風濕科病例

1、風濕骨痛病例去哪找？

醫院呀！

2、風濕免疫科的病例一個求助啊·!!!

建議趕緊治療一下，因為病情多而復雜，早治早好。、

3、病例如何寫

寫病例要注意以下方面：

1. 要客觀真實

首先，客觀真實就是描述的內容需要是總結出來的客觀事實。實際臨床上遇到的患者，他們描述症狀使用的日常白話，一來並非標準的醫學語言，二來即使使用了醫學用語描述也不代表患者明白該含義。

最典型的情況就是所謂「暈厥查因」的病人，診斷思路的第一步永遠都是明確是否暈厥，而這里症狀的客觀描述是需要寫病歷的醫生自己去定義的，頭暈、眩暈、暈厥的區別，不能指望病人去理解。再比如腹瀉，患者可能不懂什麼是腹瀉，他告訴你他拉肚子，那麼醫生就需要通過詢問總結歸納到診斷學上，他是否真屬於腹瀉，還是比較多的血便？就需要進一步詢問，次數、含水量、有無粘液、有無膿血，有無未消化食物、顏色等等。

詢問病人時需要使用能夠和各式不同病人交流溝通的日常語言，而落實到書寫，必須是一定是同行之間交流的，書面語言和格式

另一方面，客觀意味著不能曲解事實。容易出現的情況就是低年資醫生或者實習生問病史時病人回答了，想當然地就認為是自己理解的意思，而別的醫生（經常是上級）去問則是另外一個結果。保證客觀真實一個簡單的方法就是病人描述完一段病史後，就簡單復述一下證實自己的理解是否存在問題。

另外很常見的一個不客觀的情況就是寫病歷時才發現病史漏問，然後出於害怕失去病人的信任或者怕被護士和上級覺得自己是菜鳥而捏造，尤其在描述陰性症狀時總想自己不至於蒙錯了吧。但其實這是最容易被認真的上級醫師訓的原因之一。

2. 要具體詳細

這影響到每一個環節。再以上文的問診的腹瀉舉例，除了要明確是否是腹瀉，還要繼續問有無腹痛、惡心、嘔吐？要問是如何發生的，有誘因么？如何發展的，可以自行緩解么？治療過么？伴有發燒么？頭暈么？等等。在書寫病例的時候，問診獲得信息的詳細程度，對診斷和鑒別診斷有著十分重要的意義。不相信再看下面這個。

以胸痛為例，胸痛是心內科疾病的常見症狀，在心內科病房裡都是門診篩入院的冠心病，很多實習生和住院醫在病房裡問得不詳細還沒啥問題，寫的病歷不詳細自然也不覺得有啥不對，但一到急診就全都原形畢露了。

對冠心病的診斷，可以完全依靠病史進行診斷，問診就是基本功。疼痛的部位和性質很多都寫，但是發作的規律、緩解的特徵、症狀的時間變化規律都影響到對病因的判斷，卻容易被遺漏，忘了這些，到門診自然遇到帶狀皰疹、胸肌勞損這些就紛紛誤診了。

另外，即使明確是冠心病，發作的頻率、持續的時間這些細節直接影響到最後的診斷以及危險分層的。到了風濕免疫科更甚，任何一個遺漏的伴隨症狀都可能導致疾病診斷的修正。跟著課本的病歷模板問是保險的，但不明白裡面的道理、沒犯過錯的話最終還會越來越懶，臨床知識扎實到知道所問所寫每一個細節的意義在哪才是做到具體詳細的保障。

用葯治療經過也一樣。首先，對治療葯物的反應是對疾病診斷的重要依據，例如煩死人的結核；然後就是對這個病人的病情有判斷，尤其腎病綜合征和自身免疫病的病人，糖皮質激素的治療反應、減量過程的事件以及對曾使用的免疫抑制劑的反應對入院後用葯選擇至關重要。

最後，每個科都有標准模板以外的內容，需要每一個寫病歷的醫生，醫學生去用心補充，才能保證在每個科學有所成。例如在內分泌對DM的大小血管並發症、外周神經植物神經並發症的相關內容，風濕免疫科的各關節描述，對繼發性高血壓病人各相關症狀的詢問等等。

3. 要高度提煉

太流水賬的病歷對閱讀者來說簡直是折磨，要逐行的去尋找病歷中的重點。

有時候僅僅主訴就可以告訴別人這個患者是什麼病，多長時間。如，反復咳痰、喘息15年，加重伴氣促2天。這就是主訴了，主訴，一定要經過提煉，而且算上標點符號不能超過20個字數，這點非常考驗一個醫生的歸納和總結，考驗著書寫者對疾病的認識，對具體病人的認識，寫好了，非常能夠看出水平。

