風濕熱的發病機制

1、病毒性心肌炎的發病機制是什麼？

由於病毒性心肌炎實驗動物模型和培養搏動心肌細胞感染柯薩奇B 病毒致心肌病變模型的建立，其發病機制已逐漸闡明，目前認為其發病過程包括兩個階段：

第一階段是病毒經血流直接侵犯心肌，病毒本身所致溶細胞作用，亦稱為病毒復制期，是發病早期病毒在心肌細胞內主動復制並直接作用心肌，引起心肌損害和功能障礙。有人將柯薩奇B 病毒感染小鼠3 天後，即能發現小鼠心肌已發生散在壞死病灶，感染5 ～ 7天後有明顯炎性細胞浸潤和心肌壞死。病毒感染機體後所致病變主要靠機體細胞膜的受體，業已證實，柯薩奇B 型病毒的受體定位在人的第19 號染色體上。因人的心肌細胞膜上存在柯薩奇病毒B、A型的受體，又能翻譯該類病毒信息，因此該類病毒可在心肌細胞內增殖、復制，導致心肌損傷。此外，病毒也可能在局部產生毒素，導致心肌纖維溶解、壞死、水腫及炎性細胞浸潤。因此，多數學者認為，急性暴發性病毒性心肌炎和病毒感染後1 ～ 2 周內猝死者，病毒直接侵犯心肌，引起心肌損害可能是主要的發病機制。其依據為：

從屍檢發現病毒存在於心肌中，以心肌分離所得病毒接種動物可引起發病，血清中同型病毒的中和抗體滴定度增高。此外，通過心肌（心內膜）活檢，經電子顯微鏡和熒光免疫法已證實病毒性心肌炎患者心肌中有病毒存在。

第二階段主要為免疫變態反應期，對於大多數病毒性心肌炎，尤其是慢性心肌炎，目前認為主要通過免疫變態反應而致病。本期內病毒可能已不存在，但仍有持續性心肌損害，表明免疫反應在發病中起重要作用。Silber 在研究1918 年和1957 年全世界流感流行的心肌炎時指出：在流感急性期很少有心臟並發症，臨床上明顯的流感心肌炎多在恢復期出現，即在原發感染完全恢復後發生，流感嚴重程度與其引起的心臟病變不平行，流感後心肌炎的發生率相當於A 型溶血性鏈球菌感染後風濕熱的發生率。在小鼠柯薩奇B 病毒性心肌炎模型中，用光鏡及免疫組化電鏡檢查，發現自然殺傷（NK）細胞首先出現反應，繼之致病毒性T 細胞及激活的巨噬細胞在靶心肌區密集，通過細胞介導免疫損傷心肌。晚近，Deguchi 對8 例病毒性心肌炎患者作心內膜心肌活檢，在電鏡下發現有病損心肌細胞與巨噬細胞、淋巴細胞相集聚，有抑制性T 細胞增加，表明細胞免疫在本病發生發展過程中起重要作用。與此同時，有人發現在病毒性心肌炎的心肌內可找到免疫球蛋白（IgG）和補體，表明有體液免疫反應的存在。免疫反應的發生，可能由病毒本身，也可能由於病毒與心肌形成抗原、抗體復合體所致。現已證實，柯薩奇B 組病毒與心肌有交叉抗原性，通過免疫反應可間接致病。晚近有人觀察病毒性心肌炎患者的免疫狀態，發現E- 玫瑰花環形成細胞（E-rosetteforming cell，E-RFC）較正常低，雖免疫球蛋白及總補體（C）無大變化，但C3 值降低，免疫球蛋白IgG 偏高，20% ～ 30% 病例抗心肌抗體陽性，γ 球蛋白在心肌纖維膜沉積等。上述資料均支持本病的免疫致病機制，表明病毒性心肌炎患者同時存在細胞和體液免疫調節功能失調。

在病毒性心肌炎發病過程中，某些誘因如細菌感染、營養不良、劇烈運動、過度疲勞、妊娠和缺氧等，都可能使機體抵抗力下降而使病毒易感而致病。

2、心肌炎的發病機制是什麼？

1. 直接損傷copy

（1）病原體直接侵犯心肌間質：如化膿性細菌引起局部膿腫；或侵入細胞內，如病毒或立克次體。病原體產生的毒素作用，以白喉為典型。白喉患者大約1/4 發生心肌抑制。其機制是由其內毒素對循環系統特別是導致心肌細胞與傳導系統病變。經動物實驗顯示，皮下注射白喉毒素幾天至十幾個小時後所發生的心肌病理酷似臨床上白喉性心肌病變。小血管損害造成繼發性心肌損害，以立克次體為典型。

特別是斑疹傷寒，常引起心肌炎，約占斑疹傷寒死亡病例的50%。心肌病變以小血管周圍炎最顯著，形成心內膜下間質性小結節，也可同時有血管內膜炎引起血栓形成及微小的心肌梗死灶。

