美國的醫療保健不足

1、美國醫療有何弊病？

反思醫療體制改革，多見援引美國醫療制度的經驗。事實上，美國醫療制度優點多，但也有弊端。譬如很多人對於美國的醫療制度有一種誤解，認為雖然醫療費用昂貴，但是服務至上，有著最先進的器材、人才和醫療素質。但是事實上並不是完全如此，讓人遺憾的是這只是人們的一種良好的願望和用高價換高質量服務的邏輯推理。

在美國，有的醫生為了獲得高額的醫療費，小病當大病治，門診當成手術治療等等的丑聞在我十多年的見聞中已經不少。前幾年ABC電視台曾經報道，有一家骨科醫生診所，對前來求診的一般骨痛病人常常施以截肢手術，以獲取高額保險醫療費。後來一位電視台記者假裝手指骨痛求診，那醫生居然也一口診斷需要截肢，而且立刻要安排，嚇得該記者急忙逃出，而這一切早被他隱藏的攝像機拍了下來，後在電視新聞中播放，全美震驚。當然，這已經屬於觸犯刑法的極端例子，後來遭到刑事起訴處理。

這只是極個別的例子，也許只是壞了一鍋湯的老鼠屎，為數不多，任何地方都有。但是在美國仍有少數貪財醫生遊走在法律的邊緣，軟性斂財，雖然沒有觸犯刑法，卻也大大危害病人權益，病人有時又對他們無可奈何。一個病人發生車禍引起右手骨折，一家私人診所醫生看了片子之後說要動手術，需用鋼釘固定。並特別說明，鋼釘固定一年後還要動手術取出，也就是要動兩次手術，每一次的手術費用大概是1萬美金左右。另外他說時間已經排滿，次日晚上6點動手術，手術一小時，手術完了後在醫院住一天，住院費一晚大概4000美元左右。我們聽了後感到不妥，於是找了其他醫生咨詢，另一位醫生看了片子之後說確實需要手術，但是不需要做兩次，因為有一種高級鋼釘不需要取出來的，而且手術後也不要住院，明天中午手術，休息一小時就可以出院。碰到兩個醫生卻是完全兩種不同的治療方式，聰明的讀者一定猜得出，當然是前一個醫生賺錢多。雖然這是由保險公司支付，但是卻讓病人付出更多的痛苦，而如此「欺詐」保險公司的例子，聚沙成塔，也難怪美國的醫療保險費會急速高漲，去年已經漲到每個人月付300美元左右了。

付了保險費之後，美國人是不是一定可以享受最優質的醫療服務？也不完全如此，因為美國採取的是所謂家庭醫生制度，病人不管何種病症，首先需要到自己的家庭醫生那兒看病，由家庭醫生決定是否轉到專科醫生那兒。所以家庭醫生又叫做全科醫生，雖然號稱全科，實際上是樣樣都不精，頭痛腦熱的常見病可以開點處方葯，稍微有些疑難病就會耽誤病情。常常聽說一些家庭醫生診斷失誤而導致病情加重的例子。我的一個朋友不久前摔了一跤，立刻到家庭醫生那兒就醫，拍了片子之後，該家庭醫生說沒有骨折，兩個星期後就會痊癒。朋友便放心地按照原計劃赴大陸開會公幹，還加強運動。到上海後，經過上海醫生拍片檢查，明顯是骨折，但是已被耽誤了治療時間。 美國大部分醫生的規范職業教育、嚴格的行會制度、競爭激烈，維持了醫生的一流業務水平。有了就醫和住院的經驗，住院完全是住賓館的感覺，環境好，護士照料周到專業，每天的菜譜和飯店一樣，不讓家屬插手任何事情。後來知道，那是醫院競爭的結果。反正食宿和醫療一樣，都是保險公司付賬。但是必須購買保險，不能有僥幸心理。

