醫療保健制度

1、一個國家的醫療保健制度非常重要的英語翻譯

The health care system of a country is very important .

2、如何完善農村醫療保健制度?

如何完善新型合作醫療制度的治理結構，使之有效？下面力圖通過對上述問題的研究，重新定位新型合作醫療制度的發展方向。

一、我國傳統農村合作醫療制度的治理結構

（一）傳統合作醫療制度的緣起和演變

在建國初期，嚴峻的國內外政治經濟形勢，對國家安全構成了巨大的威脅，出於對國防軍事的考慮，模仿前蘇聯模式施行重工業超前的發展戰略就成為必然。但我國經濟發展水平較低，工業基礎薄弱，農業剩餘產品是國家工業化的主要原始資本，國家有而且只有通過工農業產品交換剪刀差方式從農村汲取經濟剩餘來推動工業化。因此，為全面推進工業化，建立了以戶籍制度為代表的城市壁壘，通過戶籍所對應的票證體系把生產和生活資源滯留在城市中，同時，進一步推進二元經濟和社會結構，導致城鄉經濟社會運作機制有根本上的差別，在資源較為短缺的情況下，特別是工業化的取向使保護工業部門的勞動力成為了整個公共政策的首選目標和價值定向。[2]國家在福利分配上有針對性採取了城鄉有別的福利提供原則，即從50年代初開始，我國逐步建立了與計劃經濟相適應的醫療保障制度，由國家向城鎮公有單位機構提供公費醫療和勞保醫療福利。而缺乏醫療保障的農民開始採取自發的互助形式來解決農村缺醫少葯問題。

在我國農村正式出現具有互助性質的合作醫療保健制度，是1955年農村合作化高潮時期，山西、河南等省農村出現了一批由農村生產合作社舉辦的保健站，採取由社員群眾出「保健費」和生產合作公益金補助相結合的辦法，解決看不上病的問題。這種自發性的互助互濟形式是短暫的，這是因為任何社會的制度變遷，實際上都含有利益關系的調整和分配。在多邊力量參與、影響和交易的構成中，不同社會力量會被拉人政治秩序的舞台，各種分散利益將被組織化，並被傳遞到社會政治體制中，以避免非制度化力量在體制外的集結。[3]科克漢姆通過對發達國家和發展中國家的醫療保健制度研究也表明：無論是社會化的醫療保健體系還是分散化的醫療保障體系，各國政府實際上都對醫療保健實行直接和間接的管理和控制。[4]

1956年，全國人大一屆三次會議通過的《高級農業生產合作社示範章程》中規定，合作社對於因公負傷或因公致病的社員要負責醫療，並且要酌量給以勞動日作為補助，從而首次賦予集體介入農村社會成員疾病醫療的責任。政府對農村醫療保健公共問題採取行動的標志是衛生部於1959年11月在山西省稷山縣召開了全國農村衛生工作會議之後，在衛生部寫給中共中央的報告中及其附件《關於人民公社衛生工作幾個問題的意見》中提出：「關於人民公社的醫療制度，目前主要有兩種形式，一種是誰看病誰出錢；一種是實行人民公社社員集體保健醫療制度。根據目前的生產力發展水平和群眾覺悟等實際情況，以實行人民公社社員集體保健醫療制度為宜」。1960年2月，中共中央轉發了衛生部的報告及其附件，認為「報告及其附件很好」，並要求各地參照執行。從此，合作醫療便成為政府在我國農村實施醫療衛生工作的一項基本制度。

1965年9月，中共中央批轉衛生部黨委《關於把衛生工作重點放到農村的報告》，強調加強農村基層衛生保健工作，推動了農村合作醫療制度的發展。合作醫療全面推行是在1966年以後的「文化大革命」期間，毛澤東親自批發了湖北省長陽縣樂園公社辦合作醫療的經驗，並發表了「合作醫療好」的指示。在當時的政治氣氛下，農村絕大多數地區的縣、公社和生產大隊建立了醫療衛生機構，形成了較為完善的三級預防保健網。到1976年，全國已有90%的農民參加了合作醫療。隨後在1978年五屆人大通過的《中華人民共和國憲法》第三章第五十條規定「勞動者在年老、生病或喪失勞動能力的時候，有獲得物質幫助的權利」，1979年，衛生部、農業部、財政部、國家醫葯總局、全國合作供銷總社根據憲法和當時的實際情況，聯合發布了《農村合作醫療章程》（試行草案），其中第一條和第二條對農村合作醫療的性質做出了規定：「農村合作醫療是人民公社員依靠集體力量，在自願互助的基礎上建立起來的一種社會主義性質的醫療制度，是社員群眾的集體福利事業」：「根據憲法的規定，國家積極支持、發展合作醫療事業，使醫療衛生工作更好地為保護人民公社社員身體健康，發展農業生產服務。對於經濟困難的社隊，國家給予必要的扶植」。[5]

