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上海市虹橋醫院程柏鈞
風濕疾病對人的身體有著很嚴重的影響，建議您早日去醫院治療。
2、類風濕關節炎周圍神經病變發生機制及診治的研究進展
原發布者:維普網
安１０４４徽醫學第３４卷第７期２０１３年７月ＡｎｈｕｉＭｅｄｉｃａｌＪｏｕｒｎａｌ類風濕關節炎周圍神經病變發生機制及診治的研究進展周瀛綜述徐建華審校［關鍵詞］周圍神經病變；類風濕關節炎；機制；診斷；治療ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１０００—０３９９．２０１３．０７．０７０類風濕關節炎（ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄａｒｔｈｒｉｔｉｓ，ＲＡ）是一種常見的風濕神經病變與ＲＡ病情進展引起的關節畸形之間並沒有直接證據證明存在關聯，尚有待於進一步的研究證實。２ＲＡ合並周圍神經系統病變的發病機制性疾病，主要病理為關節滑膜炎，軟骨及骨侵蝕，導致關節破壞關節之外ＲＡ還可以造成多系統的損害，如心臟、肺、腎臟及神經系統等。ＲＡ合並周圍神經系統病變患者佔ＲＡ患者的０．５％～３０％…，國外曾對新近診斷ＲＡ的患者進行３年的隨ＲＡ合並周圍神經系統病變目前主要考慮與類風濕血管炎及葯物作用兩大因素密切相關。２．１類風濕血管炎類風濕血管炎（ｔｈｅｕｍａｔｏｉｄ3、NSAIDS葯理學研究概況
NSAIDs葯理學研究概況
王喜龍① 張文亮②
（①甘肅中醫學院 甘肅 蘭州 730000 ②甘肅中醫學院 甘肅 蘭州 730000）
〔摘要〕 目的:介紹非甾體抗炎葯物的葯理學機理和臨床應用現狀。方法:通過查閱文獻、綜述非甾體抗炎葯物的葯理作用。結果:非甾體抗炎葯物是通過抑制前列腺素環氧化酶，阻止花生四烯酸轉化 而發揮作用。臨床用於關節炎、風濕性疾病、抗腫瘤等方面。結論:合理選用非甾體抗炎葯物，並注意其不良反應的發生依賴於對其作用 機理的進一步研究
〔關鍵詞〕 非甾體抗炎葯物 葯理 臨床應用 PGs
0.引言
非甾體類抗炎葯（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）具有解熱、消炎、止痛等功效，能緩解疾病症狀，對疾病的進程乃至預後發揮著至關重要的作用，臨床上的需求量十分巨大，而且現有NSAIDs葯物副作用明顯，不良反應多，所以NSAIDs研究現狀 葯效學 葯動學 給葯方案 臨床應用 不良反應等多個方面也越來越受到臨床醫師、葯師、患者、社會的關注。
1. NSAIDs葯物研究現狀
NSAIDs 的分類及代表葯物自1899年阿司匹林問世以來，已有100餘種NSAIDs 用於臨床，成為治療R A 、O A 以及各種輕到中度疼痛的一線用葯，其中不少已成為非處方葯。
1.1 NSAIDs分類
1.1.1 照其化學結構分為八大類 (1)水楊酸類（阿司匹林）；(2)丙酸類（布洛芬）；(3)苯乙酸類（雙氯芬酸）；(4)吲哚乙酸類（吲哚美辛）；(5)吡咯乙酸類（托美丁）；(6)吡唑酮類（保泰松）；(7)昔康類（吡羅昔康）；(8)昔布類（塞來昔布、羅非昔布等）。此外，還有一些葯物未能歸入這八類，如尼美舒利、萘丁美酮等。按照其半衰期長短可分為長效葯物（吡羅昔康、萘丁美酮等）和短效葯物（布洛芬、雙氯芬酸鈉等）。
