左踝關節炎鑒別診斷

1、幼年特發性關節炎的鑒別診斷

以高熱，皮疹等全身症狀為主者應與全身感染（如敗血症，結核和病毒感染），惡性病（如白血病，淋巴瘤及惡性網狀細胞增多症以及其他惡性腫瘤等）相鑒別，以關節受累為主者，除了與風濕熱，化膿性關節炎，關節結核，創傷性關節炎等鑒別外，還應與系統性紅斑性狼瘡、混合性結締組織病、炎性腸病和銀屑病以及血管炎綜合征（過敏性紫癜，血清病，川崎病）合並關節炎相鑒別。

2、風濕性關節炎的鑒別診斷

1.膿毒血症引起的遷徙性關節炎常有原法感染的徵候，血液及骨髓培養呈陽性且關節內滲出液有化膿趨勢並可找到病原菌。2.結核性關節炎多為單個關節受累，好發於經常活動手摩擦或負重的關節。3.結核感染過敏性關節炎。4.淋巴瘤和肉芽腫。5.萊姆關節炎，此病是由蜱傳播的一種流行病。6.痛風的鑒別，痛風的發病率有明顯增多趨勢，痛風早期易於類關節炎與風濕性關節炎相混淆。

3、類風濕關節炎的鑒別診斷

類風濕關節炎是一種免疫介導的侵蝕性關節炎，主要表現為四肢小關節對稱性腫痛，伴有晨僵，可伴有腕關節、肘關節、肩關節、膝關節、踝關節等多關節腫痛，具體發病原因不明，可能和遺傳、環境因素和理化因素等有關，治療的目的是緩解症狀，防止病情的進一步發展

4、骶髂關節炎的鑒別診斷

診斷單純性骶髂關節炎，需要與強直性脊柱炎的鑒別。強直性脊柱炎骶髂關節疼痛特點是休息不能緩解，活動後方能緩解。強直性脊柱炎都侵犯骶髂關節，上行至腰椎疼痛，所以強直性脊柱炎骶髂關節疼痛常伴有腰痛和腰骶疼痛伴有晨僵。先為反復發作，間歇性或兩側交替性酸痛，隨病情發展，或持續性深部隱漸性鈍痛或者刺痛，伴有腰部酸痛，全身疲勞無力，其特點為休息、陰天或勞累後加重，活動、遇熱後疼痛緩解。

5、類風濕性關節炎如何鑒別診斷？

類風濕性關節炎侵犯關節、組織還有滑囊這一類的組織。所以，這類疾病很多，但最常見的有骨關節炎、類風濕性關節炎、強直性脊柱炎，還有銀屑病關節炎。特別是強直性脊柱炎，它主要侵犯中樞環節，類風濕性關節炎侵犯四肢小關節。臨床上強直性脊柱炎男性比較多見，所以在臨床上不難鑒別。還有個鑒別點是銀屑病關節炎，銀屑病關節炎分五種類型，有一個是外周關節為主的，也會出現類風濕因子陽性，在臨床中有病史，所以不難鑒別。骨關節炎不侵犯指間關節、掌根關節，在臨床中它的類風濕因子檢查是陰性的，血沉也不快，年齡都偏大，臨床也不難鑒別。還有系統性紅斑狼瘡，也會引起關節的紅、腫、熱、痛，也會有類風濕因子陽性，但系統性紅斑狼瘡引起的關節腫脹、疼痛不會變形，不會導致骨質的破壞，類風濕會出現這種情況，在臨床中也不難鑒別。