從上述對合作醫療制度緣起和演變的分析中，我們看到，在建國初期，國家雖然沒有把城鎮醫療保障制度延伸到農村，但也沒有放任不管，而是積極從外部干預農村醫療制度的建立，把農村合作醫療建立納入到全國經濟社會總體制度中，但限於當時國家的財力，對農村合作醫療採取了「國家農村醫療制度社區辦」的發展路徑。

（二）傳統農村合作醫療制度的治理結構

由於我國農村合作醫療是在特定歷史時期下，所形成的特殊制度安排，與國外社會福利制度相比有其獨特的表現形式，從治理結構來看，它形成了公助結構外部化，民辦結構內部化的「捲心菜」結構：

公助結構外部化，即政府對醫療服務、醫療資源供給等方面的控制和壟斷，對合作醫療起到了支撐作用。它主要包括：（1）國家擁有所有的醫療機構，既沒有私人健康保險公司也沒有私人開業醫生，政府利用其資金積累優勢迅速建立起了以縣醫院為龍頭的包括公社和生產大隊醫療機構的農村衛生網路，政府控制了所有的醫療服務供給渠道。（2）政府控制了所有葯品渠道，控制了葯品價格；（3）政府負責對地方病預防的資助；（4）政府負責培養農村醫生。

民辦結構內部化，即政府對農村基層衛生機構沒有財政撥款，主要依靠生產隊公益金提取、農民繳納保健費來保證經費來源，實現「合醫合防不合葯」的預付制的社區醫療模式。它主要包括：（1）參加農村合作醫療的農民需繳納一定的保健費；（2）農村合作醫療基金主要來自集體經濟，源於集體經濟的公益金；（3）醫生和衛生人員的勞動報酬由集體經濟支付；（4）公社衛生院的運行主要依賴於社隊財務的支持，大隊衛生室則靠集體經濟維持，衛生室的房屋和器械由大隊投資，流動資金和人員經費主要是生產隊撥款；（5）在管理上，實行村辦村管理、村辦鄉管理、鄉村聯辦型、鄉辦鄉管理等等。

從治理結構上看，公助結構強度取決於對醫療服務、醫療資源供給等方面控制的強弱和政治權威治理的認同大小。民辦水平與集體經濟強弱和農民的收入多少有直接的關系。而任何一種醫療制度的治理結構是否有效都看能否化解供方誘導需求[6]、逆向選擇[7]和道德風險[8]這三大難題，在農村還要解決醫療服務的可及性和可得性問題，而傳統合作醫療制度在一定程度上化解了這些問題：

（1）在供方誘導需求問題上，雖然傳統合作醫療供方醫療服務機構是醫療服務的壟斷者和價格的制定者，但醫生和衛生人員的勞動報酬由集體經濟支付；公社衛生院的運行主要依賴於社隊財務的支持，大隊衛生室則靠集體經濟維持；衛生室的房屋和器械由大隊投資；流動資金和人員經費主要是生產隊撥款。也就是說，無論是赤腳醫生（兼職的鄉村衛生人員）、公社衛生員，還是縣級及以上醫療機構的醫務人員，其收入由集體或國家規定，醫療服務機構和服務人員其收入福利與醫療服務的供給量無相關，不存在提供過多服務的激勵機制。這在一定程度上抑制了供方誘導需求。