1.1.2 目前更為臨床醫師推崇的是根據NSAIDs對COX的選擇性不同進行分類，可將COX抑制劑分為三類：（1）COX- 1 選擇性抑制劑：代表葯物是小劑量阿司匹林；（2）COX 非特異性抑制劑：代表葯物包括大劑量阿司匹林、布洛芬、萘普生、吲哚美辛，以及吡羅昔康（Piroxicam）、伊索昔康（Isoxicam）、美洛昔康（Meloxicam）、替洛昔康（Tenoxicam ）、異丁昔康（Ibupoxicam ）、安吡昔康（Ampiroxicam）、屈昔康（Droxicam）、舒多昔康（Sudoxicam）等；（3）C O X - 2 選擇性抑制劑：代表葯物包括塞來昔布（Celecoxib，Celebrex，西樂葆）、羅非昔布（Rofecoxb,Vioxx，萬絡）、伐地昔布（Valdecoxib，Bextra）、帕瑞昔布（Parecoxib，Dynastat）以及魯米昔布（Lumiracoxib，Prexige）。
1.2 劑型
1.2.1口服劑型 一般存在較大不良反應 經研究證實，NSAIDs可引起胃腸道、腎臟損傷等不良反應，特別在中老年人較為突出，因此亦應慎用。
1.2.2注射劑 注射要用注射針穿刺皮膚，將葯液注入體內，由於吸收過程短或根本沒有吸收過程，一旦發生不良反應，反應的嚴重程度往往比口服葯物或其他劑型要大，經研究證實，注射劑發生不良反應的數量也要比口服要多。
1.2.3乳膠劑(外用劑型) 可直接作用於患處，在局部靶組織發揮療效，安全方便、刺激小且可持續發揮葯效48h。如：吡羅昔康透皮控釋貼片
1.2.4 前體葯 無活性的NSAIDs前體，對胃腸粘膜的生理性PGs的合成影響較小，故不良反應發生率較低，萘丁美酮即是一種無活性的前體葯，據報道該葯的不良反應較雙氯芬酸、吡羅昔康等明顯減少〔1〕。
1.2.5 復方制劑 根據NSAIDs不良反應的發生機制，將防治NSAIDs 不良反應的葯物與其製成復方制劑，可減少該葯的不良反應，如奧濕克(arthrotec)每片含雙氯芬酸50 mg和米索前列醇(misoprostol)200 μg，治療類風濕性關節炎的療效與單用雙氯芬酸相同，但胃腸道不良反應發生率較後者明顯降低〔2〕。
2. NSAIDs 的葯效學研究現狀
2.1 NSAIDs作用機制
2.1.1 環氧化酶及其同工酶 NSAIDs的作用機制主要是通過抑制前列腺素(PG s)環氧化酶，阻止花生四烯酸轉化為PGs而發揮抗炎、止痛和解熱作用〔1〕。現已知 環氧化酶有兩種異構體 即：環氧化酶-1(COX-1)和環氧化酶-2(COX-2) 。COX-1為要素性蛋白，它是維持人體生理需要的要素酶，該酶促進生理需要的PGs合成， 具有調節外周血管阻力，維持腎血流量，保護胃粘膜及調節血小板聚集等功能。COX-2為誘導性蛋白，其最顯著的特性是無異常刺激極少在細胞中出現，但當單核細胞、巨噬細胞、纖維母細胞、血管平滑肌或內皮細胞等細胞接觸了內毒素、脂多糖、TN F、IL-1等致炎因子或細胞因子後，這些細胞經誘導可產生大量的COX-2，進而促進組織大量合成致炎性PGs，引起組織的炎症反應。目前多數學者認為對COX-1和COX -2作用的不同是NSAIDs葯理作用和不良反應的主要原因〔1,3〕。對COX-1的抑製作用越強，導致消化道、腎等不良反應就越大；而對COX-2的抑製作用越強，其抗炎、鎮痛 效果就越顯著。常用IC50來表示抑制酶活性所需的葯物濃度，即抑制50%酶活性所需 的葯物濃度。人們常將NSAIDs對COX-1和COX-2的選擇性抑製作用強弱用IC 50 COX-2/COX-1的比值來表示，該比值越大，說明其對COX-1的選擇性抑製作用越強 ，該葯的不良反應亦越大，反之亦然。吲哚美辛、阿司匹林、吡羅昔康等對COX-1的抑製作 用較強，不良反應的發生率較高；而布洛芬、雙氯芬酸、萘丁美酮、 美洛昔康、尼美舒利、Celecoxib等對COX-2有選擇性抑製作用，不良反應較少發生〔1,3〕。