真要說病歷鍛煉醫生鍛煉得最明顯的，就是這些寫主觀內容的部分。高度總結高度提煉又不失原意，這是鍛煉的目標。

譬如首程，很多人都喜歡從現病史復制粘貼，好一點的，則是對現病史進行縮寫，復制粘貼後刪刪減減也能搞定。但是，無論是從鍛煉的效果、易讀性甚至時間花費都不如另一個辦法。

曾有科室要求，病例特點的現病史不能超過三行，無論什麼病，都是三行。剛開始覺得非常不習慣，總覺得三行根本不足以說清病情；但到熟練後就明白，根據自己的主要診斷來寫病例特點，三行經常是足夠有餘了，再復雜的什麼症狀待查，也不必超過五行。只要腦子清楚，不用復制粘貼，直接一句話說完，是最快又最鍛煉對病情快速掌握的方法。例如，SLE（系統性紅斑狼瘡）這樣的就抓住「多器官受累，出現了什麼提示器官受累的症狀」，氣促的抓住鑒別診斷的最主要特徵，腎病綜合症的抓住診斷標准和並發症，肝硬化的抓住病因和並發症。

寫好一份病歷，掌握這三點是十分必要的，客觀真實要求病歷書寫者求真，這是最基本的要求，而具體詳細，則要求病歷書寫者首先在書寫病例時，盡可能做到細致入微，任何能夠有利於確診患者疾病的信息都不能放過。高度提煉則要求書寫病歷時，抓住重點，不要贅述。