（2）在逆向選擇問題上，雖然傳統合作醫療強調自願原則，但實施全民控制的農村基層組織消解了逆向選擇問題。在當時，政治上的高度重視和強大的政治動員力使合作醫療獲得了強大的外部支持，人民公社作為基層社會組織，全面掌握了所管轄范圍內政治、經濟、文化等權力，任何農民個人無法脫離公社而獨立存在，根本無從選擇，無論是逆向還是正向。[9]

（3）在道德風險問題上，在計劃體制下，葯品的數量、質量和價格等是配給的，葯商的行為對於合作醫療制度而言是沒有影響的，同樣，醫院是公立的，不存在獲利和創收，對農民健康保險來說也是一個外在變數。即在計劃經濟下的低成本醫療遞送（供給）體系，可以有效地同合作醫療整合，政府控制了醫療服務和葯品資源配置的權力，並實施低價供給策略；葯品價格也受到國家的計劃控制，保持在較低的水平上。由於不存在高價高回報的激勵機制，赤腳醫生以及各級醫療服務提供者們，在道德風險上能很好規避。

（4）在農村醫療服務的可及性和可得性問題上，[10]其一，政府通過恢復振興中醫，強調使用中醫的草葯和技術，由於大量的廉價中草葯和自製成葯充實了衛生室、土葯房，減少了合作醫療經費的開支，減輕了農民的負擔；其二，政府通過赤腳醫生的培養，做到了「有病早治，無病早防」、「小病不出組，大病不出村」。

從上述分析中，我們發現以社區為基礎進行籌資和組織的農村合作醫療有兩個重要的基礎：一是合作醫療制度是嵌入在社會結構中，並被制度化的，公助結構外部化是合作醫療運行的框架，政治權威是其治理機制；二是成員的互濟互助以及合作自組織與社隊組織是天然的重合。

二、轉型期傳統合作醫療制度的解構

隨著經濟社會轉型，合作醫療制度發展受到了前所未有的沖擊，並迅速衰落，原因是多方面的：

（1）隨著農村聯產承包責任制改革的進行，分級管理的財政體制的確立，使合作醫療基金籌資面臨危機。農村合作醫療中的「合作」，指的是農民之間相互合作和集體與個人的合作，而且歷來是以集體出資為合作的「大股」，農民個人只繳很少的一部分。這樣的「合作」在農業合作化和「三提五統」時沒有什麼問題，因為個人部分由集體代扣，集體有足夠的經濟支付該集體負擔的部分。農村實行「費改稅」之後，集體沒有扣繳合作醫療費的權利和機會，個人部分只能上門收繳，加上目前農村人口流動性強，這部分收繳到帳出現了明顯的問題；還有許多經濟薄弱的地區在「費改稅」後成了「吃飯財政」，不少村組甚至負有債務，根據沒有出資參與「合作」的能力；同時鄉鎮企業的改制，加劇了公共積累的大幅度下滑，出現了合作醫療基金籌資困難等等問題，這些問題造成了基層合作醫療組織流於形式或自行解體，出現了集體合作醫療無法維持，鄉村醫生個人承包、私人開業，農村預防保健工作難以實施等問題。到1998年，全國第二次衛生服務調查時，我國87.4%的農民已完全是自費醫療[11].

（2）在市場轉型的大背景下，中國醫療服務體制改革的最核心特徵便是幾乎所有的醫療服務提供者都從原來幾乎完全依賴政府財政撥款的公立機構，轉型為以服務換取收入的組織，即使是公共衛生機構（例如防疫站））也不例外。在農村，醫療服務遞送體系呈現民營化的趨勢，據統計，到1998年，全國大約50%左右的村衛生衛生室已變成個體醫療點，[12]還有一些衛生室在形式上承包給衛生員，但實質上由於村委員會放棄了管理而與個體醫療點沒有什麼差別；同時，在醫葯供給市場化的情況下，政府對葯品銷售環節管理監督不力。在這種情況下，面向市場是鄉鎮衛生院的必然選擇，但醫療市場並沒有完全放開的情況下，形成了個人沿農村衛生網路（鄉、村衛生院）承包，壟斷農村醫療市場的局面，使農村醫療服務市場替代性很低，無論是民辦還是公立，所有衛生服務提供者均以按項目付費的方式向病人收費。在激勵結構發生變化之後，供方誘導下的過度消費問題也在鄉村醫療部門出現，各級衛生機構和衛生從業人員都不再有主動降低醫葯成本的動力。日益面向市場不可避免地導致了醫療服務領域中最為經典性的一個難題：供方誘導下的過度消費。在鄉村，縣醫院、鄉鎮衛生院、婦幼保健機構、防疫機構和村衛生室等所有農民可及的醫療服務提供者，在醫療機構的運行主要依賴於收費的情況下，促使醫療機構和醫生為了追求自己的收入濫用處方權從而誘導患者過度消費，導致醫療費用上漲。