大

6、顳下頜關節紊亂綜合征的鑒別診斷

由於很多其他疾病也常常出現上述三個主要症狀，因此必須與以下疾病作鑒別：
1.腫瘤
頜面深部腫瘤也可引起開口困難或牙關緊閉，因為腫瘤在深部不易被查出，而誤診為顳下頜關節紊亂綜合征，甚至進行了不恰當的治療，失去了腫瘤早期根治的良機。因此，當有開口困難，特別是同時伴腦神經症狀或其他症狀者，應考慮是否有以下部位的腫瘤：①顳下頜關節良性或惡性腫瘤，特別是髁狀突軟骨肉瘤。②顳下窩腫瘤。③翼齶窩腫瘤。④上頜竇後壁癌。⑤腮腺惡性腫瘤。⑥鼻咽癌等。
2.顳下頜關節炎
（1）急性化膿性顳下頜關節炎 關節區可見紅腫，壓痛明顯，尤其不能上下對咬，稍用力即可引起關節區劇痛。
（2）類風濕性顳下頜關節炎 常伴有全身遊走性，多發性關節炎，尤以四肢小關節最常受累，晚期可發生關節強直。
3.耳源性疾病
外耳道癤和中耳炎症也常放射到關節區疼痛並影響開口和咀嚼，仔細進行耳科檢查不難鑒別。
4.頸椎病
可引起頸、肩、背、耳後區以及面側部疼痛，容易誤診。但疼痛與開口和咀嚼無關，而常常與頸部活動和姿勢有關。有的可有手的感染和運動異常。X線片可協助診斷頸椎有無骨質變化，以資鑒別。
5.莖突過長症
除了吞咽時咽部疼痛和感覺異常外，常常在開口、咀嚼時引起髁狀突後區疼痛以及關節後區，耳後區和頸部牽涉痛。X線片檢查容易確診。
6.癔病性牙關緊閉
癔病性牙關緊閉如和全身其他肌痙攣或抽搐症狀伴發，則診斷比較容易。此病多發於女青年，既往有癔病史，有獨特的性格特徵，一般在發病時有精神因素，然後突然發生開口困難或牙關緊閉。此病用語言暗示或間接暗示（用其他治療法結合語言暗示）常能奏效。

7、反應性關節炎的鑒別診斷

反應性關節炎需同多種風濕性疾病。如急性風濕熱、痛風性關節炎和脊柱關節炎的其他類型（銀屑病關節炎、強直性脊柱炎、腸病性關節炎等）相鑒別。但最重要的是排除細菌性關節炎。
1.細菌性關節炎
是關節腔本身的細菌感染所致，多為單關節炎，急性發病，常伴高熱和乏力等感染中毒症狀。關節局部多有較明顯的紅、腫、熱、痛，還可出現身體其他部位感染表現，甚至敗血症表現，一般無眼炎、骶髂關節炎和皮膚黏膜損害等。關節滑液為重度炎性改變，白細胞計數常50x109/L，中性粒細胞比例多在75%以上。滑液培養可發現致病菌。
2.急性風濕熱
本病屬於廣義反應性關節炎的范疇，患者多為醫療條件較差地區的青少年，發病較急，起病前2～3周多有鏈球菌感染史，臨床上常有咽痛、發熱和四肢大關節為主的遊走性關節炎，關節腫痛消退後不遺留骨侵襲和關節畸形，患者還常同時伴皮膚環形紅斑和心臟炎，外周血白細胞增高，抗鏈「O」升高。
3.痛風性關節炎
多發於中老年男性，最初表現為反復發作的急性關節炎，最常累及足第一跖趾關節和跗骨關節，表現為關節紅、腫和劇烈疼痛，多有高嘌呤飲食史，血清中血尿酸水平往往升高，滑液中有尿酸鹽結晶。
4.銀屑病關節炎
本病好發於中年人，起病多較緩慢，反應性關節炎主要與其5種臨床類型中的非對稱性少關節炎型相鑒別。此型常累及近端指（趾）間關節、掌指關節、跖趾關節、膝和腕關節等四肢大小關節，少數可遺留關節殘毀。銀屑病關節炎患者常有銀屑病皮膚和指（趾）甲病變可作為鑒別要點。
5.強直性脊柱炎
本病好發於青年男性，主要侵犯脊柱，但也可累及外周關節，在病程的某一階段甚至可出現類似反應性關節炎的急性非對稱性少關節炎，但患者常同時有典型的炎性下腰痛和影像學證實的骶髂關節炎。
6.腸病性關節炎
本病除可有類似反應性關節炎的急性非對稱性少關節炎外，還伴有明確的腸道症狀如反復腹痛、膿血便和里急後重等，纖維結腸鏡檢查可明確克羅恩病或潰瘍性結腸炎的診斷。
7.結核風濕症
也稱之為結核反應性關節炎，蓬塞綜合征或Poncet病，是結核菌在體內引起的變態反應引起的非特異性、非感染性多發性關節炎，臨床表現為多發性、遊走性關節疼痛，可伴不同程度發熱（弛張熱、不規則熱），亦可有關節活動受限及關節腔積液。關節症狀可反復發作，有自愈和再發傾向，但不留任何關節強直和肌肉萎縮，X線片檢查無關節骨質破壞。還常伴結節性紅斑、皮下結節、口腔生殖器潰瘍和眼皰疹性結膜炎等皮膚黏膜表現，易與反應性關節炎相混淆。結核灶活動與否關節症狀輕重並非平行，多數患者缺少結核中毒症狀，病情變化具有周期性好轉與惡化的特點，且與天氣變化有明顯關系，每遇寒冷或陰雨天加重，故又稱結核性風濕症，輔助檢查可見血沉增快、PPD陽性及陳舊結核病灶，抗風濕治療無效而抗結核治療有效是鑒別要點。
8.貝赫切特綜合征
本病基本病變為血管炎，全身大小動靜脈均可受累，有反復口腔黏膜、生殖器潰瘍伴眼炎。雖可有關節病、關節炎，但常較輕。本病有較為特異的皮膚損害，如針刺反應和結節紅斑等。可有動脈栓塞和靜脈血栓形成。