4、急求一份內科的完整大病歷！！

心內科病歷主訴 :反復發作勞累後心悸、氣急、浮腫22年余，加重2月余。
現病史 :患者於1952年至1956年間常宿營野外及經常發熱、咽痛，此後常感四肢大關節遊走性酸痛，但無紅腫及活動障礙。1968年起，發現晨起時雙眼瞼浮腫，午後及傍晚下肢浮腫。未經特殊治療。1970年起於快步行走0.5km後，感胸悶、心悸，休息片刻即能緩解。1976年後快步行走200m，即感心悸、氣急；同時易患「感冒」，偶於咳嗽劇烈時痰中帶血。1983年起，多次發生夜間陣發性呼吸困難，被迫坐起1小時左右漸趨緩解，無粉紅色泡沫樣痰，仍堅持工作。1988年以後則經常夜間不能平卧，只能高枕或端坐，同時出現上腹部飽脹、食慾減退，持續性下肢浮腫，尿少，活動後感心悸、氣急，不能堅持一般工作。1990年以後浮腫明顯加重，由小腿發展至腰部，尿量明顯減少，每日400～500ml，服利尿劑效果亦差，腹脹回升重，腹部漸膨隆。無尿色深黃及皮膚瘙癢感。休息狀態下仍感胸悶、心悸、氣急。於1970年在外院診斷為「風濕性心臟病」，1976年發現有「房顫」，此後長期服用地高辛，同時輔以利尿劑，近來增用擴血管葯物，病情仍時輕時重，並多次出現洋地黃過量情況。近2月來一直服地高辛，每日0.25mg。於一月下旬再次出現胸悶、氣急、心悸加重，夜間不能平卧，陣發性心前區隱痛，輕度咳嗽，咯白色粘痰，自覺無發熱，無咯血。今日入院治療。
既往史 ：平時體質較差,易患感冒。無肝炎及結核病史。未作預防接種已近30年。
系統回顧：無眼痛、視力障礙，無耳流膿、耳痛、重聽，無經常鼻阻塞、流膿涕，無牙痛史。
呼吸系：1974年起經常咳嗽，咯白色泡沫樣痰，每日30～50ml，冬季加重，偶發熱時咯膿痰，無胸痛、咯血史。
循環系：除前述病史外，1976年起發現血壓增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，間歇服復降片等葯治療.1986年後血壓正常。
消化系：無慢性腹痛、腹瀉、噯氣、反酸、嘔血及黑便史。
泌尿生殖系；無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。
血液系：無鼻出血、齒齦出血、皮膚瘀斑史。
神經精神系：無頭痛、耳鳴、暈厥、抽搐、意識障礙及精神錯亂史。
運動系：無運動障礙、脫位、骨折史。其餘見現病史。
外傷及手術史：1982年行左側腹股溝斜疝修補術。無外傷史。
中毒及葯物過敏史：無。
個人史 ：出生於原籍。1952年入伍，經常在野外宿營，曾去過廣州、福建、東北等地，無血吸蟲疫水接觸史。1956年轉業來上海工作，已病休10年。吸煙40年，每日20支，近10年已少吸，戒煙2年。喜飲酒，每日100ml，近2年已少飲。30歲結婚，生育二女一男。妻健。
家族史 父母分別於1948、1951年病故，死因不明，四個姐姐及子女三人均健康，無類似病史。
體 格 檢 查
一般情況 體溫37.8℃，脈搏92±/min，呼吸24/min，血壓17.3/9.3kPa，發育正常，營養中等。神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，對答切題，體檢合作。
皮膚 無明顯黃染，無皮疹、出血點、血管蛛及肝掌。毛發分布正常。
淋巴結 未觸及明顯腫大的淺表淋巴結。
頭部
頭顱： 無畸形，無壓痛，無外傷及疤痕。頭發略顯灰花、有光澤，無禿發。
眼部：眉毛無脫落，睫毛無倒生。雙眼瞼無浮腫，眼球輕度突出，運動自如。結膜輕度充血，無水腫。鞏膜輕度黃染，角膜透明。兩側瞳孔等大同圓，對光反應良好。
耳部：耳部無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛，無耳垂紋，聽力粗測正常。
鼻部：無鼻翼扇動，通氣暢，鼻孔未見血痂，鼻中隔無偏曲，嗅覺無異常，鼻竇無壓痛。
口腔：口唇輕度發紺、無皰疹，7∣6中齲。齒齦無腫脹、出血及溢膿。舌質紅，苔黃膩。伸舌居中，舌肌無震顫。口腔粘膜無潰瘍，咽後壁輕度充血，有少數淋巴濾泡增生。扁桃體不腫大，無膿性分泌物。軟齶運動對稱，懸雍垂居中。
