1、膝關節扭傷首次病程記錄
010-9-23，13:00患者/,/，/歲 因「右膝部紅腫疼痛5天加重伴活動功能受限2天」入院。 病歷特點: 1、病程：起病輕緩，病程短。 2、患者於5天前無明顯誘因出現右膝部紅腫疼痛、開始疼痛呈隱痛局部理療症狀有所 好轉。2天前疼痛加劇伴右膝關節活動功能受限。無惡心嘔吐、無大小便失禁，無四肢抽 搐，無四肢畸形、出血，無明顯腹脹、呼吸急促，無呼吸困難。無發熱、寒戰，無肉眼血 尿及大便帶血，今來我院就診，查右膝部DR報告：右脛骨近端骨皮質增厚。擬"右膝關節 炎"收入我科 病來神志清，未有進食，大小便未解，體重無明顯變化。 3、查體：查體：T 37.8、 P76次/分、 20次/分、BP150/90mmHg。 發育正常，營養中等，自動體位，急性痛苦病容，神清清晰，查體合作，對答切題， 全身皮膚粘膜無黃染，無肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結未見腫大。頭顱、五官無畸形；頭發 分布均勻；眼瞼無水腫，結膜無蒼白；鞏膜無黃染；雙側瞳孔等大等園，直徑約3mm，對 光反射靈敏。雙側外耳道無異常分泌物，雙側乳突無壓痛，聽力正常。鼻翼無扇動，鼻腔 無異常分泌物；副鼻竇區無壓痛。雙側鼻唇溝對稱。口唇無發紺，牙齦及口腔粘膜無出血， 雙側扁桃腺無腫大，咽無充血、伸舌居中。頸無抵抗，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動， 肝頸靜脈迴流徵陰性，甲狀腺無腫大，氣管居中。胸廓無畸形，呼吸運動平順，雙側乳房 對稱，無腫大及壓痛；肋間隙無增寬或變窄；雙肺觸診語顫對稱，無增強及減弱；雙肺叩 診清音；雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音和胸膜摩擦音。心前區無隆起，心尖搏動點 位於左第五肋間鎖骨中線內側約1.0cm處，無異常搏動，觸診無震顫；心界不大，心率76 次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。雙側橈動脈搏動規則、對稱，周圍血管征未見 異常。腹平坦，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波；腹肌柔軟，全腹無壓痛及反跳痛， 未捫及包塊，肝脾肋下未觸及；肝、腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性；腸鳴音正常。肛門、 直腸及外生殖器未檢。脊柱、四肢無畸形，各關節活動無受限。生理性神經反射存在，未 引出病理性神經反射。 4、輔助檢查：右膝部DR：右脛骨近端骨皮質增厚 診斷及鑒別診斷: 1、診斷：右膝關節炎 診斷依據: 根據病史及體查目前考慮本病、待進一步檢查後明確診斷。 診療計劃: 1抗炎、對症治療 2完善相關檢查 3請示上級醫師進一步診治
2、住院病歷與入院記錄的區別
病例是你得病的記錄 入院記錄是你進醫院的時間 病房號 病床號等等一些基本情況
3、入院記錄 怎麼開
你可以去醫院開據你的住院記錄
4、入院記錄是怎麼樣子的，有哪位朋友能說明一下嗎
就是你入院的時候醫生對病情的記錄和你反饋給醫生的～
5、先寫入院記錄還是病程記錄
先寫入院記錄和首次病程。「住院志的書寫形式可分為：入院記錄、再次或多次入記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當於患者入院後24小時內完成；24小時內入出院記錄應當於患者出院後24小時內完成；24小時內入院死亡記錄應當於患者死亡後24小時內完成。」《病歷書寫基本規范（試行）》中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會
6、醫保卡報銷要的入院記錄是什麼
社會醫療保險報銷是在出院或者轉院之後報銷。
住院及特殊病種門診治療的結算程序：
定點醫療機構於每月10日前，將上月出院患者的費用結算單、住院結算單及有關資料報醫療保險經辦機構，醫療保險經辦機構審核後，作為每月預撥及年終決算的依據；
醫療保險經辦機構每月預撥上月的住院及特殊病種門診治療的統籌費用；
經認定患有特殊疾病的參保人員應到勞動保障部門指定的一家定點醫療機構就醫購葯，發生的醫葯費用直接記帳，即時結算。
急診結算程序：參保人員因急診搶救到市內非定點的醫療機構及異地醫療機構住院治療，發生的醫療費用，先由個人或單位墊付，急診搶救終結後，憑醫院急診病歷、檢查、化驗報告單、發票、詳細的醫療收費清單等到醫療保險經辦機構按規定辦理報銷手續。
異地安置人員結算程序：
異地安置異地工作人員由其所在單位為其指定1-2所居住地定點醫療機構，並報醫療保險經辦機構備案；
異地安置異地工作人員患病在居住地定點醫療機構就診所發生的醫療費用，由本人或所在單位先行墊付，治療結束後，由所在單位持參保人員醫療證及病歷、有效費用票據、復式處方、住院費用清單等在規定日期到社會醫療保險經辦機構進行結算。
轉診轉院結算：
參保人員因定點醫療機構條件所限或因專科疾病轉往其它醫療機構診斷治療的，需填寫轉診轉院審批表。由經治醫師提出轉診轉院理由，科主任提出轉診轉院意見，醫療機構醫保辦審核，分管院長簽字，報市醫保中心審批後，方可轉院；
轉診轉院原則上先市內後市外、先省內後省外。市內轉診轉院規定在定點醫療機構間進行。市外轉診轉院須由本市三級以上定點醫療機構提出；
參保人員轉診轉院後發生的醫療費用，由個人或單位先用現金墊付，醫療終結後，由參保人或其代理人持轉診轉院審批表、病歷證書、處方及有效單據，到醫保經辦機構報銷屬於統籌基金支付范圍的住院費用 。
7、請問報銷中入院記錄是啥
入院記錄的內容與住院病歷大致相同，是完整病歷的縮影，是較為詳細的摘要，應能反映疾病的概況和要點。
8、住院病歷包括哪些內容，入院記錄應當如何書寫
一、住院病歷包括哪些內容
住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。
二、入院記錄應當如何書寫
（一）患者一般情況內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、人院日期、記錄日期、病史陳述者。
（二）主訴是指促使患者就診的主要症狀（或體征）及持續時間。
（三）現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要症狀特點及其發展變化情況、伴隨症狀、發病後診療經過及結果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。
與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史後另起一段予以記錄。
（四）既住史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、葯物過敏史等。
（五）個人史，婚育史、女性患者的月經史，家族史。
（六）體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，肌膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。
（七）專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。
（八）輔助檢查指人院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。
（九）初步診斷是指經治醫師根據患者人院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。
（十）書寫入院記錄的醫師簽名。
9、檢查的有風濕性關節炎但沒有住院記錄能入重大疾病保險嗎
要三甲醫院出診斷書的，在看你的保險合同上是否包含這個病