2.1.2 對脂氧化酶的抑製作用 眾所周知，花生四烯酸經兩種酶代謝，一為C OX，另一為脂氧化酶(lipoxygenase，LOX)。在NSAIDs抑制COX的活性，阻斷PGs的生物合成 的情況下，LOX催化的代謝產物-白三烯(Leurotriens，LTs)的生成將相對增加，LTs亦為一 類重要的致炎物質〔1.〕，目前已知某些NSAIDs如齊留通(zileuton)對脂氧化酶有 較強抑製作用，可減少其代謝產物-白三烯的生成；替美加定、替尼達普等對COX和LOX有 雙重抑製作用，有較好的抗炎鎮痛作用。
2.1.3 對炎症細胞的功能與氧自由基產生的抑製作用 某些NSAIDs能抑制與中性粒細胞結合的磷脂酶A2和磷酯酶C以及超氧陰離子的生成；抑制中性粒細胞活化和T、B淋巴細胞增殖；抑制溶酶體酶和5-羥色胺的釋放〔1.〕。
2.2 NSAIDs葯理作用
NSAIDs化學結構不同，但都通過抑制前列腺素的合成，發揮其解熱、鎮痛、消炎作用。
2.2.1. 解熱作用 NSAIDs通過抑制中樞前列腺素的合成發揮解熱作用,這類葯物只能使發熱者的體溫下降,而對正常體溫沒有影響。解熱葯僅是對症治療，體內葯物消除後體溫將會再度升高，故對發熱病人應著重病因治療，僅高熱時使用。
2.2.2. 鎮痛作用 NSAIDs產生中等程度的鎮痛作用，鎮痛作用部位主要在外周。對各種創傷引起的劇烈疼痛和內臟平滑肌絞痛無效。對慢性疼痛如頭痛、關節肌肉疼痛、牙痛等效果較好。在組織損傷或炎症時，局部產生和釋放致痛物質，同時前列腺素的合成增加。前列腺素提高痛覺感受器對致痛物質的敏感性，對炎性疼痛起放大作用。同時PGE1、PGE2和PGF2α是致痛物質，引起疼痛。NSAIDs的鎮痛機理是：①抑制前列腺素的合成；②抑制淋巴細胞活性和活化的T淋巴細胞的分化，減少對傳入神經末梢的刺激；③直接作用於傷害性感受器，阻止致痛物質的形成和釋放。
2.2.3. 消炎作用 大多數的NSAIDs具有消炎作用。NSAIDs通過抑制前列腺素的合成，抑制白細胞的聚集，減少緩激肽的形成，抑制血小板的凝集等作用發揮消炎作用。對控制風濕性和類風濕性關節炎的症狀療效肯定.
2.2.4其他作用 NSAIDs通過抑制環氧化酶而對血小板聚集有強大的。不可逆的抑製作用，NSAIDs對腫瘤的 發生發展及轉移可能均有抑製作用。抗腫瘤作用除與抑制PGs的產生有關外，還與其激活caspase-3和caspase-9,誘導腫瘤細胞凋亡，抑制腫瘤細胞怎知，以及抗新生血管形成有關。此外尚有預防和 延緩阿爾茨海默病發病，延緩角膜老化等 作用
3. NSAIDs葯動學及給葯方案研究進展
3.1 NSAIDs葯動學特點
（1）吸收：口服後主要在胃腸道粘膜吸收，小部分在胃，1-2H後血葯濃度達峰值，其他途徑吸收迅速.(2)分布：吸收後迅速被胃黏膜，血漿，紅細胞及肝中的酯酶水解而分布至全身的組織包括關節腔，腦脊液和胎盤.(3)代謝：大部分在肝內氧化代謝.(4)排泄:其代謝 產物大部分經尿排除，尿液PH值的變化對排泄量影響很大
3.2 NSAIDs的一般給葯方案