頸部 柔軟，對稱，頸靜脈怒張，未見動脈異常搏動。氣管居中，甲狀腺不腫大，無結節 、觸痛，未聞及血管雜音。
胸部
胸廓 無畸形，兩側對稱，運動正常，肋弓角約90o，胸壁無靜脈曲張及壓痛。雙側乳頭對稱。
肺臟 視診：呼吸運動兩側一致，呼吸動度增強。
觸診：兩側呼吸運動相等，語顫一致無胸膜摩擦感。
叩診：呈清音，肺下界位於肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm。
聽診：呼吸音粗糙，未聞及異常呼吸音，雙肩胛下區可聞少許細濕羅音，未聞胸膜摩擦音。
心臟：視診：心尖搏動位於左腋前線第6肋間，搏動范圍彌散。心前區無隆起。
觸診：心尖搏動位於左腋前線第6肋間處，與心前區均有抬舉性沖動，心尖部並可觸及舒張期震顫。無心包摩擦感。
叩診：心濁音界向兩側擴大，以向左下擴大為主，大小如右表。鎖骨中線距離中線9cm。
右(cm) 肋間 左(cm)
2 Ⅱ 6 3 Ⅲ 7 4 Ⅳ 12 4 Ⅴ 13 聽診：心率120±/min，心律絕對不齊，心音強弱不等，心尖區可聞向左腋下傳導的全收縮期粗糙Ⅳ級吹風樣雜音及局限性舒張中晚期Ⅳ級隆隆樣雜音。主動脈瓣第二聽診區聞及Ⅲ級收縮中期噴射性雜音向頸部傳導，舒張期遞減性雜音向胸骨下端傳導。肺動脈瓣區及三尖瓣區均可聞及收縮期柔和Ⅰ級吹風樣雜音，不傳導，吸氣時不增強。P2=A2P2無亢進或分裂。無心包摩擦音。
腹部 視診：腹膨隆，兩側對稱，腹壁靜脈顯露，腹式呼吸消失。未見腸型、蠕動波及異常搏動。左側腹股溝上方可見長6cm斜形手術疤痕。
觸診：腹柔軟，腹壁輕度水腫，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊。肝肋下10cm，劍突下13cm，質偏硬、邊鈍，表面光滑，有輕度壓痛。脾肋下2cm，質中、邊鈍，膽囊、腎未觸及。肝頸迴流徵陽性，腹圍83cm。
叩診：上腹呈鼓音，肝濁音上界右鎖骨中線第5肋間，肝區有輕度叩擊痛。腹部有移動性濁音。
聽診：腸鳴音存在，不亢進，未聞氣過水聲及血管雜音。
外陰及肛門 尿道口無潰瘍、糜爛及分泌物。睾丸及附睾正常，無壓痛。陰囊有水腫，但無充血、皸裂。肛門無肛裂及外痔。
脊柱及四肢 脊柱呈生理彎曲，各椎體無壓痛。肋脊角無叩擊痛。腰骶部有凹陷性浮腫。四肢無畸形，下肢凹陷性浮腫，無靜脈曲張及潰瘍，無杵狀指、趾。關節無紅腫，運動自如。有水沖脈、槍擊音及毛細血管搏動。橈動脈、足背動脈搏動存在。
神經系統 肢體感覺正常，運動無障礙。肱二頭肌腱、三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征陰性，克尼格征陰性。
檢驗及其他檢查
血像：紅細胞4×1012/L,血紅蛋白108g/L,白細胞計數14.5×109/L,中性81%,淋巴17%,單核2%。
X線：胸透示心影普遍增大，肺內有明顯淤血徵象，肺動脈圓錐突出，右膈肌光整，肋膈角銳利，左膈肌被心影遮蓋。
心電圖：快速心房顫動，右室肥厚，ST-T改變，部分與洋地黃作用有關。
小結
患者男性，60歲，起病緩慢，病情進行性加重，病程較長，起病前有反復發熱、咽痛及四肢大關節遊走性疼痛史。22年來，主要表現為逐漸加重的心悸、氣急、浮腫等症狀。並有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫樣，每日30～50ml左右。體檢發現T37.8℃，心尖部有舒張期震顫,心尖區及主動脈瓣第二聽診區有雙期雜音,兩肺底聞及細濕羅音,且有肝脾腫大、腹水、浮腫、黃疸。白細胞計數14.5×109/L，中性81%，胸透見心影普遍增大，以向左下增大為主，伴有肺內淤血徵象。心電圖提示快速心房顫動，右室肥厚。
初步診斷 1．風濕性心臟病 二尖瓣狹窄及關閉不全 主動脈瓣狹窄及關閉不全 心房纖顫 充血性心力衰竭 心功能Ⅳ級 2．心源性肝硬化 3．慢性支氣管炎，感染加重 4．齲病