（2）心臟毒性葯物或化學葯品直接刺激或損傷心肌。

（3）輻射：心臟區域因受到輻射可以直接損害心肌。

2. 免疫反應　人體對外來或自體抗原產生抗體，抗體與組織細胞相結合而引起的局部改變。免疫反應也可間接對異體抗原過敏，如在風濕熱時，可能溶血性鏈球菌細胞壁的一種蛋白成分與人體心肌纖維和血管壁平滑肌在抗原性上相似，通過交叉反應的免疫機製造成心臟損害。

3、網狀青斑的治療？

網狀青斑是以皮膚出現持續性青紫色的網狀變化為主要的臨床特徵，是由於多種原因所引起的皮膚局部血液循環失調性血管疾病，臨床上相對比較少見。發生網狀青斑的時候，如果是原發性的zd網狀青斑，病因不是特別清楚，繼發性的網狀青斑，可以繼發於許多疾病，比如結節性動脈周圍炎、類風濕性血管炎、系統性紅斑狼瘡、風濕熱、皮版肌炎等。
網狀青斑的治療方法，主要是包括以下幾種：
一、病人如果是有原發病，必須積極的對原發病進行治療。
二、要注意防寒保暖。
三、可以使用擴張血管權的葯物，比如可以使用煙酸，也可以使用硝苯地平，如果病情嚴重，也可以使用低分子右旋糖酐靜脈滴注。
四、可以使用中醫葯來進行治療。

4、風濕關節炎是怎麼形成的！

風濕性關節炎目前發病機制不明確，主要與以下因素有關。 1.遺傳因素導致 風濕性關節炎的病因有遺傳性因素,風濕性關節炎往往有一個家族的聚集病史。 2、感染因素導致 感染因素也是風濕性關節炎的病因,根據調查有一半以上的病人可能存在溶血性鏈球菌感染的病史。 3、自身免疫性疾病導致 還有一個致病因素就是自身免疫性疾病導致。