美國的醫療制度，其實是公私結合的。退休老人有國家的基本免費醫療照顧，這是「公益」的部分。市場機制的私有保險業，主要是退休前的那一段。從理論上來說，私有保險制度也應該是運作良好的。因為保險公司是根據你開始購買保險的年齡和健康狀況，來決定你每月支付的費用。而且個人保費除總體費率增長之外，不再增長。就是說，假如你年輕力壯20多歲開始買保險，每月只要幾十美元。這一輩子都是同樣費率。漲價只是像每年的通貨膨脹那樣，漲一個比例。而假如你40歲才進入保險，你每個月可能要付200美元。也就是說，同樣一個40歲的人，假如你是20歲開始買保險，和你40歲開始買，每月交納的保費相差非常大。所以有許多美國人在進入老年時，會選擇繼續自己的私人保險計劃，而不要公費醫療。

健康保險的投保有很多選擇，你可以買全保，就是醫、葯自己一點不出錢。這樣，每月保費要高得多。多數人會選擇其他方式，就是自己付一個起點費，例如，500或1000美元以下自己付，1000美元至1萬美元之間，自己付20%，保險支付80%，高於1萬美元，全部由保險支付。這樣，以自己承擔小病的部分責任，來降低每月的保險費。一個朋友，自己是牙醫，很重視投保，他在一場自己失誤的事故後高位截癱，保險公司支付他此生的全部費用，包括照顧他一生的家庭護理員的費用。

所以，從理論上來說，假如每個人都很好規劃自己，很早開始買保險，一輩子的健康保險費用，並不是大的負擔。還有很多工作單位支付雇員的全部或部分保險費。退休後，正好接上國家免費的老年基本醫療照顧計劃。

盡管如此，美國的醫療制度仍然飽受指責。因為在實踐中，總有一部分人會抱僥幸心理不投保，這些人往往是窮人和新移民。美國是一個永遠不缺窮人的國家，僅非法移民就有將近1000萬，近年平均每年合法移民在300萬以上，絕大多數是窮人。他們怎麼辦？    根據美國的法律，醫院必須對急症病人不論身份、狀況先作救治。我們自己有過急症的經歷。這個時候，對真正的窮人就醫，各地都有不同福利政策，政策也一直在調整中。例如現在紐約，不論你的存款數額，只要年家庭收入低於一個金額，就享有政府的免費醫療(當然還有相應的生活救濟)。美國窮人只要生活在某個水平之下，都有相應的州或者聯邦的醫療福利計劃，享受免費醫療。我們的中國籍朋友在留學期間懷孕，沒有在美國交過稅，因為符合窮人標准，當時享受非常好的產前檢查、營養補助、生產、產後母嬰保健，甚至奶粉尿布，都是免費的。當然，新移民很普遍根據自己的習慣行事，有的急症治好了先逃掉再說，也有人隱瞞收入。美國任何人，不論是否有保險，急病、重病、事故，同樣得到救助治療。這是美國醫療費用昂貴的重要原因之一，大家普遍在為窮人，甚至大量來自外國的窮人分攤費用。

為了減少保險公司的醫療費用，美國的保險公司當然希望病人越少轉專科醫生越好，對於轉科的病例嚴格審查，不符合轉診的病人不付醫療費，這就使家庭醫生在轉診時更加小心，但是也使病人被誤診的可能性加大。

為了改變美國私人診所所帶來的弊病，美國的政府和醫療機構以及一些保險公司也嘗試建立中國式的大醫院醫療制度，例如，行之有年的愷撒保險機構就創建了大型的醫院和綜合診所，有點類似中國的國家醫院。愷撒保險機構既是保險公司，又是醫院，病人一律在自家醫院診療，同時自設葯房，大小手術都不用找其他私人醫生，真的做到了肥水不流外人田。但是且慢，愷撒醫療的弊病也隨著它的誕生伴隨而來。由於實行的是薪水制，其報酬無法和私人開業診所的醫生相比，私人診所的性質說穿了，就是醫生當老闆，多賺多得，而愷撒醫療的薪水制度沒有創業的挑戰性，無法刺激醫生的精益求精，因為只有創造個人的名聲和口碑，才會為醫生帶來更多的病人。