8、脊柱關節炎的鑒別診斷

（1）非甾體類抗炎葯（non-steroidal anti-inflammatory drug, NSAIDs）
NSAIDs可迅速改善患者腰髖背部疼痛和發僵，減輕關節腫脹和疼痛及增加活動范圍，無論早期或晚期脊柱關節炎患者的症狀治療都是首選。不應把本類葯物簡單理解為止痛葯物而忽視其應用，本類葯物具有抗炎作用而非單純止痛，目前主張強直性脊柱炎患者只要是出現腰髖背部疼痛就應不遲疑地足量、足療程應用此類葯物，不應為防止出現副作用而忍受疼痛，否則長期疼痛、僵硬很容易逐漸出現脊柱僵直、駝背等畸形。對NSAIDs迅速起效、症狀得到緩解也是診斷強直性脊柱炎的一個有用工具。
因為強直性脊柱炎大多夜間疼痛明顯，因此睡前應用此類葯物療效最為理想。抗炎葯的不良反應中較多的是胃腸不適，少數可引起潰瘍;其他較少見的有頭痛、頭暈，肝、腎損傷，血細胞減少，水腫，高血壓及過敏反應等。醫師應針對每例患者的具體情況選用一種抗炎葯物。同時使用2種或2種以上的抗炎葯不僅不會增加療效，反而會增加葯物不良反應，甚至帶來嚴重後果。抗炎葯物通常需要使用2個月左右，待症狀完全控制後減少劑量，以最小有效量鞏固一段時間，再考慮停葯，過快停葯容易引起症狀反復。如一種葯物治療2~4周療效不明顯，應改用其他不同類別的抗炎葯。在用葯過程中應始終注意監測葯物不良反應並及時調整。
（2）糖皮質激素（glucocorticosteroid）
糖皮質激素長期口服治療不僅不能阻止本病的發展，還會帶來較多的不良反應。本病伴發的外周關節炎，可行長效皮質激素關節腔注射。重復注射應間隔3~4周，一般不超過2~3次。對其他治療不能控制的臀部疼痛，在CT指導下行糖皮質激素骶髂關節注射，部分患者可改善症狀。
（3）柳氮磺吡啶（sulfasalazine）
該葯可改善脊柱關節炎的關節疼痛、腫脹和僵硬，並可降低血清IgA水平及其他實驗室活動性指標，特別適用於改善脊柱關節炎患者的外周關節炎，並對本病並發的前色素膜炎有預防復發和減輕病變的作用。至今，該葯對脊柱關節炎的中軸關節病變的治療作用及改善疾病預後的作用均缺乏證據。通常推薦用量為2.0~3.0g，分2~3次口服。本品起效較慢，通常在用葯後4~6周。為了增加患者的耐受性，一般以0.25 g，每日3次開始，以後每周遞增0.25 g，或根據病情，或患者對治療的反應調整劑量和療程，維持1年以上。為了彌補SSZ起效較慢及抗炎作用欠強的缺點，通常選用一種起效快的非甾體抗炎葯與其並用。本品的不良反應包括消化系症狀、皮疹、血細胞減少、頭痛、頭暈以及男性精子減少及形態異常（停葯多可恢復）。磺胺過敏者禁用。
（4）甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）
MTX在臨床上被廣泛用於治療脊柱關節炎。但經對比觀察發現，本品僅對外周關節炎、腰背痛、發僵及虹膜炎等表現，以及ESR和CRP水平有改善作用，而對中軸關節的放射線病變無改善證據。通常以7.5mg~15mg，個別重症者可酌情增加劑量，口服或注射，每周1次。同時，可並用1種非甾類抗炎葯。盡管小劑量MTX有不良反應較少的優點，但其不良反應仍是治療中必須注意的問題。這些包括胃腸不適、肝損傷、肺間質炎症和纖維化，血細胞減少、脫發、頭痛及頭暈等，故在用葯前後應定期復查血常規、肝功能及其他有關項目。
（5）沙利度胺（thalidomide）
國內黃烽等觀察30例難治性男性強直性脊柱炎患者接受沙利度胺（200mg/d）為期一年的開放試驗，結果26例患者完成了試驗，發現該葯對多數患者療效較好。同時發現患者外周血單個核細胞中的TNF-a的轉錄水平顯著減少。但本品的不良反應相對偏多，常見的有嗜睡、頭暈、口渴、便秘、頭皮屑增多，少見的不良反應有白細胞下降、肝酶升高、鏡下血尿及指端麻刺感等，對選用此種治療者應做嚴密觀察，在用葯初期應每2~4周查血和尿常規、肝腎功能。對長期用葯者應定期做神經系統檢查，以便及時發現可能出現的外周神經炎。妊娠期女性服用該葯可導致胎兒呈短肢畸形（海豹胎），因此對於妊娠期女性以及近期擬生育的患者（包括男性）應禁用本葯。初始劑量50 mg/d，每2周遞增50 mg，至150~200 mg/d維持，國外有用300mg/d維持。該葯容易引起睏倦，適於晚間服用。