5、寫病歷有哪些經驗可以分享?

    寫病歷著實是臨床大夫的大事。除了沉重的寫作打字事變數外，更緊張的——也是我到高年住院醫才明白的——病歷的寫作的確能實著著實地反應一個大夫的臨床頭腦程度，寫病歷是最好的臨床頭腦熬煉這句話一點都不假。

    標題超寬泛的，既然說是經歷，那病歷的緊張性、標准寫法、根本要求也就不消贅述了，穎川華、黃銜老師所說的非常詳細，而芮元禕博士所說的也黑白常詳細的外科醫抱病歷要求，以下不再復述，會合還是說個人私家的經歷吧，得益於之前反復改我病歷讓我回鍋重來的各位主治和副高以及反復被我批病歷然後實行打去回鍋重來的練習大夫們。

    內科病歷內容重要分三種：流水賬大概有選擇性的流水賬式的，如入院記錄、逐日病程的客觀部分；必要簡練總結，偏重形貌本身的思路和上級醫師思路的，包括首程、查房意見；要是不他媽趕快寫完就會被輪的，門急診病歷。下面按這三類的要點來講：

    1、客觀病歷

    客觀病歷內容的最根本要求便是客觀，然後就要求詳細、細致，練習的目標應該是簡明扼要。大概說，起重要不記錯帳，然後學會記細致流水賬，末了練到能直接吐出個財務報表來。

    客觀，要求的便是形貌的內容必要是總結出來的客觀究竟。患者所說的症狀和所用的原始語言，一來並非標準的醫學語言，二來縱然利用了醫學用語形貌也不代表患者明白該含義。最典範的環境便是所謂「昏迷查因」的病人，診斷思路的第一步永久都是明白是否昏迷，而這里症狀的形貌是必要寫病歷的大夫本身去客觀化的，頭暈、眩暈、昏迷的區別，不克不及指望病人去明白。另一方面，客觀意味著不克不及誤解究竟。我承認我偶然偶爾還是會有誤解究竟的環境，多數是熟人入院，針對治療指征、報銷要求等對究竟舉行蓄意地「修飾」，但對付正常寫病歷的環境，這是應該只管即便克制的。偶然墮落時容易出現的環境便是低年資大夫問病史時病人答復了，想固然地就以為是本身明白的意思，而別的大夫（通常是上級）去問則是別的一個結果，一個大略的要領便是病人形貌完一段病史後，就大略復述一下是否沒有誤解。

    別的很常見的一個不客觀的環境便是寫病歷時才發明病史漏問的，然後出於畏懼失去病人的信託大概怕被護士和上級以為本身是菜鳥而假造，尤其在形貌陰性症狀時總想本身不至於蒙錯了吧。但著實這是最容易被認真的上級醫師訓的緣故起因之一。轉頭去問吧，不可恥，我最菜的半年裡這么問，病人反倒都以為我有責任感，大概借噓寒問暖之便趁便補問也是個保面子的好步伐。（題外話：結果便是一堆病人都說那個梁大夫啊整天都來看我……）