5、痛風和高尿酸血症的發病機制

1.發病機制 擁有尿酸(氧化)酶(uricase)的物種，能將尿酸轉化為溶解性較高、更易排出的尿囊素(allantoin)故血清尿酸水平低而無痛風存在。人(Homo sapient)和幾種類人動物(hominoid species)是在進化過程中發生尿酸氧化酶基因突變性滅活的，從這點來說人類的高尿酸血症是尿酸分解代謝的先天性缺陷造成的。溶解狀態的尿酸作為活性氧包括由氧和超氧化氮衍生的過氧亞硝酸鹽的清除劑(scavenger)可能是於人有利的。高尿酸血症血清中尿酸濃度取決於尿酸生成和排泄速度之間的平衡。人體內尿酸有兩個來源，一是從富含核蛋白的食物中核苷酸分解而來的，屬外源性，約占體內尿酸的20%；二是從體內氨基酸、磷酸核糖及其他小分子化合物合成和核酸分解代謝而來的屬內源性，約占體內總尿酸的80%。對高尿酸血症的發生顯然內源性代謝紊亂較外源性因素更為重要。核素示蹤研究，正常人體內尿酸池的尿酸平均為1200mg每天產生約750mg，排出500～1000mg，約2/3經尿排泄，另1/3由腸道排出或在腸道內被細菌尿酸氧化酶分解。正常人體內血清尿酸濃度在一個較窄的范圍內波動，國內正常男性平均值為339µmol/L(5.7mg/dl)，女性平均值為256µmol/L(4.3mg/dl)血尿酸水平的高低受種族、飲食習慣年齡以及體表面積等多種因素的影響。一般而言尿酸隨年齡的增加而增高，尤以女性絕經期後更為明顯，男性常較女性為高，但女性絕經期後血尿酸水平可與男性者接近，臨床上常以超過上述平均值或高於同性別正常人均值兩個標准差(SD)以上為高尿酸血症。由於痛風是由尿酸晶體而非溶解狀態尿酸引起的因此「高尿酸血症」是由尿酸在體液中的溶解度而非尿酸水平的統計學分布決定的。單位時間內尿酸生成量超過處理即保持溶解的能力，就有尿酸單鈉晶體在細胞外沉積下來。外周關節的溫度(膝關節約32℃，踝關節約29℃)，也使尿酸溶解度大為減低。如再觸發炎症反應即可發生痛風。
(1)對導致過量嘌呤生物合成的機制，可能有分子缺陷；如嘌呤代謝酶的數量增多或活性過高；酶活性降低或缺乏。
①酶的數量增多或活性過高：
A.磷酸核糖焦磷酸醯胺轉移酶(PRPPT)數量增多和活性增高：此酶是限速反應酶，能催化形成1-氨基-5-磷酸核糖(PRA)反應，PRPPAT增多，PRA生成也增多，使次黃嘌呤核苷酸合成增多，以致尿酸生成增多腺苷酸或鳥苷酸減少時，對此酶的抑制減低。尿酸生成增多。
B.PRPP合成酶活性增高：此酶能促進核酸和嘌呤鹼的合成，使尿酸生成增多。
C.黃嘌呤氧化酶(XO)活性增高：此酶可加速次黃嘌呤氧化成黃嘌呤，進而加速黃嘌呤生成尿酸XO活性增高，系由於繼發性肝臟內酶誘導作用所致並非先天缺陷。
D.谷胱甘肽還原酶過多：此酶過多可催化還原型磷酸煙醯胺腺嘌呤二核苷酸(IVADPH)和氧化型谷胱甘肽(GSSG)，變成煙醯胺腺嘌呤二苷酸磷酸(NADP)和還原型谷胱甘肽(GSH)。NADP為磷酸戊糖環路的輔酶，過多時可促進磷酸戊糖環路從而使5-磷酸核糖合成增多，由此導致磷酸核糖焦磷酸(PRPP)增多尿酸產生增多。
②酶活性降低或缺乏：A.次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉移酶(HGPRT)缺乏：此酶能促使次黃嘌呤轉換成次黃嘌呤核苷酸鳥嘌呤轉換成鳥苷酸，當HGPRT缺乏時PRPP消耗減少，PRPP積累，因而使尿酸生成增多。B.葡萄糖-6-磷酸酶缺乏：可引起Ⅰ型糖原累積症。6-磷酸葡萄糖不能變為葡萄糖，代謝轉向磷酸葡萄糖酸，部分再轉變為5-磷酸核糖C.谷氨醯胺酶缺乏：該酶缺乏，使谷氨醯胺分解減少，谷氨醯胺貯積，合成嘌呤鹼的基質增多。D.谷氨酸脫氫酶活性低下：可使谷氨酸脫氫生成α-酮戊二酸減少而轉向谷氨醯胺增多，使嘌呤及尿酸合成增多。高尿酸血症的主要原因是尿酸產生過多，佔70%～80%尿酸排泄過低者只佔25%。大多數原發性高尿酸血症病人24h尿尿酸排泄量在正常范圍內，20%～25%的病人排出增多尿中尿酸排泄增多的病人，其嘌呤合成異常增多；而尿中尿酸排泄量正常的病人，也有2/3病人嘌呤產生過多腎臟排泄尿酸有賴於腎小球濾過近端腎小管重吸收(98%～100%)，分泌(50%)和分泌後再吸收(40%～44%)。當腎小球濾過減少，或腎小管對尿酸鹽的再吸收增加，或腎小管排泄尿酸鹽減少時，均可導致高尿酸血症(2)尿酸的生成和清除機制：可與血漿中尿酸鈉溝通的全身總尿酸庫是由尿酸生成和處置速率決定的，痛風病時擴大(表3A B)。黃嘌呤氧化酶(xanthine oxidase)作用於底物嘌呤鹼基次黃嘌呤(hypoxanthine)和黃嘌呤(xanthine)，產生尿酸。膳食中嘌呤通過腸上皮中分解酶(包括黃嘌呤氧化酶)，大多降解為尿酸。限制嘌呤攝入，可使血清尿酸水平稍降(0.6～1.8 mg/dl)，但吸收差異在高尿酸血症的發生上未見有何影響大多數尿酸都是肝黃嘌呤氧化酶作用於次黃嘌呤及黃嘌呤產生的它們來自衰老細胞的核酸和細胞嘌呤核苷酸代謝更新，後者的生物合成途徑有二，即「補救」性(「再利用」)和「新合成」(圖4)。