（6）來氟米特（leflunomide）
本葯對強直性脊柱炎的外周關節炎療效較佳，另外，該葯對強直性脊柱炎其他症狀，如：虹膜炎、發熱等亦有較好的改善作用，因此該葯在臨床上主要用於強直性脊柱炎的脊柱外表現的治療。該葯通常以10mg/d劑量應用，病情較重者可加至20mg/d。該葯的最常見副作用是肝功能損害，建議應用該葯期間同時並用護肝葯物，且用葯初期應每2~4周查肝功能，以後每3~6個月復查1次。食慾減退、瘙癢性皮疹（常於用葯較長一段時間出現）、體重下降等亦可在該葯治療過程中出現。 （1）概述
所謂生物制劑即選擇性地以參與免疫反應或炎症過程的分子或受體為靶目標的單克隆抗體或天然抑制分子的重組產物，生物制劑針對風濕病的發病機制，比傳統免疫抑制治療更具特異性，該類葯物的出現使脊柱關節炎、類風濕關節炎等風濕性疾病的治療進入到一個嶄新的階段。越來越多的證據以及臨床實踐證實抗TNF-α類生物制劑對脊柱關節炎具有很好的療效，且發現該類葯物對脊柱關節炎的療效要優於對類風濕關節炎的療效。
（2）常用的TNF-α抑制劑
a) 依那西普 是將編碼人TNF p75受體可溶性部分的DNA與編碼人IgG1Fc段分子的DNA連接後在哺乳動物細胞系表達的融合蛋白，它能可逆性地與TNF-α結合，競爭性抑制TNF-α與TNF受體位點的結合。推薦用法為：50mg，皮下注射，每周1次或25mg，皮下注射，每周2次 ，兩種用法對強直性脊柱炎的療效相近。國內市場上現有益賽普、強克和恩利（Enbrel）三種制劑。
b) 阿達木單抗（修美樂） 是一個全人源化的抗TNF-α特異性IgG1單克隆抗體， 體內和體外實驗觀察到，該葯與可溶性的TNF結合進而抑制TNF與細胞表面的TNF受體結合以達到其抗TNF作用。推薦用法為皮下注射40mg，每2周1次。
c) 英夫利昔單抗（類克） 是人/鼠嵌合的抗TNF-α特異性IgG1單克隆抗體。其治療強直性脊柱炎的推薦用法為：5 mg/kg，靜脈滴注，首次注射後於第2、6周重復注射相同劑量，此後每隔6周注射相同劑量。
目前，上述三種制劑均已被美國FDA和我國SFDA批准用於治療強直性脊柱炎。該類葯物有起效快（幾小時到24小時）、療效好的特點，大多數患者的病情可迅速獲得顯著改善，應用一段時間後，患者的身體功能及健康相關生活質量明顯提高，特別是可使一些新近出現的脊柱活動障礙得到恢復。但其長期療效及對中軸關節X線改變的影響尚待觀察。在足量使用該類制劑2~3個月病情得到控制後，可以逐漸拉長用葯間隔時間，同時並用NSAIDs和其他改善病情類抗風濕葯，很多患者的病情不會出現明顯復發。
（3）TNF-α抑制劑的不良反應
應用該類制劑可降低人體對結核菌的抵抗力，因此在准備使用前必須對患者進行有關結核感染的篩查，包括詢問是否有結核病史、肺部影像學檢查和結核菌素純蛋白衍化物試驗（PPD試驗），有條件者可進行TB-SPOT檢查。在使用本類葯物治療期間應避免和活動性結核病患者密切接觸，如果患者出現提示結核感染的症狀如持續性咳嗽、體重下降和發熱要注意是否有結核感染。
該類制劑尚可能導致其他一些類型的不良反應，包括注射部位皮膚反應、增加感染風險、使隱性感染患者病情活動或活動性乙型病毒性肝炎加重、使原有充血性心力衰竭加重以及個別患者出現神經脫髓鞘病變等，另外，少數患者對英夫利西單抗可能出現輸液反應，建議首次使用該葯時應密切觀察。 強直性脊柱炎患者可出現焦慮、抑鬱、恐懼等不良情緒，還有一些患者會出現疲勞、述情障礙等，應採用軀體治療和心理治療相結合的治療方案，必要時可應用抗抑鬱類葯物。