於是，愷撒醫療常常無法得到一流的醫生，很多醫生在愷撒做到功成名就之後，都外出自己開業了。愷撒的醫生常常是醫學院剛畢業的人，為了在愷撒醫院中獲得實踐經驗，一旦實習期滿，大部分人都到社會上去闖盪了。在愷撒醫療機構中就診的病人往往得不到最好的醫療服務。前述的那位骨折病人被誤診的病例就是來自愷撒。其次，由於是大醫院，其制度需要幾百上千人協同合作來實行，比起只有幾個人的小診所來不知效率慢多少。如果大醫院根據自己特點，實行合適的方式和制度，也應該是相得益彰的，但是在美國這個以私人診所為主要特點的醫療服務形式中，愷撒不得不實行私人診所式的服務，於是問題就來了。大醫院是綜合性的，它卻不發揮綜合各種專科在一幢大樓的特點，實行隨意掛號制度，就像中國醫院一樣，對病人來說就會方便許多，不，它實行的也是家庭醫生制度，使病人在家庭醫生和醫院之間團團轉。既是綜合醫院，就應該隨到隨看，以方便病人，不，它也要實行預約制度，也就是任何病痛都必須事先約好，這本來是私人醫生一個人來不及看完病人而不得不採取的方法，大醫院有的是醫生，不必擔心病人的多少。這種預約制度，將大醫院的好處都放棄了，於是病人仍舊無法在當天得到治療。

當然這些現象只是美國醫療制度的弊端一面，並不說明其優點不足以讓我們借鑒。我想說的是，我們應當揚長避短，綜合借鑒這些有益經驗，制定適合中國的醫療保障體系。

首先，美國政府對醫療部門的經費投入不管在絕對數量還是相對比重上都是其他國家所望塵莫及的，所以說美國的軍費開支比起其醫療開支來都是小巫見大巫，絕對是事實。以2003年為例，美國當年的國民醫療總開支高達16790億美元，占國內生產總值的15.3％。而在醫療總開支中，公共部門的投入，即由美國聯邦政府、州政府和地方政府投入的經費，佔到46％。假如把美國各級政府為醫療保障提供的稅收減免也考慮進去，則公共投入所佔的比重會超過60％。

由此可見，美國的醫療保障模式並非政府「甩包袱」式的那樣「市場化」。當然，一般而言，在發達國家中，美國的醫療市場化程度的確要高些。但不可忘記，作出這種判斷的參照系是其他發達國家幾乎覆蓋全民的醫療保障體制。事實上，美國較高程度的市場化也並非意味著在公共開支之外就主要由國民個人直接地「自掏腰包 」。仍以2003年為例，在當年佔到總醫療開支46％的公共投入之外，另有36％是由私有保險部門投入的。真正由國民個人直接「自掏腰包」支付的費用在總開支中只佔16％。

其次，美國雖然政府投入了巨大的醫療開支，但並無一個全民醫療保障體系。2003年，美國受保障國民占總人口的比例為85％左右，未受保障國民佔15％左右。2004年的情況基本持平。絕大部分國民所享有的醫療保障由公共健康保險和私有健康保險兩大部分組成。私有健康保險由所在工作單位或工會提供，或者由個人向私有公司購買。政府的健康保險則包括聯邦層面的「醫療保健 」、「醫療救助」、「軍人醫保」、「兒童保健」計劃，以及各州層面的各種健康計劃。美國醫療體系的較高市場化程度體現於，大多數美國人的醫保是通過私有部門獲得的。例如，2003年，以工作單位為基礎的健康保險覆蓋了60.4％的總人口。然而，美國政府提供的健康保險仍覆蓋了26.6％。尤其重要的是，政府的醫保計劃主要保障的是弱勢群體，從而發揮了無可替代的促進社會公平的作用。

在支持弱勢群體的醫保計劃中，「醫療保健」（Medicare）是專為65歲以上的人群，也為患有長期疾病的部分65歲以下的人群支付醫療費用的一個聯邦計劃。 「醫療救助」（Medicaid）是為特定需要支持者提供醫療援助的一項在州層面實施的聯邦計劃，專門支持家有未成年兒童、老年人、盲人及其他殘疾人的經濟困難家庭。這兩個計劃都開始於1965年。1997年，又設立了一個「兒童保健」（SCHIP）計劃，專門支持那些父母尚無資格申請「醫療救助」計劃的低收入家庭兒童。上述這些政府計劃形成了一個基本的醫保安全網。美國政府自1960年代以來在醫療領域採取積極干預政策，重點就放在建設這種醫保安全網上。 美國社會中還有一些人道的安排，以盡量使未受保障者或者保障不足者得到一定的扶持。美國未享有制度化醫保的15％的人口主要是外國出生尚未成為公民的新移民、拉美裔美國人、非全日制工人等。有鑒於這個漏洞，美國政府採取了一些稍許彌補醫保安全網漏洞的做法。其中值得一提的就是有關急診的法規。1986年，美國規定凡參加「醫療保健」計劃的醫院，必須對急診病人進行基本的醫療檢查，必須對患有急診病症者給予治療並穩定病情，一般必須在穩定急診病症後才能讓病人轉院或離開。它在事實上保護了尋求急診醫療服務的任何人，而不僅僅是「醫療保健」計劃的受益者。與此相關，美國1980年代開始實行「 超額服務醫院」項目，以報銷醫院為治療無法支付醫療費的病人而發生的費用，這種安排無疑有助於杜絕見死不救的殘忍行為。