多數尿酸皆由腎清除，約1/3在腸內被細菌降解腎功能障礙時，細菌對尿酸的降解明顯增加。促使尿中尿酸排出增多的促排尿酸葯(uricosuric agents)是阻斷尿酸的回收，而其他葯物和弱有機酸，則是抑制腎臟對尿酸的分泌，而使血清尿酸水平增高。禁食、酒精代謝、酮酸中毒時的高尿酸血症，即由於後面這種機制。細胞內嘌呤代謝和「代謝性」高尿酸血症發生途徑。「新合成」途徑時，次黃苷酸(肌苷酸)(IMP)的嘌呤環(次黃嘌呤)是由磷酸核糖焦磷酸(PPRP)衍生的核糖-5-磷酸主鏈上前體組建的，此通路在IMP處分開產生腺苷酸(腺苷-磷酸)(AMP)和鳥苷酸(鳥苷-磷酸)(GMP)及其衍生物。「補救」途徑時，預成嘌呤基次黃嘌呤、鳥嘌呤和腺嘌呤(來自IMP、GMP和AMP)在次黃嘌呤轉磷酸核糖基酶(HPRT、)和腺嘌呤轉磷酸核糖基酶(APRT)作用下，與PP-核糖-P直接縮合，再生成這些核糖核苷酸。由核苷酸更新形成的次黃嘌呤，有些進入肝臟，而由黃嘌呤氧化酶(XO)分解為尿酸，其餘皆由HPRT處理。補救途徑(就能量需要而言更為經濟)能減低更新合成活動因為(1)HPRT和APRr對PP-核糖-P的親和性比醯胺核糖基轉移酶(醯胺PRT)高。HPRT缺乏必然造成一切次黃嘌呤和鳥嘌呤作為尿酸的喪失，同時由於抑制性核苷酸形成減少和可用於醯胺PRT反應的PP-核糖-P濃度的增加，也使新合成途徑出現代償性增加。遺傳性PP-核糖-P合酶「作用亢進」變異型個體，PP-核糖-P形成增多，刺激醯胺PRT而使嘌呤新合成大為增多。核苷酸分解增多可因XO底物生成增多和醯胺PRT釋出抑制而使血中尿酸水平增高。葡萄糖-6-磷酸酶缺乏(Ⅰ型糖原病)時的高尿酸血症和痛風，即與此機制相關：葡萄糖-6-磷酸是在消耗肝腺三磷(ATP)的代價下聚集的，AMP則降解為尿酸。可使核苷酸分解的情況如缺氧、某些糖類的代謝、正常人劇烈運動和代謝性肌病患者中度運動時，血中尿酸可能迅速增高。(5NT=5一核苷酸酶；PNP=嘌呤核苷酸磷酸化酶；ADA=腺苷脫氨酶；AK=腺苷激酶)(3)高尿酸血症的發生機制：有證據顯示約10%痛風病人尿酸生成過多即尿中尿酸排出量超逾正常值＋2SD(即限制嘌呤膳食時＞600mg，正常膳食時＞800mg)。生成最多的是兩種罕見的嘌呤核苷酸合成調節的遺傳性缺陷時，即補救酶次黃嘌呤-鳥氨酸轉磷酸核糖基酶(hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase)缺乏和磷酸核糖焦磷酸合成酶(phosphoribosyl pyrophosphate synthetase)活力亢進。尿酸即三氧嘌呤是機體嘌呤代謝的產物正常情況下，尿酸在血液中大部分以尿酸鈉形式存在，37℃、pH 7.4時尿酸處於深解狀態，游離於血液中。尿酸主要由腎臟排泄，機體通過動態平衡使血尿酸量維持在一定范圍內，男性不超過417µmol/L(7mg/dl)，女性不超過357µmol/L(6mg/dl)。原發性痛風絕大多數發病原因不明，約90%發病的直接機制與腎臟排泄量下降有關，極少數在兒童及青春期出現的痛風與遺傳有關。有明確發病因素者稱為繼發性痛風，如Lesch-Nyhan綜合征及von Gieke病。遺傳因素和環境因素相互作用決定著高尿酸血症的形成，20%痛風病人的一級親屬中有高尿酸血症。大多數特發性痛風病人腎功能都是正常的，但因對濾出的尿酸排出減少導致血中尿酸水平增高(高尿酸血症)，何以如此，尚未發現特異性腎臟改變可資解釋。發生腎功能障礙時尿酸排出隨之減少，但在慢性腎衰竭者中，痛風實甚罕見。曾報道過幾個家族，早發性高尿酸血症、痛風和進行性腎衰竭(有時伴有高血壓)是相互關聯的(表1)。慢性鉛中毒性腎病、酗酒利尿劑和其他某些葯物可因腎的機制引起高尿酸血症和痛風。心、腎移植病人可因應用環孢素而發生嚴重高尿酸血症，並迅速出現痛風。高尿酸血症和特發性痛風與肥胖及高三醯甘油血症有關。有些痛風病人可因減肥、戒酒而使高三醯甘油、高尿酸血症尿酸生成過多和腎臟清除障礙等改變消除。①急性痛風發作機制：中性粒細胞是痛風時急性炎症的必有介質(圖5)。中性粒細胞吞噬尿酸單鈉晶體後，釋出白三烯(1eukotrienes)白介素-1和糖蛋白「晶體趨化因子」(「crystal chemotactic factor」)而使中性粒細胞向受累關節的浸潤更為加劇。活化的中性粒細胞還能產生超氧物(superoxide)，並因溶酶體膜破裂和細胞溶解而釋出溶酶體酶。補體肽和激肽由前體裂解，引起疼痛、血管擴張和通透性(permeability)增加。釋出的溶酶體、胞質酶向關節間充質細胞產生的膠原酶(collagenase)和前列腺素(prostaglandin)一樣，造成關節慢性破壞和組織壞死。