（3）在蘇南農村調查中，我們發現原有合作醫療制度僅以解決農村缺醫少葯為目標，提倡「一根針、一把草」，目標定位偏低。而在今天較富裕農村醫療消費結構中，既有基本生存消費，又有保健、享受性消費；既有防病、治病的需要，又有追求舒適和優質服務的企盼；既有滋補健體的追求，又有解決大病風險的渴望。在調查中，我們還發現國民壽命延長後，一些非傳染性的「老人病」，如癌症、糖尿病、中風以及心臟病等在農村地區取代了傳染性疾病，扮演了人們的「健康殺手」的角色。由於這些疾病具有難以（或者說不可能）預防以及治療費用高昂的特點，使在20世紀早期和傳染病斗爭中發揮過有效作用的成本相對較低的公共醫療政策也變得不適應。最關鍵的一點是，在這些需要昂貴的葯物治療的疾病面前，過去低成本的公共醫療政策已難以奏效了。[13]

三、新型農村合作醫療制度的治理結構

社會福利作為公民的一種權利，是在二戰後由馬歇爾（T.H.Marashall ）提出並廣為傳播的概念。而政府最重要的功能，應該是承當保障人民福利的責任。從福利哲學的觀念來看，醫療保健更是一種機會，高質量的醫療保健應當作為一種全體國民可以獲得的權利，而不管他們的生活狀況或經濟地位如何。從世界范圍行動實踐來看，醫療保健已成為生存權的一部分，各個國家因其國情或國力的不同，無不對國民的醫療保健擔負著或多或少的責任，由公共財政來支持醫療保健制度的運作，醫療保健服務顯然應歸入公共物品的范圍。如果說在我國工業化初期財力極度緊張條件下，不得已實行城鄉社會保障體系相分離和城鄉居民保障區別對待的原則，那麼今天在城鄉收入差距不斷加大，城鄉醫療資源分配嚴重不公，農民自費醫療比率高居不下，而國家財力不斷增強的情況下，政府如何在農村合作醫療中「到位」的問題就顯得非常突出。

2003年1月，國務院辦公廳轉發了衛生部等部門《關於建立新型農村合作醫療制度意見》（以下簡稱《意見》），在《意見》中，強調「新型農村合作醫療是一種由政府組織引導，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制」。即政府力圖通過對合作醫療制度的重建，把原有的社區醫療制度改變為國家農村醫療保障的主要制度，選擇了「國家農村醫療制度社區辦」的發展路徑。

根據新型合作醫療制度有關規定和各地的試點情況看，新型合作醫療制度與傳統合作醫療制度相比有了實質性的變化：

（1）從傳統合作醫療制度的「公助」轉變為新型合作醫療的「公辦」，表現在：其一，與傳統合作醫療只強調個人和集體共同籌資相比，新型農村合作醫療最大的特點是明確了政府的責任，通過中央稅收籌資、轉移支付以及地方政府的籌集，對中西部地區和欠發達地區的合作醫療給予投資。為此，新型合作醫療提出了「實行農民個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。」並在《意見》中具體規定：「地方財政對參加新型合作醫療的農民補助每年不低於人均10元。具體補助標准由省級人民政府確定。從2003年起，中央財政對中西部地區除市區以外的參加新型合作醫療的農民每年人均10元安排合作醫療補助資金」，這標志著新型合作醫療開始具有合作保險的性質。特別在貧困地區，政府的籌資佔了主要的地位。其二，在管理體制上明確以縣（市）為單位進行統籌。就是在起步階段以鄉（鎮）進行統籌的，也要「逐步向縣（市）統籌過渡」。這有別於傳統合作醫療的「村辦村管」、「村辦鄉管」、「鄉村聯辦」的管理協作體制。同時新型合作醫療還按照統一模式自上而下地建立了協調委員會、縣經辦機構和監督機構，在衛生行政部門內部設立專門的農村合作醫療管理機構，構成了政府全面參與的格局。