此外，美國從1965年以來便一直在運作並強化「社區保健中心」。凡是在醫療服務的獲得存在經濟、地理、文化等障礙的地區，特別是在那些貧困者、未受保障者、少數族裔人口集中的地區，醫療機構可以申請建立「社區保健中心」或者取得其資格，從而得到政府的經費支持。再如，美國至少有14州擁有慈善性的「社區公益」安排，一些醫療機構有義務為了社區的共同利益，參與免費或優惠性護理，開展社區內外保健活動，提供免費或優惠價格葯品等。其他還包括「印第安保健服務」項目、艾滋病人「讓·懷特」項目、與軍人及其家屬相關的項目、「國家保健服務隊」等等。

當然，美國的醫療體系也的確存在不少的問題，比如，美國的人均醫療總開支比其他發達國家高出2倍；仍有相當一部分人未能享有醫療保障，這些人往往濫用免費的急診服務；人口老齡化和開支原本的快速增長導致政府經費不可持續；統一保障體系的缺乏導致總費用及管理成本上升、公平性受到影響；政府對醫療市場的價格控制不力，醫療費用水平上漲較快；工商企業備感為員工交納的保險負擔沉重；等等。正因如此，從理智務實的角度看，中國內地也許更應學習民眾健康水平比美國更高又與我們文化背景相似的中國香港，以及日本等地的醫療保障經驗。美國始終沒有英國這樣的全民公費醫療，和美國人的傳統觀念是有關的。美國人很強調要對自己負責，它的傳統文化認為，過分福利會養懶漢，全部國家負責的醫療制度會浪費無度。這種觀念和歐洲的社會民主主義思想，有很大差別。美國的鄰居加拿大，就是和英國類似的制度。我的一個朋友移民到加拿大後，把自己的牙齒全部整修一遍，花了國家近萬加元，自己卻可以一分錢不掏。相比我們在美國看病跑醫院的謹慎，確實形成鮮明對照。美國人認為，一旦國家全包，必定造成巨大的醫療浪費，失去監督和利益平衡，國家是公款，必定大手大腳。最後必然導致高稅收。加拿大的稅收確實非常高。美國人認為，現行制度下，不會造成失控的浪費；謹慎的福利制度是經濟活力的重要來源，因為不需要高福利逼出來的高稅收。

醫療制度只是一個子系統，它需要整體社會政策的支撐。美國醫療制度並不完美，可是，它能夠長期在正常運作下逐步修補，基礎之一是法治的完善。因為不論是醫療欺詐還是保險欺詐，都很容易發生。必須通過很強的法律手段，基本抑制這兩類欺詐，才可能運作下去。