A.痛風病人的無症狀關節炎：細胞外常有尿酸晶體發現。發作和終止可能是血漿蛋白造成的，它們選擇性吸附於晶體，即可影響其與中性粒細胞的相互作用發作早期以尿酸單鈉晶體為抗原產生的IgG抗體，即可起成核劑作用，促使尿酸單鈉晶體化，並使中性粒細胞對這些晶體的吞噬增加，從而促使溶酶體酶的釋出。發作晚期，含載脂蛋白B(apoprotein B)的脂蛋白從血漿進入發炎的關節，包被尿酸單鈉晶體；此作用對吞噬作用、中性粒細胞氧化代謝、超氧物生成和細胞溶解等皆有抑製作用。蛋白調節劑質和量上的差異，可以解釋痛風和非痛風時尿酸結晶炎症反應的不同。B.急性痛風性關節炎：尿酸鈉鹽在關節及關節周圍組織形成微晶體沉澱，引起非特異性關節炎症是個復雜過程，可能是多種因素綜合作用的結果。尿酸鹽的溶解度在正常生理情況下即pH7.0，溫度37℃時為381µmol/L(6.4mg/dl)，超過此濃度即達超飽和狀態。因關節軟骨、滑膜內及關節周圍組織血管較少，基質中含黏多糖酸及結締組織較豐富，當體液中尿酸鹽達超飽和狀態時，在某些誘發條件下，如損傷、局部溫度降低、局部pH值降低，或全身疲勞、酗酒，或因血漿α1α2球蛋白減少而尿酸鹽與其結合減少時尿酸鹽易結晶析出。尿酸鹽結晶可趨化白細胞。白細胞和關節囊內滑膜細胞吞噬尿酸鹽後在數分鍾內可釋放白三烯B4(LTB4)和糖蛋白化學趨化因子尿酸鹽結晶與白細胞或其他吞噬細胞的作用可由黏附在結晶體表面的蛋白來調節，結晶體表面的IgG能增強白細胞的吞噬作用，而一些特異蛋白如LDL可抑制這種作用。上述現象可解釋痛風患者對尿酸鹽結晶導致炎症反應的不一致性體外試驗表明單核細胞受尿酸鹽結晶刺激後可釋放白細胞介素-1(IL-1)，IL-1能引發痛風並使炎症加劇。有報道其他細胞因子如IL-8、TNF及補體系統等亦參與了上述炎症反應，但並非上述每一個因素均為必需因素。尿酸鹽結晶被細胞吞噬後，白細胞迅速脫顆粒、分解，使溶酶體膜破壞釋放水解酶引起白細胞壞死釋放激肽等多種炎症因子，導致急性炎症發作和加劇，細胞器的磷脂膜如含膽固醇和睾酮則對尿酸鹽導致的胞質溶解反應敏感如含β-雌二醇，則抑制上述反應，故痛風好發於男性及絕經期後婦女尤其是下肢關節：趾關節承受壓力最大，容易損傷，且局部溫度低，故為痛風的好發部位。急性痛風性關節炎具有自限性，可能與下列因素有關：a.炎症發作時局部溫度增加，尿酸溶解增加，新形成的晶體減少。b.增加局部血流量，尿酸鹽被吸收入血循環。c.被吞噬的尿酸鹽可被白細胞的髓質過氧化酶所破壞，減少白細胞破裂時所釋放的尿酸鹽數量。d.炎症的應激興奮腎上腺皮質，激素分泌增多，抑制炎症過程。血尿酸值迅速波動可引起急性痛風性關節炎發作，如果血尿酸的突然降低，可使關節內痛風石溶解釋放出不溶性針狀結晶。這可解釋痛風患者在應用排尿酸葯物及抑制尿酸生成葯物時為什麼急性痛風性關節炎發作。②痛風石發生機制：痛風石(tophus)是尿酸單鈉針形細微晶體的沉積，周圍為慢性單核細胞反應和上皮細胞、巨細胞的異物肉芽腫，可能是多核心的痛風石常見於關節和其他軟骨、滑膜、腱鞘、黏液囊和其他關節周圍結構、骨骺、皮下組織及腎間質等處。與急性痛風發作相比，痛風石引起的炎症反應是微不足道的，一般都是在靜寂與無感覺中發生。有些痛風病人的痛風石是由放射線檢查在骨和關節軟骨上發現的，皮下組織中可能無此物。痛風石在關節中逐漸增大，引起軟骨和軟骨下骨變性，滑膜和骨的邊緣增生有時發生纖維性或骨性關節強硬。放射線像上常見的骨穿鑿樣損害(punchedout lesions)系骨髓痛風石所致，能通過軟骨缺陷而與關節表面尿酸鹽痂相通。椎體的尿酸鹽沉積可達椎間盤附近的髓腔。③痛風的腎臟病變：痛風患者90%有腎臟損害，主要有3種變化：A.痛風性腎病：其特徵性組織學表現為腎髓質或乳頭處有尿酸鹽結晶，其周圍有圓形細胞和巨噬細胞反應，並常伴有急性或慢性間質性炎症改變、纖維化、腎小管萎縮腎小球硬化和腎小動脈硬化。最早期改變是Henle襻部分的炎症和腎小管損害，以後呈輕度緩慢進行性病變常因摻雜高血壓、腎動脈硬化、尿路結石及感染、鉛中毒等因素，而使病變變得復雜B.尿酸性腎結石：尿酸排出量正常的痛風病人，有20%可出現尿酸性結石而尿酸排出量增高病人出現尿酸結石者可高達40%。89%為純尿酸(非尿酸鹽)結石，其餘尚含有草酸鈣磷酸鈣和碳酸鈣結石。結石的發生率隨血尿酸濃度的增高、尿尿酸排出量的增多而增多pH值下降使尿酸鹽轉變成游離的尿酸，導致尿酸鹽的溶解度下降，使尿酸結石易於形成。