（2）在治理結構上，從傳統合作醫療制度的「民辦—公助」治理結構轉變為新型合作醫療的「公民合辦」治理結構。傳統合作醫療制度的「民辦—公助」治理結構比較易於被人們理解和掌握，而新型合作醫療的「公民合辦」治理結構在實踐中則難以理解和操作，目前現有的研究也對於這一治理結構的內涵挖掘還不夠。

在我們看來，「公民合辦」治理結構不僅是依據國情的選擇，也是符合社會政策的發展趨勢的。在西方國家治理福利病過程中，最引人注目的是「福利多元主義」（welfare pluralism）思潮的興起。福利多元主義一方面強調福利服務可由公共部門、營利組織、非營利組織、家庭與社區四個部門共同來負擔，政府角色逐漸轉變為福利服務的規范者、福利服務的購買者、物品管理與仲裁者，以及促使其他部門從事服務供給的角色。另一方面強調非營利組織的參與，以填補政府從福利領域後撤所遺留下的真空，抵擋市場勢力的過度膨脹，同時，通過非營利組織來達到整合福利服務，促進福利的供給效率，迅速滿足福利需求的變化等功能。福利多元主義的兩個主要理念是分權（decentralization）與參與（participation ），所謂分權不僅只是政府將福利服務的行政權由中央政府轉移給地方政府，同時也要從地方政府轉移至社區，由公共部門轉給私人部門。參與的實質是非政府組織可以參與福利服務的提供或規劃，福利消費者也可以和福利提供者共同參與決策。[14]所以，在這個意義上，政府在農村合作醫療不僅有「到位」的問題，同時還要解決「定位」的問題。

公民合辦（co-proction ），一方面可以說是對政府角色的重新定位。另一方面是政府與民間組織形成一種微妙的合作關系。[15]即通過政府與集體經濟組織、地方性社區組織以及醫療服務組織等等的合作，來共同生產，輸送醫療服務，從而提升效益。在這兩方面中，關鍵是對治理的理解尤為重要，弗里德瑞克森深刻闡明了這一點，他認為國家與社會間原有的平衡關系已經轉變，現今公共部門、私人部門及准公共部門處於垂直與水平相互交錯的網路環境之中，這種新的互動關系代表著公共、私人部門對於責任與任務的分享與合作，而這種公私協同性的新互動形式稱之為「治理」。[16]在這個意義上，政府不能只是使用命令作為治理的手段，它必須使用新的工具和技巧來處理領航和引導的工作，強調國家政府應扮演領航者的角色。[17]

通過上述討論，可以看到：政府是新型合作醫療政策的制定和監督者，同時還是執行主體之一，農民不僅是繳費主體和受益主體，也是監督和執行主體之一。目前，在新型合作醫療中，出現了以政府大規模的干預替代了以往村社內部的自治機制和集體提供衛生服務的制度的現象；出現了政府不僅管規劃、管融資、還直接管操作、做監督，身兼數職的傾向，而農民的作用演變成為整個合作醫療制度的交費者，這是與新型合作醫療「公民合辦」的治理結構相違背的。新型合作醫療的「公民合辦」的治理結構，可能還要在實踐中發展和完善，但當前有幾個突出的問題需要討論和解決：

（1）用何種治理機制化解逆向選擇問題？新型合作醫療制度在實施過程中，由於要貫徹自願性原則，它所面臨的最大問題就是逆向選擇問題。很顯然，老、弱、病、殘者自然都願意參加合作醫療，因為他們受益的幾率更高。但是，他們收入通常較低，繳費能力有限。年輕健康者收入較高，支付能力較強，但是其受益可能性較低，因而參加意願較低。任其自由選擇的結果必然是大量健康者不願意參加，而參加者多為體弱多病者，甚至在實際中還出現「許多家庭只為家庭中的年老體弱者支付參加合作醫療的資金」。[18]而作為理性人，農民最關心的是否能從新型合作醫療中受益，最關心以大病為主的新型合作醫療政策能否給自己帶來實惠。從目前情況看，繳費農民中得大病者比率極低，據統計，因大病住院者只佔人口的1-3%.[19]新型合作醫療制度意味著繳費農民中的絕大多數得不到任何實惠，對他們來說缺乏吸引力。為了使合作醫療能夠持續發展，維持較高的覆蓋率是必要的，要維持較高的覆蓋率，在無法增加其吸引力的情況下，實施強制性治理機制就是化解逆向選擇的唯一辦法。