    詳細細致，這影響到每一個關鍵。很多醫門生聽這個都聽膩了，我直接舉例子吧。

    症狀方面的，胸痛是心內科的重要事變了，在心內科病房裡都是門診篩入院的冠心病，很多練習大夫在病房裡問得不細致還沒啥題目，寫的病歷不細致天然也不以為有啥不同錯誤，但一到急診就全都本相畢露了。對冠心病的診斷，可以完全寄託病史舉行診斷，問診便是根本功。痛楚悲傷的部位和性子很多都寫，但是發作的規律、緩解的特性、症狀的時間變革規律都影響到對病因的果斷，卻容易被遺漏，忘了這些，到門診天然遇到帶狀皰疹、胸肌勞損這些就紛紛誤診了。別的縱然明白是冠心病，發作的頻率、連續的時間這些細節直接影響到末了的診斷以及傷害分層的。到了風濕免疫科愈甚，任何一個遺漏的陪伴症狀都大概導致疾病診斷的修正。隨著講義的病歷模板問是保險的，但不明白內里的原理、沒犯不對的話終極還會越來越懶，臨床知識踏實到知道所問所寫每一個細節的意義在哪才是做到詳細細致的保障。

    用葯治療顛末也一樣，在北大醫院時本院的內科輪轉大夫都寫得很過細，相干用葯只要能追溯到的同等寫明白，長期診治的病人的現病史乃至能兩頁長，到新店主以後根本就見不到了。當我還是練習大夫時通常以為如許毫無須要，當我還是低年住院醫時內心十萬個不甘心地去寫，到了成為高年住院醫學會從主治的角度去看病人時就絕不暗昧地認同為本身的根本事變了，如今對著一堆寫得語焉不詳的，通常讀著糟糕的病歷內心就一萬匹草泥馬在賓士……起首，對治療葯物的反響是對疾病診斷的緊張依據，比方煩去世人的結核；然後便是對這個病人的病情有果斷，尤其腎病綜合征和自身免疫病的病人，糖皮質激素的治療反響、減量進程的變亂以及對曾利用的免疫克制劑的反響對入院後用葯選擇至關緊張。

    以及，菜鳥剛入監護室的病程記錄曾經由於擔驚受怕，以是常是流水賬式，跟照顧護士記錄一樣細致。轉頭想想固然不是完全須要，但一來保險，本身忘記交待的環境別人都還可以查病向來相識，二來也養成了觀察病情的過細程度向護士靠攏的風俗。

    末了，每個科都有電子病歷的標准模板以外的內容，必要每一個寫病歷的大夫去埋頭補充，才華包管在每個科學有所成。比方在內分泌對DM的大小血管並發症、外周神經植物神經並發症的相干內容，風濕免疫科的各關鍵關鍵形貌，對繼發性高血壓病人各相干症狀的扣問等等。

    簡明扼要，不得不說，超難的。剛開始寫病歷以寫得大小靡遺為榮，看到洋洋灑灑兩大頁病史以為倍兒有成績感，到其後看別人的病向來交班時才明白到太流水賬的病歷對其後閱讀者來說的確是折磨。

    我以為我做得還不是分外好，精簡方面重要是下面一點經歷：

    陰性症狀，這是內科總會寫的一長串有助於辨別診斷、而外科大夫看到都想以頭撞牆大概抓內科大夫的頭撞牆的東西。剛開始寫陰性症狀，一次不否定個七八個，都欠盛情思拿出來見人，直到本身去讀別人的病歷才知道一個究竟：當這串東西善於4個，根本只有打官司的時間才會有人真他媽去細看……綜合以上來看，著實陰性症狀到底列哪些盯准兩方面就可以了：辨別診斷所必要的和不寫的話萬一打官司就會去世翹的。像是冠心病的病歷里要辨別反流性食管炎，反酸就得明白否定；一個高度房室傳導停滯的病人，可以但沒有急診裝臨時/永世起搏器，就得寫明沒有阿-斯綜合征的症狀，不然真在放起搏器前出啥事就說不清了。

    無關無用的症狀，很多時間是能省則省，要不遇到啰嗦的病人篇幅會無法料理，並且形貌的症狀尤其是主訴無關的過多，整個病歷會無比紊亂不堪閱讀，詳細棄取則因此臨床知識為底子的。比方一個胸痛的病人說皮膚瘙癢，這很大概便是沒干係的；而放到黃疸的病人有皮膚瘙癢，便是不得不形貌的內容了。怎樣辨認哪些是無用信息，這因此臨床程度為功底的，沒信心做到的話，剛開始事變的練習大夫和低年住院醫沒干係交給上級修改。尤其風濕免疫、腎內、消化，需慎之又慎。

