1、臨床葯師參與臨床業務查房記錄
1、患者糖尿病兩年余，一直服用瑞格列奈0.5mg*1片，一日三次，二甲雙胍片0.25g*3片，一天兩次，血糖控制欠理想來院住院觀察，醫囑給予加服達美康緩釋片，30mg*1片，一日兩次。
葯師分析：瑞格列奈為非磺脲類促胰島素分泌的餐時血糖調節葯，與胰島β細胞膜上依賴ATP的鉀離子通道上的蛋白特異性結合，使鉀通道關閉、β細胞膜去極化、鈣通道開放、鈣離子內流，從而促進胰島素分泌、降低血糖。達美康緩釋片為格列齊特緩釋片，屬於第二代磺脲類葯物。其作用機制為與胰島β細胞膜上的磺脲受體特異性結合，促進β細胞分泌胰島素。兩者作用機制相同，合用降糖效果不佳，建議更改其他類的降糖葯。另外：瑞格列奈在起作用的前提是必須有葡萄糖存在，故僅在進餐時才刺激胰島素分泌，改善血糖水平，空腹時不會對胰島β細胞產生刺激及導致低血糖的發生，本葯促進胰島素分泌及降低餐後血糖作用較磺脲類快。
2、患者因肺部感染、類風濕性關節炎住院，既往有口服強的松10mg/日,服用2-3年，住院期間醫生停用強的松片，改塞來昔布膠囊後，患者仍有關節酸痛等現象，繼續給予服用強的松片。
葯師分析：強的松為中效糖皮質激素，長期使用可發生失鉀、缺鈣，引起骨質疏鬆等，應適當補充鈣、鉀，可適當加服些鈣片，為減少可能誘發的消化性潰瘍，可加服用些胃黏膜保護劑。對於類風濕性關節炎患者最好採用其他方法，必要時用糖皮質激素，採用盡可能小的劑量，病情好轉時減量，宜每日上午用葯一次或隔日上午用一次，以盡可能減輕下丘腦-垂體-腎上腺的抑製作用。
3、患者，男，因哮喘、支氣管炎來我院門診就診，按醫囑給予靜滴5%GS100ml+氨茶鹼針0.25，輸液約15分鍾左右，出現心跳加快（P120次/分），心慌，頭暈等不適症狀，給予停葯，更換輸液5%GS100ml+吉他黴素0.4，患者仍有不適症狀，停止所有輸液。
分析：氨茶鹼是茶鹼與乙二胺復合物，當靜脈注射過快或茶鹼濃度高於20ug/ml時，會出現心律失常、心律加快，肌肉顫動等。在使用過程中應控制滴注速度。與某些抗菌葯物如大環內酯類的紅黴素、羅紅黴素、克拉黴素，喹諾酮類葯物如氧氟沙星、左氧氟沙星等合用時，可降低茶鹼的清除率，使其血葯濃度升高，甚至出現毒性反應，應適當減少茶鹼用量。兩者合用時有條件時最好監測茶鹼的血葯濃度。
3．抗生素減量問題
在查房過程中我們經常會碰到時間依賴性抗生素在使用開始，很多醫生均能嚴格按照其葯動學特點，執行一天兩次或三次的使用量，如美洛西林2g,q12h，這是比較合理的用法，但是當病情轉好後，往往將劑量減半，改成一天一次，這種現象很多，但個人認為這不合理，因為青黴素類葯物是屬於時間依賴性葯物，其半衰期很短，一天一次的用量，不能維持其一整天的有效血葯濃度，反而使其耐葯菌株的生長，醫生可以減少其靜滴次數，但必須加用同類葯物口服，或者減少每次用量，維持原來的用葯次數。
4、糖尿病患者使用多索茶鹼，左氧氟沙星針
左氧氟沙星可導致血糖和肝功能異常。糖尿病患者使用時應加強監測。每100毫升多索茶鹼中含0.3克多索茶鹼及5克葡萄糖，糖尿病患者不宜使用。
5 、低鉀患者補鉀時用糖水加胰島素
如用糖加胰島素，會加重缺鉀，至少是無效補鉀；因為糖代謝需消耗鉀。如目的不是補鉀，則用糖用鹽均可。