（2）用何種治理機制化解供方誘導需求問題和道德風險問題？在市場經濟條件下，醫療服務市場中供方誘導需求表現得非常充分，而道德風險問題則同樣嚴重。面對這些醫療保險難題，首先，可以建立基層政府、農民組織與醫療機構三方所構成的鄉村醫療合辦體，從根本上增強農民在醫療服務市場上的談判能力，這樣在購買衛生醫療服務時，以鄉村醫療合辦體所提出的防治結合、大（病）小（病）結合、以互助保險為主幹的成套方案，在政府的資金補貼和政策支持下就可以實現整體購買醫療機構的全套服務，合作醫療管理機構就可以能充分代表參保者的利益與醫療服務提供部門協商，為參加合作醫療者爭取最大的利益，實現用需求策略來改變目前農村合作醫療中的供方誘導需求格局。其次，在政府通過辦好非營利性的縣級醫療機構主導農村基層醫療服務市場的同時，放開農村醫療服務市場，增強農村醫療服務市場替代性，以競爭機制來抑制道德風險。最後，在合作醫療管理體制上，可以探索實行「征、管、監」相分體制，使基金征繳管理、業務管理和監督管理由各相應主體來承擔，從而提高管理的績效。

四、結論和建議

隨著經濟社會轉型，合作醫療所發生的背景有了深刻的變化，合作醫療的重建處在十字路口，目前新型農村合作醫療制度在探索中發展。從治理結構來看，「公民合辦」是在市場經濟條件下的有效選擇，但如何確定治理機制和發展方向成為了最為關鍵的問題，根據上述的分析，我們有以下建議：

（1）建議實行強制性合作醫療制度，控制逆向選擇，來保障合作醫療基金的籌集，使合作醫療可持續地發展。在新型合作醫療的籌資問題上，已消除了多年來的政策障礙，《意見》中規定：「農民為參加合作醫療、抵禦疾病風險而履行繳費義務不能視為增加農民負擔」。新型合作醫療已經具有社會醫療保險的特徵，但農民參加新型合作醫療還是採用自願的方式，在市場經濟條件下，增加了逆向選擇的可能；增加了籌集個人合作醫療投保費用的收集成本，所以，實行強制性合作醫療制度應是新型合作醫療制度治理的主要內容之一。在具體操作過程中，籌資的標准可以設計出多套方案，相應的待遇也不一樣，供農民選擇。在保障對象上，可以是一戶，或是一個自然村等等。

（2）鼓勵農民在基層建立醫療合作組織，通過建立農民自治的互助醫療管理組織，引導農民代表參與資金的管理和使用，以此獲得農民的信任，來加強合作醫療的可持續性；引入社會專業力量幫助農民醫療合辦體提出防治結合、大（病）小（病）結合、以互助保險為主幹的成套方案，在政府的資金補貼和政策支持下整體購買醫療機構的全套服務，這樣合作醫療管理機構就可以能充分代表參保者的利益與醫療服務提供部門協商，例如：協商鄉村醫生的工資水平，協商醫療服務單價等。所以，建立獨立的由農民自行管理的組織，就是要讓農民在受益的基礎上，自覺自願地維護這一制度的持續發展。

（3）引入第三方管理模式，即引入商業保險機構負責醫療基金的籌資和運營管理。可以按照「征、管、監」原則，實行政府負責基金征繳管理，保險公司負責業務管理，衛生行政部門負責監督管理的合辦形式。合作醫療業務通過委託商業保險公司管理，有利於降低管理成本，提高運作效率，同時，還可以利用商業保險公司管理的透明性和專業性運作，增加農民對合作醫療的信心。這一形式在無錫江陰市、常州武進等14個縣（市、縣）進行了多年探索，比較成功。[20]也只有這樣才能發揮政府的優勢，實現其角色的根本轉變。

