的病人測量脈搏的同時必須測量心率，並在體溫單上繪制，以紅圓圈表示心率，紅圓點表示脈搏，兩者之間頭尾相連。
C.如脈搏、心率超過180次/分，一律畫在180次處，並在脈搏右側同格內用紅筆畫一向上箭頭。
2.1.9呼吸用數字表示，不做常規測試，根據病情或醫囑測試並記錄。用藍黑鋼筆在呼吸欄相應時間內填寫，相鄰兩次呼吸上下錯開，先上後下。
2.1.10總入液量欄：用藍黑色筆填寫。按護理常規和醫囑要求，每24小時（7AM～次日7AM）統計一次總入量（包括輸液、飲水、食物等），下夜班把數字（不寫單位）填入前一日欄內。
2.1.11排出量欄：用藍黑色筆填寫，只填寫數字。
a.大便次數：每隔24小時填寫一次，記錄昨天中午12時至今天中午12時期間的大便次數。如無大便，則以「0」表示；如系灌腸後的大便次數，則以「1/E」 「0/E」表示（分子記錄大便次數）；若因手術需要，對已解過大便的病人仍需灌腸者，則以「13/2E」表示，（即灌腸前已解過大便一次，經二次灌腸後又解大便三次），大便失禁或假肛則用「*」表示（無法控制大便次數者，為大便失禁），清潔灌腸後多次大便用*/E，若需要記錄大便量，畫斜線，斜線上記錄大便次數，斜線下記錄大便量。例如：2/500（g）。
b.尿量：按醫囑要求，每24小時（7AM～次日7AM）統計一次尿量，下夜班把數字填入前一日尿量欄內。導尿病人尿量以ml/c記錄，小便失禁用「*」表示。
c.排出量空白欄:每24小時（7AM～次日7AM）統計總量一次，下夜班把數字填入前一日欄內。按醫囑要求，記錄各種引流量，一條引流管記錄一欄，引
流量用詞統一，如「腹腔引流」「胃管引流」「胸腔引流（左）/（右）」「膀胱引流」「T管引流」，如2欄填滿，則在葯敏試驗欄下面填寫。根據醫囑可將24小
時的痰量、抽出液等記入空白欄。
d.按醫囑統計24小時總量者，除在體溫表上填寫一次總量外，必須在特殊觀察病人護理記錄單上分次記錄出、入量。
2.1.12血壓欄：用藍黑鋼筆填寫，血壓單位用mmHg。
a.按照醫囑測量並記錄，每周最少一次，新入院病人當天須測血壓一次。
b.醫囑每天測一次血壓，則填入上午欄，每天測二次血壓，則填入上、下午欄。
c.按醫囑要求每天測量血壓3次以上（含3次）者，除危重（特殊觀察）護理記錄單上填寫外，把8AM及4PM的血壓填入相應欄內。
2.1.13體重欄：用藍黑色筆填寫。病人入院時應測量體重一次，如不能測量時，應註明「平車」或「輪椅」。住院期間，每周測量一次，暫不能測量者，應註明「卧床」，病情需要可增加測量次數。
2.1.14葯敏試驗欄:
a.根據醫囑用藍黑色筆填寫葯物名稱，青黴素簡寫「PG」， 鏈黴素簡寫「SM」， 破傷風抗毒素簡寫「TAT」，碘過敏試驗簡寫「I」，普魯卡因、細胞色素C等無規范簡寫者均用文字填寫。例：PG皮試（-），普魯卡因皮試（-）。
b.葯敏試驗結果：藍黑色筆寫括弧，陰性結果用在括弧內寫「-」；陽性結果，用紅筆在括弧內寫「+」，並在第一頁體溫表的背面用紅筆寫上某年某月某日某時間某葯敏試驗陽性，並註明兩個感嘆號，例「2001年4月7日10AM青黴素葯敏試驗陽性！！」。
c.記錄時間：在相應日期欄內填寫結果，同一天做兩種葯敏試驗時，一格填寫一個結果，依此縱形排列。同一天做兩種以上葯敏試驗，則在欄下加寫。
d.入院評估時，詢問病人有過敏史者，記錄方式例：第一頁體溫表背面用紅筆記錄為有某葯物過敏史，後註明兩個感嘆號，例：「有青黴素過敏史！！」。
2.1.15周數：用藍黑色筆依次序填寫。
2.1.16體溫測試要求：
5、骨性關節炎的護理 骨性關節炎！！！
現在是春天萬物復甦的季節，我們要適當的進行些鍛煉加強自身的體抗力。
6、膝關節骨性關節炎的x片報告單怎麼寫
退行性病變，關節間隙不均行狹窄，關節表面有增生性反應