    2、主觀內容

    真要說病歷熬煉大夫熬煉得最明顯的，便是這些寫主觀內容的部分。高度總結高度提煉又不失原意，這是熬煉的目標。

    譬如首程，內里通常都是有病例特點的，在我見過的很多人都喜好從現病史復制粘貼，搞定，好一點的，則是對現病史舉行縮寫，復制粘貼後刪刪減減也能搞定。但是，無論是從熬煉的結果、易讀性乃至時間耗費都不如另一個步伐。曾有個科室要求，病例特點的現病史不克不及高出三行，無論什麼病，都是三行。剛開始以為非常不風俗，總以為三行底子不敷以說清病情；但到純熟後就明白，根據本身的重要診斷來寫病例特點，三行通常是充足有餘了，再巨大的什麼症狀待查，也不必高出五行。只要腦筋明白，不消復制粘貼，直接一句話說完，是最快又最熬煉對病情快速掌握的要領。比方，SLE如許的就捉住「多器官受累，出現了什麼提示器官受累的症狀」，氣促的捉住辨別診斷的最重要特性，腎病綜合症的捉住診斷標准和並發症，肝硬化的捉住病因和並發症。其後我實行如許要求練習門生，的確能照著去練的進步都比較快。

    辨別診斷當中，對付低年資時有個很好的熬煉要領是就比明顯講義看，診斷明白的看內科學，診斷不明白的看臨床診斷學，書上都有說有什麼辨別診斷，並且必要捉住上面提到的每一個細節去辨別，最好把辨別過的病的講義也同時看一遍。我有個同硯對峙這么做，每次的辨別診斷都寫得相稱長，險些從沒在入夜透前寫完病歷放工，但一起熬煉下來，臨床功底非常踏實，對各個病的細節掌握都非常好。長期對峙，必有所獲。

    種種查房意見關鍵是思路清楚。剛開始大概被批得最多的大概是「為什麼早上改了這個長期醫囑這里卻沒有闡發」，這干係到醫療訴訟，但只是最根本的要求。這種遺漏的剋制，不是靠細致對著醫囑的變動當流水賬一樣記下來然後一項一項地去寫，漏失關鍵內容的緣故起因都是由於思路拎不清。起重要明白病人的重要抵牾在哪，然後便是全面評價病人後知道都有哪幾方面的題目，病程里的也一樣。先寫如今的重要題目是什麼，治療結果怎樣，必要進一步做什麼步伐（診斷及治療），然後再對患者其他每一個方面評價，再闡明每一方面有否進一步的診療決定計劃。著實這算是最容易寫的東西了，根據這個方法根本上都能很快地寫完，縱然有漏失的也都是細枝末節。

    3、門急診病歷

    跟住院病歷不一樣，沒時間細想，沒時間去細致形貌，但偏偏門急診病歷對病人後續治療的參考意義跟每一份出院總結一樣緊張。每一份寫的時間很短，但我以為是尤其地難，並臨時己難過能寫出本身也以為得意的。

    復診取葯的那些就不說了，尤其是沒用葯調解的。

    對付初診病人的門急診病歷，怎樣用最少的筆墨把最緊張的事都闡明白，關鍵便是一點：主線清楚明白，統統內容為主線辦事。這個主線便是診斷。診斷患者心肌梗去世，就直接根據診斷標准以及和心絞痛的辨別把內容寫上去，查體也重要是形貌心梗及相干並發症的；診斷急性胃腸炎，明白寫清相干誘因以及打掃其他緊張疾病的依據；發熱病人思量某個熏染灶的，明白寫清相干器官症狀及否定其他部位熏染的症狀；氣促的有COPD大概心臟疾病的，明白寫明發作誘因發病特點以及既往病史……

    別的一個必寫的內容還是避官司避糾紛。比方年輕女性的腹痛我都市細問月經史和性生存，為了剋制萬一由於病人掩蔽大概不規律出血真誤診了個宮外孕啥的，病歷里我都不敢不寫。

    末了一點是，寫字寫明白一些，不肯定非得一筆一劃，但最少不要搞到每個字都只有一筆……其後人看不懂，門急診病歷另有什麼意義呢？（固然防訴訟的結果方面，貌似……貌似能提供詭辯的空間）

    曾經讓一個練習門生寫過兩個相對輕的急診救濟室病人病歷，全部病史都在一個逗號一個句號之後結束，查體也是任意一句，這大略得著實有點太過了……反正是在那以後我再也沒讓練習的碰過門診病通書。要是有練習門生看到這里，盼望你們能明白到門急診病歷的緊張性，真的跟路邊診所的順手幾筆不一樣的。

    末了，正如每個認真對待病歷的大夫都明白的，好的病歷的底子是清楚的臨床思路以及踏實的臨床底子，由於一份病歷寫得爛而去批評一個醫門生/低年資大夫，真的不算冤，無論是從事變態度還是學習態度來看。臨床程度的進步的確能反應到病歷質量上，並且更實際的是能反應到寫病歷的速率上。