2、美國醫療保險改革的醫保產業問題

醫療保險產業所面臨的四個問題
（一）人口老齡化帶來的財政危機。聯邦醫保創建於1965年，其財政來源是工資稅，稅率為工資總額的2.9%，由僱主和雇員各承擔一半。主要負擔65歲以上老年人，殘障人士的醫療費用。以當前稅賦承擔當前醫療費用。隨著美國社會步入老齡化，勞動人口和退休人口的比例不斷下降，稅源減少，費用增加。聯邦醫保（Medicare）和聯邦醫助（Medicaid）開支已經佔2009年聯邦總預算約22.3%，據美國衛生部預測，2018年美國65歲以上人口將較2003年增長40.6%達到4990萬人，而65歲以下人口僅增長10.6%，公共開支醫療費用將上升87%。巨大的資金缺口將有可能導致聯邦醫保甚至聯邦財政破產。
（二）第三方付費制度的道德風險。一方面，因為本人不承擔或只承擔少部分醫療費用，投保人傾向於獲得更多更優質的醫療服務，造成醫療資源的浪費。另一方面，保險公司採取各種措施控制醫療費用，阻礙了投保人獲得必要的醫療服務。的醫療進步帶來更多治癒疾病的希望，同時也使醫療費用急劇上升，加深了第三方付費的醫保制度下投保人和與保險公司的矛盾。因此，奧巴馬醫療保險改革初期方案中提出建立公營醫療保險機構，反而導致批評者認為將使得保險公司一方更加強大，使政府控制通過保險公司決定投保人是否有資格得到醫療服務，控制投保人的健康狀況乃至生死。
（三）監管成本巨大。一方面聯邦政府、州政府和地方政府對美國醫療保健行業都進行嚴格的監管，而且各級政府監管之間協調不足。僅聯邦法案授權的監管機構就達數十個，各州還有議會還可以通過州法給本州醫院和醫療人員制定不同的要求、標准、認證，州政府還有監管保險公司的權力。此外還有如「醫療組織認證聯合委員會」、「器官採集機構」、「行業自審機構」等民間組織監管。為了滿足各方面的監管要求，美國醫院需要花費大量人力物力來建立、處理、內部審核和提供各種原始數據和文書表格，這些費用全部由醫院自行解決，直接導致了醫院的管理成本居高不下。
（四）最貧困的人得不到必要的醫療服務。根據美國統計局最新數據，2008年美國總人口的15%，約4360萬人沒有醫療保險。其中，30.7%的拉美裔白人，19.1%非洲裔，17.6%亞裔，10.8%的非拉美裔白人，31.7%的印第安人和阿拉斯加原住民都沒有醫療保險。同時，由於保險公司和政府醫保部門強大的議價能力，對同樣的醫療服務，個人單獨支付醫療服務價格可能是醫保部門支付價格的數倍。雖然美國法律規定，醫院必須為急診病人提供治療，但急診醫療服務僅限於穩定危急病情，並不提供慢性病的治療。就造成沒有保險的美國人要麼利用醫院收治急診病人的法律先看病後拒付醫療費，要麼承擔遠遠超過平均價格的醫療費用的現象。

3、美國的醫療制度和中國的醫療制度對比有什麼區別？

中國的醫療制度
對於中國百姓來說，20年內，看病貴了幾十倍，一個感冒咳嗽都要花費好幾百。既然花了錢，人們自然希望把病看好，葯到病除。如果病治不好，醫院的服務跟不上，病人在生理和心理上承受巨大壓力的情況下很可能對周圍人包括醫生的態度變得敏感而採取一些消極手段。
本質上說，不完善的醫療體制下，患者和醫院在很大程度上處於對立面，這才造成了現在這樣的結果。

美國的醫療制度
美國的醫療分為截然不同的兩種，一種是公立醫院，一種是私立醫院。
美國公立醫院規模很大，每座城市都有幾家，他們基本沒有什麼贏利，完全是作為公益目的，為美國公民看病。公立醫院是非營利性、免稅的，只按服務水平收費，收入用於醫院的生存和發展。公立醫院的醫生收入不是很高，絕大部分收入來自國家的撥款。

私立醫院則分為兩種，一種是非營利性但不屬於政府的，這類醫院主要是各種慈善機構等組織成立的，作為對公立醫院的補充。另外一種則是盈利性私立醫院，這類醫院收費較高，但水平一般很高，以專科醫院為多。在私立醫院工作的醫生，一般薪水很高。
公立醫院基本滿足美國低收入階層的最低保障，私立醫院除了提供美國公民基本醫療服務以外，還提供比較高端的醫療服務。兩者配合，形成了美國整體醫療制度。
在美國，低收入階層和高收入階層各有各的看病去處
有醫療保險的人，看病絕大部分開銷都由醫療保險公司承擔，自己僅需支付其中一部分。沒有買醫療保險的人，也不是說就不能看病。遇到大病重病急診，美國各大城市只要設立急診部門的醫院是必須收的，也必須治療，法律規定如此。
1986年，美國規定凡參加「醫療保健」計劃的醫院，必須對急診病人進行基本的醫療檢查，必須對患有急診病症者給予治療並穩定病情，一般必須在穩定急診病症後才能讓病人轉院或離開。治完之後，如果病人無法支付治療費用可以有很多方法解決。第一可以分期付款，第二可以盡量減免，第三實在沒什麼錢可以申請救濟和援助，第四真的一文不名，就不用給了，但是個人信用可能會因此受影響。而這些錢並不是醫院承擔而是美國政府。有些醫院政府一年要補貼1.5億左右，單贈送給低收入的病人的眼葯水，一年要100萬。