9、銀屑病關節炎的鑒別診斷

實驗室檢查本病無特異性實驗室檢查，病情活動時血沉加快，C反應蛋白增加，IgA、IgE增高，補體水平增高等。滑液呈非特異性反應，白細胞輕度增加，以中性粒細胞為主。類風濕因子陰性，5%～16%患者出現低滴度的類風濕因子。

10、痛風的鑒別診斷

1.原發性痛風和繼發性痛風的鑒別
繼發性痛風有以下特點：
（1）青少年、女性、老年人多見；
（2）高尿酸血症程度較重；
（3）部分患者24小時尿尿酸排出增多；
（4）腎受累多見，甚至發生急性腎衰竭；
（5）痛風性關節炎症狀往往較輕或不典型；
（6）可能有明確的相關用葯史。
2.與其他關節病變的鑒別
（1）類風濕性關節炎一般以青、中年女性多見，好發於四肢的小關節，表現為對稱性多關節炎，受累關節呈梭形腫脹，常伴晨僵，反復發作可引起關節畸形。類風濕因子多陽性，但血尿酸不高。X線片可見關節面粗糙和關節間隙狹窄，晚期可有關節面融合，但骨質穿鑿樣缺損不如痛風明顯。
（2）化膿性關節炎和創傷性關節炎創傷性關節炎一般都有關節外傷史，化膿性關節炎的關節囊液可培養出致病菌，兩者的血尿酸均不高，關節滑液檢查無尿酸鹽結晶。
（3）關節周圍蜂窩織炎關節周圍軟組織明顯紅腫，畏寒和發熱等全身症狀突出，但關節疼痛往往不如痛風顯著，周圍血白細胞計數明顯增高，血尿酸正常。
（4）假性痛風關節軟骨礦化所致，多見於用甲狀腺素進行替代治療的老年人，女性較男性多見，膝關節為最常受累關節。關節炎症狀發作常無明顯季節性，血尿酸正常。關節滑液檢查可發現有焦磷酸鈣結晶或磷灰石，X線片可見軟骨成線狀鈣化，尚可有關節旁鈣化。部分患者可同時合並痛風，則有血尿酸濃度升高，關節滑液可見尿酸鹽和焦磷酸鈣兩種結晶。
（5）銀屑病關節炎常累及遠端的指（趾）間關節、掌指關節和跖趾關節，少數可累及脊柱和骶髂關節，表現為非對稱性關節炎，可有晨僵。約20%的患者可伴血尿酸增高，有時難以與痛風相區別。X線片可見關節間隙增寬、骨質增生與破壞可同時存在，末節指遠端呈鉛筆尖或帽狀。
3.與腎結石的鑒別
反復發作的腎結石要與原發性甲狀旁腺功能亢進所致多發性結石鑒別。後者有持續性骨痛、病理性骨折和手足搐搦，放射性核素骨掃描示全身骨代謝異常，甲狀旁腺激素水平明顯升高，可與痛風鑒別。