在尿pH 5.0時85%尿酸為非離子狀態，每100ml尿中僅溶解15ml尿酸，鹼化尿液至pH 7.0時，尿酸溶解度可增加10倍，當pH為8.0時，可增加100倍。C.急性尿酸性腎病：由於尿酸結晶在腎集合管、腎盂腎盞及輸尿管內沉積，可使尿流阻塞發生少尿及急性腎功能衰竭常見於骨髓增生性疾病化療或放療時尿酸鹽的大量產生的患者。痛風病人屍檢時常發現腎髓質和錐體有尿酸單鈉晶體沉積周圍為單核和巨核細胞反應，即「尿酸鹽腎病(「urate nephropathy」)。尿酸(不是尿酸鹽)晶體還可沉積在遠端腎小管和集合管中，致使近端腎小管擴張和萎縮。腎病雖常見於痛風，但一般都很輕，進展亦慢間質性腎病可能由於尿酸鹽沉積，但無尿酸鹽時亦可見到。其他可有高血壓、繼發性腎鈣質沉著、尿酸結石病、感染、衰老和鉛中毒等。④尿酸性腎石病：10%～25%痛風病人患有腎結石這比一般人口中的發生率高出約200倍。每天尿酸排出量＞700mg時，結石發生率＞20%(表501—2A)；排出量達1100mg時，結石率約50%。結石發生率也與高尿酸血症有關血清尿酸水平＞12mg/dL時，結石率可達50%。80%以上結石都是尿酸(而非尿酸鈉)結石，其餘是尿酸與草酸鈣混合結石或為單純草酸鈣或⑤磷酸鹽結石：有痛風和非痛風性尿酸結石形成的病人，尿液PH持續減低，從而有利於尿酸結石的發生；此中原委仍未詳。在pH 5和37℃情況下，游離尿酸的溶解度只有15mg/dL因此在通常尿量情況下，排出平均負荷的尿酸亦須形成過飽和尿液。pH 7時溶解度即可增長10倍以上，pH 8時可增達100倍以上。(4)中醫病因病機：中醫認為，形成原發性痛風的主要原因在於先天性脾腎功能失調。脾之運化功能減低，則痰濁內生；腎司大小便的功能失調，則濕濁排泄緩慢量少以致痰濁內聚，此時感受風寒濕熱之邪、勞倦過度、七情所傷或酗酒食傷，或關節外傷等，則加重並促使痰濁流注關節、肌肉、骨骼氣血運行不暢而形成痹痛，亦即痛風性關節炎。故此，痛風的病因，可分為內因、外因和誘因3個方面。①內因：主要是先天稟賦不足和正氣虧虛。稟賦不足，肝腎虧損，精血不足則筋骨經脈失養或腎司大小便功能失調，濕濁內聚，流注關節、肌肉，閉阻經脈均可形成痹痛；稟賦不足陰陽失衡則累及其他臟腑，主要累及於脾，使之運化失調，尤其對厚味、酒食運化不及，致痰濁內生，凝滯於關節，或化源不足，氣血無以充養關節經脈，亦可導致痹病。正氣虧虛，可為素體虛弱，亦可由其他疾病內耗，產後氣血不足，或勞倦、飲食情志所傷，或過服某些化學葯品內傷元氣所致。正氣虧虛，一則筋骨經脈失養，二則無力抵禦外邪。以上內因，再遇外因和誘因相加，則經脈閉阻，氣血運行不暢而發為本病。②外因：主要是感受風、寒、濕、熱之邪。由於居處潮濕，勞作環境濕冷，或水中作業或冒雨涉水，或陰雨、暑濕天氣纏綿或汗出當風、汗出後入水中等原因在正氣不足，衛外不固之時，風寒濕邪，或風濕之邪，或寒濕之邪，或風濕熱邪，或濕熱之邪即可入侵人體經脈，留著於肢體、筋骨、關節之間，閉阻不通，發為本病。由於感邪不同，或邪氣偏勝而形成不同的、相應的痹證。此外風寒濕邪所致的痹證久痹不愈，郁久化熱，亦可轉化為風濕熱痹或濕熱痹證。③誘因：主要是在正虛邪侵或邪滯經脈之時，復加過度勞累，七情所傷，內耗正氣；或飲食不節酗酒厚味，損傷脾胃，內生痰濁愈甚；或復感外傷，或手術，或關節損傷等，均可加重經脈痹阻，氣血運行不暢而誘發本病。本病的病機主要是先天不足，正氣虧虛，經脈失養；或濕濁排泄緩少，留滯經脈；或脾運失司，痰濁凝滯關節；或感受外邪，邪痹經脈，氣血運行不暢，均致關節、筋骨、肌肉疼痛、腫脹紅熱、麻木、重著屈伸不利而形成本病。久病不愈則血脈瘀阻津液凝聚，痰濁瘀血閉阻經絡而關節腫大畸形、僵硬、關節周圍瘀斑結節並且內損臟腑，可並發有關臟腑病證，則病情復雜而嚴重。其病位初期表現在肢體、關節及經脈，繼則侵蝕筋骨內損臟腑。其實，本病在出現症狀之前，即有先天肝腎不足和脾運失司，不可忽略。本病的性質是本虛標實，以肝腎虧虛，脾運失調為本，後及他臟；以風寒濕熱痰濁、瘀血閉阻經脈為標。2.病理 痛風的特徵性病理改變是痛風石。它是尿酸鹽針狀結晶沉積，並產生慢性異物反應、周圍被上皮細胞、巨噬細胞所包圍形成的異物結節。尿酸鹽結晶為水溶性。當組織用非水溶性固定劑如乙醇固定後，在偏光顯微鏡下可見到結晶呈針形，有雙折光現象。痛風石常見於關節軟骨、滑膜、腱鞘、關節周圍組織、皮下組織、骨骺及腎間質部位關節軟骨是尿酸鹽最常見的沉積部位，有時是惟一的沉積處。關節軟骨退行性變、滑膜增生、關節翳、軟骨下骨破壞、骨緣增生，可出現纖維性或骨關節強直。少數Lesch-Nyhan綜合征病人屍檢時可見有腦組織脫髓鞘性改變，大腦和小腦白質出現多發性小梗死，蒲肯野細胞脫顆粒，神經細胞壞死，皮質變薄和神經節增生。