（1）診斷 嚴格掌握NSAIDs的適應症，防止濫用，盡量避免不必要的大劑量長期應用，以最大限度降低和避免不良反應的產生。小劑量能解決問題的，絕不用大劑量，避免重復用葯。（2）．應用NSAIDs患者應定期檢查血常規及大便潛血。治療前及治療期間應檢查腎功能，一旦肌酐清除率下降應立即停葯。（3）．既往有潰瘍病，應慎用或避免使用NSAIDs。（4）．老年人慎用，必須詳細了解老年人的病史及用葯史以便制定合理的用葯方案。 （5）．合理選用不良反應小的品種 劑型和給葯途徑。（6）選擇合適的飲食
4.NSAIDs臨床應用和不良反應
4.1NSAIDs臨床應用
NSAIDs目前仍是治療類風濕性關節炎、骨性關節炎、強直性脊柱炎等的主要葯物；短期常用於解熱及各種疼痛的鎮痛。此外，近年來不少學者還將NSAIDs用於下列疾病的防治。
4.1.1在腫瘤防治方面 除了對癌性疼痛有一定的止痛作用外，目前已發現NSAIDs對腫瘤的發生、發展及轉移均有抑製作用，並且與其他抗腫瘤葯物有協同作用。體外 實驗表明〔5〕：腫瘤細胞能產生大量PGE-2，而且隨著腫瘤的生長增殖，PGs水平逐漸升高，NSAIDs能抑制體外培養的腫瘤細胞的生長，經NSAIDs處理的動物對誘癌物質如 甲基氧化偶氮甲醇等有一定的抗致癌作用。經NSAIDs預處理的瘤細胞，在毛細血管中的遷移 能力以及在病人體內的播散能力均較未經NSAIDs預處理的瘤細胞低.
4.1.2 治療Alzheimer病(alzheimer's disease，AD)
長期服用NSAIDs可使A D的發病率明顯降低，有研究表明長期應用NSAIDs對65歲以上的老年人認知功能有保護作用〔1〕。其機制可能與NSAIDs的良好抗炎作用及抗血栓作用有關。
4.1.3 防治心血管疾病 有報道，利用阿司匹林和抗血小板聚集作用能使急性心肌梗死、腦卒中的高危人群發生血栓性疾病的發病率較對照組減少27%，不良反應極少發生，還可用於周圍血管性疾病的治療和心臟手術後血栓的防治〔4〕。
4.1.4 其他方面 有報道，某些NSAIDs可治療家族性腸息肉病〔1〕 。 前列腺素產生過多是導致習慣性流產的主要原因之一，因此服用NSAIDs可防治流產〔1〕
4.2 NSAIDs不良反應
NSAIDs的葯理作用機制主要是通過抑制COX，減少炎性介質PGs的生成，產生抗炎、鎮痛、解熱的作用。和其他任何葯物一樣，NSAIDs在發揮治療效果的同時，也會產生一些與用葯目的無關的有害反應，即葯物不良反應。NSAIDs的不良反應主要表現在以下多個方面。[1,3]
4.2.1胃腸道不良反應：可出現上腹不適、隱痛、惡心、嘔吐、飽脹、噯氣、食慾減退等消化不良症狀。長期口服非甾體抗炎葯的患者中，大約有10％～25％的病人發生消化性潰瘍，其中有小於1％的患者出現嚴重的並發症如出血或穿孔。
4.2.2肝臟不良反應：在治療劑量下，能導致10％的患者出現肝臟輕度受損的生化異常，但谷丙轉氨酶明顯升高的發生率低於2％。
4.2.3神經系統不良反應：可出現頭痛、頭暈、耳鳴、耳聾、弱視、嗜睡、失眠、感覺異常、麻木等。有些症狀不常見，如多動、興奮、幻覺、震顫等，發生率一般小於5％。
4.2.4泌尿系統不良反應：可引起尿蛋白、管型，尿中可出現紅、白細胞等，嚴重者可引起間質性腎炎。長期或大量使用NSAIDs可使腎臟合成的PGs尤其是PGE 1受到抑制，PGE1是腎臟的腎素-血管緊張素調節介質，對腎血流動力學與機體的水鹽平,在一項多中心的臨床研究中，長期口服NSAIDs的患者腎臟疾病發生的風險率是普通人群的2.1倍。[6]