（4）在主導農村基層醫療服務市場的同時，增強農村醫療服務市場替代性，通過市場多選擇的可能性來實現對醫療服務價格、醫療服務不規范的治理。我們建議調整鄉鎮衛生組織，讓鄉鎮衛生院在市場中運作，其中調整鄉鎮衛生組織要與調整縣級醫療機構互為條件。作為農村醫療保健網中的支柱或「綱」，政府要集中精力和財力辦好非營利性的縣級醫療機構。在穩定縣級醫療機構的條件下，放開鄉鎮衛生機構。應允許鄉鎮衛生院醫、防分開。在經濟和交通相對發達地區，在保住預防保健這一領域後，結合具體情況，合並或撤並一些衛生院。大多數鄉鎮衛生院可以全面放開，鼓勵鄉鎮衛生院探索產權制度改革和經營方式調整。鼓勵城市醫療機構重組或連鎖經營鄉級衛生資源，鼓勵社會團體和個人購買經營效率低下的衛生院，盤活和激活閑置的衛生資源，鼓勵一部分鄉鎮衛生院轉為營利性醫療機構，盤活的資產用於農村社區的公共衛生，鼓勵企業、團體、個人在符合有關條件的情況下，興辦農村鄉鎮一級衛生機構。

（5）在上述新型農村合作醫療制度治理結構討論中，還沒有論及新型合作醫療的可及性和可得性問題。目前這一問題也比較突出。主要體現在：在農村貧困地區，農民的經濟收入低而且不穩定，如果無外在的籌資援助，貧困地區合作醫療將具有兩個特徵，要麼是十分有限的資金使合作醫療難以建立，要麼是已建立的合作醫療在籌資上難以鞏固。[21]而在富裕地區，合作醫療不能滿足富裕人群多層次、多方面的醫療保健的需要。所以，我們認為在農村貧困地區，合作醫療的經濟基礎薄弱，針對貧困人口應實行醫療救助，即國家在免費提供基本醫療保健的基礎上，對於貧困農民給予大病救助。保障項目絕大部分經費開支應由中央財政和地方財政負責共同承擔。在農村溫飽地區，針對溫飽人口應實行新型合作醫療。在農村富裕地區，針對富裕人口，根據他們的實際需求，在探索農村醫療保險制度同時，推進建立城鄉一體化的醫療保障制度。

作者簡介：林閩鋼，1967年生，社會學博士，南京大學社會學系教授

3、美國的醫療制度和中國的醫療制度對比有什麼區別？

中國的醫療制度
對於中國百姓來說，20年內，看病貴了幾十倍，一個感冒咳嗽都要花費好幾百。既然花了錢，人們自然希望把病看好，葯到病除。如果病治不好，醫院的服務跟不上，病人在生理和心理上承受巨大壓力的情況下很可能對周圍人包括醫生的態度變得敏感而採取一些消極手段。
本質上說，不完善的醫療體制下，患者和醫院在很大程度上處於對立面，這才造成了現在這樣的結果。

美國的醫療制度
美國的醫療分為截然不同的兩種，一種是公立醫院，一種是私立醫院。
美國公立醫院規模很大，每座城市都有幾家，他們基本沒有什麼贏利，完全是作為公益目的，為美國公民看病。公立醫院是非營利性、免稅的，只按服務水平收費，收入用於醫院的生存和發展。公立醫院的醫生收入不是很高，絕大部分收入來自國家的撥款。