6、什麼是風濕熱

風濕熱是一種與A組乙型溶血性鏈球菌感染有關的全身性結締組織的非化膿性疾病，曾經是危害學齡兒童及青少年生命和健康的主要疾病之一，可累及心臟、關節、中樞神經系統和皮下組織，但以心臟和關節最為明顯，臨床表現為心臟炎、環形紅斑、關節炎、sydenham舞蹈病和皮下結節。病變可呈急性或慢性反復發作，可遺留心臟瓣膜病變形成慢性風濕性心瓣膜病。

英文名稱

rheumatic fever

就診科室

風濕免疫科

常見病因

與A組溶血性鏈球菌感染有關

常見症狀

心臟炎，環形紅斑，關節炎，sydenham舞蹈病，皮下結節

傳染性

無

病因

本病的發病與A組溶血性鏈球菌感染有關的觀點已被普遍接受。鏈球菌菌體的莢膜是由透明質酸組成，與人體滑膜和關節液的透明質酸蛋白之間存在共同抗原性，可抵抗白細胞的吞噬而起到保護作用。A組鏈球菌的蛋白質抗原與人體心瓣膜和腦等組織存在交叉抗原性，可引起交叉免疫反應。這一交叉反應在風濕熱瓣膜病變的發病機制中非常重要。鏈球菌可產生多種細胞外毒素，在其致病性中也起重要作用。