美國1980年代開始實行「超額服務醫院」項目，以報銷醫院為治療無法支付醫療費的病人而發生的費用，這種安排無疑有助於解決醫院見死不救的行為。美國政府的財政赤字很大一部分就是來自於醫療，當然，這筆錢主要轉嫁到美國的富人和中產階級頭上，因為低收入階層是沒錢的。美國的富人經常也做一些公益捐款，比如比爾蓋茨，其中大部分都捐在醫療上面。

美國醫療制度極大的預防了中國醫療制度中的問題
首先，美國的醫院有治療診斷權，沒有賣葯權。也就是醫院只是診斷的，患者買葯有另外的葯店，葯房負責。醫葯根本就是分開的，所以完全談不上以葯養醫，也省去了中間保障的醫葯費用。

第二，美國醫生待遇較高。在美國當醫生，可謂是美國最難的職業。一個美國醫生，從上大學開始到能夠獨立行醫，至少需要10年的時間，一般美國醫學院學生在這學習期間都向銀行貸款，貸款30萬是普遍的。還要通過無數考試。即使成為醫生以後，定期也要參加各種的考試。美國的醫生，每隔幾年就必須參加一次非常嚴格的資格考試，不通過的話，醫生資格就會取消。而且一旦成為知名醫生，還需要定期搞出成績，競爭極為激烈。在美國，醫生這個行業是很難有沒有本領能夠存在的。就是因為門檻很高，所以美國醫生數量並不多，全國僅有80多萬人。從業人少，待遇就會高。美國的醫生收入遠高於國民平均水平。一些私立醫院醫生年薪超過30萬美元。如果被禁止行醫，則意味著失去了基本的生存技能，即使改行也來不及了，所以，沒有人願意為了區區數百美元的紅包，鋌而走險，冒著失去高薪終身職業的危險。

第三，美國監督機制非常完善，一旦醫生收到患者大筆財物，很難逃過監控。美國目前現金的交易極少，基本通過轉賬刷卡形式。而醫生的賬戶大部分是被監控的，對每一筆收入，銀行都會進行監督，數額較大的來歷不明的錢均會被盤查，並記入個人檔案，影響一個人的信譽。
第四，美國醫學界有所謂的誠信檔案。有劣跡的醫生將被全美醫師協會打入黑名單，所有黑名單上的人，將不被美國境內的任何醫療機構聘。

如何在美國看病
美國醫院全部都是預約制度，一個醫生一天只看幾個病人，每個病人都會享受到完善的診斷和治療。
美國做得最好的可謂鄉鎮醫療，也就是家庭醫生。在美國，無論鄉鎮城市，每戶人家都有家庭醫生。這個家庭醫生一般是負責某個社區，一個社區有很多這種醫生。人們生病時不是像中國人一樣立即去醫院，而是去家庭醫生處檢查。家庭醫生一般是綜合科的醫生，他們可以診斷和治療基礎的、常見的小毛病，病人也可以就近在社區醫院住院護理。
如果碰到他們無法解決的疾病，他們會轉幫忙到專業醫院或者大醫院去治療。家庭醫生一般都在患者家附近，所以看病的人基本就在家門口治病，不需要到處去跑。

如果大家以為家庭醫生的水平很差，就太武斷了。其實美國家庭醫生水平並不差，他們是美國醫生的中堅力量，也受過嚴格的醫學訓練。在全美80多萬醫生中，60多萬都是家庭醫生。不過家庭醫生的收入還是各科醫生中最少的

4、對比美國和中國的醫療保健體系,弄清楚兩種體系的優缺點是什麼？

你是揚大的吧