6、患者慢性腎炎、高血壓。小腿指壓性浮腫。血壓:160/100mmHg。給葯: 卡托普利25mg tid,螺內酯20mgbid
分析：（1）因有腎的保護作用及對糖尿病人帶來的益處,糖尿病、腎病患者的高血壓治療一般優先使用血管緊張素轉換酶抑制劑,但其應用中會提高鉀的血濃度,因此,保鉀利尿劑、補鉀、含鉀的替代物及其它可能會引起高血鉀的葯物使用中要格外小心。 (2)螺內酯屬於保鉀利尿劑,在使用中,腎功能受損者,或在飲食或葯物中補充鉀鹽的患者,可能會出現嚴重的高血鉀。 處方中兩者並用,患者腎功能不好可能會導致高鉀血症。
7、關於克林黴素與頭孢類葯物連用
先使用克林黴素後使用頭孢類不宜，因為頭孢類為繁殖期殺菌葯，克林為快速抑菌葯，先使用克林會干擾抑制頭孢類的殺菌作用，因此在臨床使用上先使用頭孢類，再用克林比較好。
8、關於抗菌葯物靜滴時間
頭孢曲松、頭孢他定、青黴素類繁殖期殺菌葯，臨床上一次靜滴時間20-30分鍾為宜，即保證療效，又
能保證其穩定性，減少不良反應；甲硝唑、克林黴素、左氧氟沙星等靜滴時間至少1小時，替硝唑可在20-30分鍾內靜滴完。
另注意以下幾點：
1、腦血管病慎用硝普鈉和硝酸甘油，
原因是：（1）血壓降低後引起大腦灌注不足；（2）顱內血管擴張加重顱高壓。使用硝普納應嚴格控制劑量，密切觀察血壓變化。葯液配置後存放時間不能超過四小時。
關於腦血管病急性期應用硝酸甘油的問題：（1）請仔細閱讀硝酸甘油的說明書，顱內壓增高者為禁忌症！（2）理論上，硝酸甘油擴張心腦血管，腦出血急性期的確應該避免！
2、腦血管意外病人補液少用糖水：腦血管意外患者大腦處於缺氧狀態，糖水補進去後，腦細胞在缺氧狀態下會增加糖酵解，使乳酸堆積,加重腦損傷。
3、腦血管意外病人合並心衰的不能用甘露醇脫水，輸快了加重心衰,輸慢了不管用。
抗菌葯物使用過程中的幾點注意事項：
1、門診處方抗菌葯以單用為主，原則上不超過三天量，最多不超過7日（抗結核葯物除外）。嚴格控制多葯聯用。
2、對使用、更換、停用抗菌葯物的要求在病歷上有詳細的分析記錄。
3、提倡使用或更改抗菌葯物前採集標本做病原學檢查，力求做到有樣必采。
4、圍手術期預防用葯必須根據各類手術中污染程度、手術創傷程度、最易引起手術部位感染的病原菌、手術持續時間等因素，合理使用抗菌葯物。
給葯方法：術前半小時（通常在麻醉誘導期）使用抗菌葯物一次，靜脈推注或快速滴注（20-30min內滴完），以保證在發生污染前血清和組織中的抗菌葯物達到有效葯物濃度，如手術超過4小時，術中追加一次（長半衰期抗生素頭孢曲松不需追加劑量）。術後可不再使用或僅使用24-72小時，原則上最多不超過72小時，延長用葯時間並不能進一步降低手術部位感染的發生率。
2、類風濕住院醫生查房家屬必須在醫院嗎？病人是聾啞人
對，留來陪人是住院自最基本的陪護，而且患者如果是聾啞人的話，那麼醫生查房過程中會碰到許多的障礙，包括治療，檢查，以及患者症狀不適的傳達都會有許多的阻礙。
無論是何種病情，住院代表病情不簡單，留陪人是必須的，對病人負責，對自己也負責，對醫生也是一種負責。
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