4.2.5血液系統不良反應：部分NSAIDs可引起粒細胞減少、再生障礙性貧血、凝血障礙等。
4.2.6過敏反應：特異體質者可出現皮疹、血管神經性水腫、哮喘等過敏反應。濫用可能會造成成癮
4.2.7心血管系統不良反應：有研究發現，NSAIDs能明顯干擾血壓，使平均動脈壓上升。另有報道，服用羅非昔布18個月後，患者發生心血管事件（如心臟病發作和中風）的相對危險性增加了。
4.2.8 其他不良反應 所有NSAIDs都有中樞神經系統反應，如頭暈，頭痛，嗜睡，精神錯亂等。其他不良反應如耳聾，耳鳴，視力模糊，味覺異常心動過速和高血壓等[1]
NSAIDs即為非甾體抗炎葯，是一大類不含皮質激素而具有抗炎、解熱、鎮痛作用的葯物。NSAIDs自阿司匹林於1898年首次合成後，100多年來已有百餘種上千個品牌上市，而且在不斷增加，新型的NSAIDs不斷問世投入臨床使用。時至今日，N S A I D s 的有效性和安全性一度受到了嚴峻的考驗，合理選用非甾體抗炎葯物，並注意其不良反應的發生依賴於對其作用 機理的進一步研究對於NSAIDs 的研究及認識尚待深化
參考文獻
〔1〕葯理學 楊寶峰主編 第七版 北京：人民衛生出版社 2008.1
〔2〕非甾體類抗炎葯的研究進展劉敏 趙子劍 現代中醫葯2005年1期
〔3〕非甾體類抗炎葯的常見不良反應及預防 韓愛強 中國鄉村醫葯2008年8期
〔4〕非甾體類抗炎葯與心血管疾病的研究進展 朱毓[1] 吳美華[2] 中國臨床葯理學與治療學-2008年3期
〔5〕非甾體類抗炎葯抗腫瘤作用及其機制研究進展 付劍江 陳曉光 國外醫學：腫瘤學分冊2004年1期
[6] 止痛葯和非甾體類抗炎葯腎損害 裴雯 胡昭 中國社區醫師 2006年6期
4、類風濕性關節炎的治療方法
類風濕關節炎是一種全身性疾病，可累及多系統、多臟器。其起病方式、病程及預後差異很大，所以治療的個體化是非常重要的。應根據生物-心理-社會醫學模式來治療每一個病人。類風濕關節炎的治療目的是：①控制或減少病情活動，阻止病情的進展，防止骨關節破壞。②保持關節和臟器功能，使病人保持一定的勞動能力和生活能力。③減輕和改善病人的症狀，緩解關節疼痛。④盡可能地恢復個人、家庭和社會的正常生活，提高生活質量，使其回歸社會。⑤就病情及其預後提供咨詢，盡量減少葯物的副作用，避免在治療中帶來傷害。
值得強調的是，有些醫生和患者本人往往只注意治療的第3個目的，而忽視其餘4個治療目的。這導致病人雖然緩解了疼痛卻不能阻止關節侵蝕破壞。影響了肌肉關節的功能，生活質量日趨下降，心理狀態日趨惡化。所以我們強調對類風濕患者來講，治療的5個目的是相互關聯的、相輔相成的、缺一不可的。
5、類風濕關節炎的研究進展
類風濕這種病在醫學上是沒辦法治癒的只是靠葯物維持，一些激素類葯物，吃多了會肥胖、會影響骨骼的。從營養學的角度看風濕、類風濕、及肌肉關節痛都是營養缺乏到一定程度了，外感風寒阻止了末梢神經造成的。如果相信教你個方法自己在家讓家人幫助進行「營養理療」還有救，輕者能解除痛苦恢復正常。重者也能解除疼痛病情慢慢減輕，不會在發展了。內用營養素輔助飲食進補，外用熱敷及熱敷精油驅除風寒舒經活絡。不知您多大年齡了、患類風濕多少年了。現在到什麼程度了。
6、誰知道奚永志的類風濕疫苗研究進展得如何了?
奚永志研究成果已申報美、英、法、德、日及中國六個國家的發明專利，目前已進入公開評審階段，參考資料：http://www.hospital307.org/exp.asp?class=75&page=1