    並且，有句話過去我看不信，本身到這一步才真信了：到終於學會寫病歷的那一天，才發明再也不消寫病歷了。

6、北京301醫院風風濕科怎麼樣啊，網上查了一下，貌似說那裡的大夫態度相當的不號了

大醫院醫生的態度都不好。
不過也是。人家一天看那麼多的病人，都很累的

7、求一份標準的內科病例

轉載：內科病歷示例
入 院 記 錄
李法金，男，60歲，已婚，漢族，上海人，縫紉四廠退休電工，家住平望路20號，因反復上腹痛20年，加重2月，於1990年4月26日經門診入院。本人供史，當天記錄。
患者於1969年冬無誘因地出現上腹正中隱痛，呈間歇性，通常在飯後2小時發生，有一定的節律性，疼痛一進食緩解一疼痛。有時深夜也出現疼痛。以後每年冬季發作，飲食不當、受涼等亦可誘發，發作時伴有反酸、噯氣，無嘔吐及腹瀉。每次發作持續2～3周。長期以來，間歇服用丙胺太林、胃舒平等，大多能解痛。1985年冬天起，發作時間延長，間歇時間縮短，1989年11月在××醫院行胃腸鋇餐及胃鏡檢查，診斷為「十二指腸球部潰瘍，慢性淺表性胃竇炎」。今年3月開始上腹痛加重，疼痛失去規律性，進食後不緩解，甚或加重，常因疼痛不能進食，服阿托品無效。疼痛向背部放射，無發熱，不厭油，喜按。4月22日解柏油樣軟便一次，約200g，不伴頭昏、冷汗，經用安絡血後血止。4月26日來本院消化專科門診，以「十二指腸球部潰瘍，活動期，肝脾腫大」收容入院。近來無明顯消廋。睡眠欠佳，易驚醒。近二日大便未解，尿色不黃。
平素體健，1989年秋曾患「瘧疾」，經服氯喹及伯喹治癒。否認肝炎、肺結核、血吸蟲病等病史，無葯物過敏史。近10年冬季咳嗽、咯痰，每年約3個月。近二年登二樓感氣短，易疲勞。但能勝任日常輕度家務。
自幼生長上海，1970年到安徽鳳陽農村勞動，1980年回滬。20歲起吸煙至今，每日半包，偶飲酒。26歲結婚，生育一女。其妻患有「風濕性關節炎，神經衰弱」。
父於20年前患「傷寒」去世。母於10年前因腹部腫塊(性質不詳)病故。女兒體健。
體格檢查 體溫36.8℃, 脈搏76/min,呼吸18/min,血壓16/10.7kPa(120/80mmHg),,發育正常,營養中等,神志清楚,體檢合作。皮膚色澤正常，彈性良好，無血管蛛及肝掌。淺表淋巴結不腫大。頭顱無畸形，鞏膜不黃，耳、鼻正常，唇無發紺，義齒，扁桃體不腫大。頸軟，無頸靜脈怒張及動脈異常搏動，氣管居中。甲狀腺不腫大，胸廓呈桶狀，兩側對稱，肋間隙增寬，胸式呼吸稍弱，叩診反響增強，肺下界下移，呼吸移動度2cm，呼吸音雙側同等減低，無摩擦音及干、濕羅音。未見心尖搏動。叩診心界略小，心音正常，A2>P2，心率76/min，律齊。各瓣音區無雜音，無心包摩擦音，腹部平坦，柔軟，腹壁無靜脈曲線，胃腸蠕動波，中上腹部有輕壓痛，無反跳痛，未觸及包塊。肝在右肋緣下1.5cm,劍突下3cm,邊緣鈍,質中,表面光滑,無壓痛。脾在右側卧位左肋緣下剛觸及。肝濁音上界在右鎖骨中線第6肋間，上下全長18cm，無移動性濁音。腸鳴音不亢進，胃區無振水聲，未聞及血管雜音。外生殖器正常，肛門無外痔及瘺管。脊柱、四肢無畸形，活動良好，無周圍血管征。神經系統檢查，生理反射正常，病理反射未引出。
檢驗 紅細胞計數4.2×1012/L(420萬/μl)，血紅蛋白120g/L，白細胞計數7.6×109/L(7600萬/μl)，中性66%，淋巴34%。尿常規陰性。糞常規棕色，軟，隱血試驗++，鏡檢陰性。
B型超聲檢查 肝上界6肋間，右葉斜徑13cm，鎖骨中線肋緣下厚2cm，長1.2cm，左葉厚7cm，長8cm，劍突下厚4cm，長3cm，肝內光點增粗、增強，回聲分布尚均勻，血管走行欠清晰。脾厚4.5cm，肋下厚1cm，肋下恰探及，膽囊5×2cm, 透聲好，無異常反射，囊壁正常，膽總管內徑0.5cm。
為義齒，牙齦不腫脹，無溢膿及色素沉著，口腔粘膜無潰瘍、出血點，舌質淡，苔薄白，扁桃體不腫大，咽無充血，懸雍垂居中。
頸部：兩側對稱，頸軟，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，甲狀腺不腫大，無血管雜音，氣管居中。
胸部 胸廓 呈桶狀，兩側對稱。肋間隙增寬，肋弓角約90º。兩側乳頭對稱，乳房未異常。
肺臟 視診：胸式呼吸稍弱，節律正常，兩側對稱。
觸診：語音震顫兩側相等，無摩擦感。
叩診：反響增強；肺下界在鎖骨中線第7肋間，腋中線第9肋間，肩胛下角線第11肋間；呼吸移動度2cm。
聽診：呼吸音及語音傳導減低，雙側對稱，無摩擦音及干、濕羅音。
心臟 視診：未見心尖搏動，心前區無局限隆起。
觸診：心尖搏動未觸及，心前區無抬舉性沖動、震顫及摩擦感。
叩診：心濁音界如附表。鎖骨中線距前正中線9cm。
聽診：心率76/min，律齊，各瓣音區心音正常，未聞及雜音，A2>P2無心包摩擦音。
腹部 視診：腹壁平坦，對稱，無靜脈曲張及胃腸時時蠕動波。
觸診：腹壁柔軟，中上腹有輕壓痛，未觸及包塊及異常搏動。肝下緣在右肋緣下1.5cm，劍突下3cm，邊緣鈍，質中，表面光滑，無壓痛。脾平卧位未觸及，右側卧位左肋緣下剛觸及。雙腎均未觸及。
叩診：肝濁音上界在鎖骨中線第6肋間，上下徑全長13cm，肝脾區均無叩擊痛，無移動性濁音。
聽診：腸鳴音正常，3～5/min，胃區無振水聲，肝脾區無摩擦音，未聞及血管雜音。
外陰及肛門 外生殖器發育正常，無包莖，尿道口無分泌物，睾丸不腫大、無壓痛。附睾兩側正常。精索無增粗、結節及靜脈曲張，無壓痛。陰囊、皮膚正常。肛門無外痔和瘺。
脊柱及四肢 脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛，肋脊角無壓痛及叩擊痛；四肢無畸形及杵狀指趾，無水腫及靜脈曲張；肌張力與肋力正常；關節無紅腫、畸形及運動障礙；甲床無微血管搏動，股動脈及肱動脈無槍擊音，橈動脈搏動正常，血管壁硬度正常。
神經系 四肢運動及感覺良好，二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯奇征及克尼格征陰性。
檢驗及其他檢查
血像：紅細胞4.2×1012/L，血紅蛋白120g/L，白細胞計數7.6×109/L，中性66%，淋巴34%。
尿常規：陰性。
糞常規：棕黑色、軟，隱血試驗++，鏡檢陰性。
B型超聲檢查：肝上界第6肋間，右葉斜徑13.0cm，鎖骨中線肋緣下厚2cm，長1.5cm，左葉厚7cm、長8cm，劍突下厚4cm，長3cm，肝內光點增粗、增強，回聲分布尚均勻，血管走行欠清晰，脾厚4.5cm，肋下厚1.0cm，肋下恰探及。膽囊5×2cm，透聲好，無異常反射，囊壁正常，膽總管內徑0.5cm。
小結
患者男性，60歲，因反復上腹痛20年，加重2個月於1990年4月26日入院治療。1969年冬起，感上腹痛，有規律性，偶有夜間痛，進食後可緩解。天冷、受涼、飲食不佳時易有發作。1985年冬以後，發作時間延長，次數增多，間歇縮短。1989年11月胃腸鋇餐及胃鏡檢查均診斷為「十二指腸球部潰瘍，慢性淺表性胃竇炎」。今年3月起疼痛加重，失去規律，進食不緩解。4月22日解柏油樣便一次。慢性咳嗽、咯痰10年，每年持續約3個月。近二年登二樓感氣短，易疲勞，嗜煙。體檢：義齒。桶狀胸，肋間隙增寬。兩肺下界下移，呼吸移動度2cm，呼吸音減低。心臟正常。中上腹輕壓痛，肝在右側肋緣下1.5cm，脾肋緣下恰觸及。血、尿常規正常。大便為棕色軟便，隱血試驗。B型超聲檢查提示肝、脾輕度腫大，肝內光點增粗，增強，回聲分布尚均勻，血管走行欠清晰，膽囊正常。

8、內科完整大病歷範文