另外，風濕熱的發病存在遺傳易感性。同一家族成員發病率較無風濕熱的家庭為高，單卵雙胎同時患風濕熱者較雙卵雙胎者為高。

7、風濕熱是怎麼引起的？

(一)發病原因
1.鏈球菌感染和免疫反應學說風濕熱的病因和發病機制迄今尚未完全闡明，但目前公認風濕熱是由於甲族乙型鏈球菌咽部感染後，產生自身免疫性疾病。
2.病毒感染學說近年來有關學者對病毒感染學說較為關注，認為風濕熱可能與柯薩奇B3、B4病毒感染有關。
3.遺傳因素最近發現風濕熱患者中有遺傳標記存在，應用一種含有稱為883B細胞同種抗原(allogeneicantigen)的血清，大約72%風濕熱患者呈陽性反應。
4.免疫功能免疫功能狀態的變化也可能參與風濕熱的發生。
(二)發病機制
1.發病機制
(1)鏈球菌感染和免疫反應學說：雖然風濕熱的病因和發病機制迄今尚未完全闡明，但目前公認風濕熱是由於甲族乙型鏈球菌咽部感染後，產生自身免疫性疾病。業已證實，人體組織和鏈球菌的某些結構有交叉抗原性，因此機體可錯將鏈球菌誤認為是「自體」，而不產生正常免疫反應將其清除;一旦機體免疫功能發生改變，鏈球菌作為抗原進入人體可產生相應抗體。目前已能檢出多種自身抗體，如抗心肌抗體、抗M蛋白抗體、抗心瓣膜多糖抗體、抗神經元抗體等。該類抗體不僅與鏈球菌有關抗原發生反應，同時也可作用於自身心肌、心瓣膜、神經組織及結締組織的有關抗原，造成自身免疫反應，導致相應組織損傷，引起風濕熱的發生。在風濕熱的發生發展過程中，細胞免疫機制也起重要作用。通過免疫組織化學技術，證實風濕熱病灶以T淋巴細胞浸潤為主。風濕熱患者血循環中有淋巴細胞反應增強以及一系列細胞免疫反應標記物激活，如白介素(IL-1、IL-2)、腫瘤壞死因子-γ(TNF-γ)增高，白細胞移動抑製作用增強，自然殺傷細胞(NK)和單核細胞毒性增高，T淋巴細胞對鏈球菌抗原反應加強，吞噬細胞產生自由基，外周血和心臟組織細胞中促凝血活性增高等，均表明細胞免疫在風濕熱發病過程中起重要作用。
(2)病毒感染學說：近年來有關學者對病毒感染學說較為關注，認為風濕熱可能與柯薩奇B3、B4病毒感染有關，其根據是：①在部分風心病患者血清中柯薩奇B3、B4抗體滴定度明顯升高;②風心病患者左房及心瓣膜上曾發現嗜心病毒;③當爪哇猴感染柯薩奇B4病毒後，可產生類似風心病的病理改變。但此學說尚未被普遍接受，且難以解釋青黴素確實對預防風濕熱復發有顯著療效。不少學者認為，病毒感染可能為鏈球菌感染創造條件，在風濕熱發生過程中起誘因作用。
(3)遺傳因素：最近發現風濕熱患者中有遺傳標記存在，應用一種含有稱為883B細胞同種抗原(allogeneicantigen)的血清，大約72%風濕熱患者呈陽性反應。針對B細胞同種抗原也已產生出單克隆抗體D8/17，急性風濕熱患者80%～100%呈陽性，而對照組僅15%陽性，因此有可能採用單克隆抗體來篩選急性風濕熱易感人群。通過免疫遺傳學的研究，發現風濕熱患者及其親屬中，其免疫系統的細胞上有特殊的抗原表達，多數報告伴同HLA-DR4頻率增高，此外也有HLA-DQAl和DQB1某些位點出現頻率增高。該研究的進展有可能在廣大人群中發現風濕熱和易患者，以進行針對性防治。多數學者認為，遺傳因素可作為易患因素之一，但同一家庭中多個成員的發病，最可能原因還是與生活環境相同和易於互相感染有關。
(4)免疫功能：免疫功能狀態的變化也可能參與風濕熱的發生。在風濕熱和風濕活動時常有免疫球蛋白IgG、IgA和IgM升高;血中雖有白細胞增多，但其吞噬能力降低，淋巴細胞轉化試驗結果顯示淋巴細胞向原淋巴細胞轉化率降低，表明有細胞免疫功能缺陷。此外細胞介導的免疫反應在本病病程中也很重要。
至於營養不良學說、微量元素與風濕熱的關系(目前發現缺鋅與風濕熱及風心病的免疫病理學機制有密切關系)、內分泌障礙等，還在繼續探索中。總之，風濕熱的發病機制錯綜復雜，它是鏈球菌咽部感染後和機體免疫狀態等多種因素共同作用的結果。
2.病理風濕熱是全身性結締組織炎症，根據病變發生的過程可以分為3期。
(1)變性滲出期：結締組織中膠原纖維分裂、腫脹、形成玻璃樣和纖維素樣變性。變性病灶周圍有淋巴細胞、漿細胞、嗜酸粒細胞、中性粒細胞等炎症反應的細胞浸潤。本期可持續1～2個月，恢復或進入第2、3期。
(2)增殖期：在上述病變的基礎上出現風濕性肉芽腫或風濕小體(Aschoffbody)，這是風濕熱的特徵性病變，是病理學確診風濕熱的依據和風濕活動的指標。小體中央有纖維素樣壞死，其邊緣有淋巴細胞和漿細胞浸潤，並有風濕細胞。風濕細胞呈圓形、橢圓形或多角形，胞漿豐富呈嗜鹼性，胞核空，具有明顯的核仁，有時出現雙核或多核形成巨細胞，而進入硬化期。此期可持續3～4個月。
(3)硬化期：風濕小體中央的變性壞死物質逐漸被吸收，滲出的炎症細胞減少，纖維組織增生，在肉芽腫部位形成瘢痕組織。
由於本病常反復發作，上述3期的發展過程可交錯存在，歷時需4～6個月。第1期和第2期中常伴有漿液滲出和炎症細胞浸潤，這種滲出性病變在很大程度上決定著臨床上各種症狀的產生。在關節和心包的病理變化以滲出性為主，而瘢痕的形成則主要限於心內膜和心肌，特別是瓣膜。
風濕熱的炎症病變累及全身結締組織的膠原纖維，早期以關節和心臟受累為多，而後以心臟損害為主。各期病變在受累器官中有所側重，如在關節和心包以滲出為主，形成關節炎和心包炎。以後滲出物可完全吸收，少數心包滲出物吸收不完全，極化形成部分粘連，在心肌和心內膜主要是增殖性病變，以後形成瘢痕增殖。心瓣膜的增殖性病變及粘連常導致慢性風濕性心瓣膜病。