私立醫院則分為兩種，一種是非營利性但不屬於政府的，這類醫院主要是各種慈善機構等組織成立的，作為對公立醫院的補充。另外一種則是盈利性私立醫院，這類醫院收費較高，但水平一般很高，以專科醫院為多。在私立醫院工作的醫生，一般薪水很高。
公立醫院基本滿足美國低收入階層的最低保障，私立醫院除了提供美國公民基本醫療服務以外，還提供比較高端的醫療服務。兩者配合，形成了美國整體醫療制度。
在美國，低收入階層和高收入階層各有各的看病去處
有醫療保險的人，看病絕大部分開銷都由醫療保險公司承擔，自己僅需支付其中一部分。沒有買醫療保險的人，也不是說就不能看病。遇到大病重病急診，美國各大城市只要設立急診部門的醫院是必須收的，也必須治療，法律規定如此。
1986年，美國規定凡參加「醫療保健」計劃的醫院，必須對急診病人進行基本的醫療檢查，必須對患有急診病症者給予治療並穩定病情，一般必須在穩定急診病症後才能讓病人轉院或離開。治完之後，如果病人無法支付治療費用可以有很多方法解決。第一可以分期付款，第二可以盡量減免，第三實在沒什麼錢可以申請救濟和援助，第四真的一文不名，就不用給了，但是個人信用可能會因此受影響。而這些錢並不是醫院承擔而是美國政府。有些醫院政府一年要補貼1.5億左右，單贈送給低收入的病人的眼葯水，一年要100萬。

美國1980年代開始實行「超額服務醫院」項目，以報銷醫院為治療無法支付醫療費的病人而發生的費用，這種安排無疑有助於解決醫院見死不救的行為。美國政府的財政赤字很大一部分就是來自於醫療，當然，這筆錢主要轉嫁到美國的富人和中產階級頭上，因為低收入階層是沒錢的。美國的富人經常也做一些公益捐款，比如比爾蓋茨，其中大部分都捐在醫療上面。

美國醫療制度極大的預防了中國醫療制度中的問題
首先，美國的醫院有治療診斷權，沒有賣葯權。也就是醫院只是診斷的，患者買葯有另外的葯店，葯房負責。醫葯根本就是分開的，所以完全談不上以葯養醫，也省去了中間保障的醫葯費用。

第二，美國醫生待遇較高。在美國當醫生，可謂是美國最難的職業。一個美國醫生，從上大學開始到能夠獨立行醫，至少需要10年的時間，一般美國醫學院學生在這學習期間都向銀行貸款，貸款30萬是普遍的。還要通過無數考試。即使成為醫生以後，定期也要參加各種的考試。美國的醫生，每隔幾年就必須參加一次非常嚴格的資格考試，不通過的話，醫生資格就會取消。而且一旦成為知名醫生，還需要定期搞出成績，競爭極為激烈。在美國，醫生這個行業是很難有沒有本領能夠存在的。就是因為門檻很高，所以美國醫生數量並不多，全國僅有80多萬人。從業人少，待遇就會高。美國的醫生收入遠高於國民平均水平。一些私立醫院醫生年薪超過30萬美元。如果被禁止行醫，則意味著失去了基本的生存技能，即使改行也來不及了，所以，沒有人願意為了區區數百美元的紅包，鋌而走險，冒著失去高薪終身職業的危險。

第三，美國監督機制非常完善，一旦醫生收到患者大筆財物，很難逃過監控。美國目前現金的交易極少，基本通過轉賬刷卡形式。而醫生的賬戶大部分是被監控的，對每一筆收入，銀行都會進行監督，數額較大的來歷不明的錢均會被盤查，並記入個人檔案，影響一個人的信譽。
第四，美國醫學界有所謂的誠信檔案。有劣跡的醫生將被全美醫師協會打入黑名單，所有黑名單上的人，將不被美國境內的任何醫療機構聘。

如何在美國看病
美國醫院全部都是預約制度，一個醫生一天只看幾個病人，每個病人都會享受到完善的診斷和治療。
美國做得最好的可謂鄉鎮醫療，也就是家庭醫生。在美國，無論鄉鎮城市，每戶人家都有家庭醫生。這個家庭醫生一般是負責某個社區，一個社區有很多這種醫生。人們生病時不是像中國人一樣立即去醫院，而是去家庭醫生處檢查。家庭醫生一般是綜合科的醫生，他們可以診斷和治療基礎的、常見的小毛病，病人也可以就近在社區醫院住院護理。
如果碰到他們無法解決的疾病，他們會轉幫忙到專業醫院或者大醫院去治療。家庭醫生一般都在患者家附近，所以看病的人基本就在家門口治病，不需要到處去跑。

如果大家以為家庭醫生的水平很差，就太武斷了。其實美國家庭醫生水平並不差，他們是美國醫生的中堅力量，也受過嚴格的醫學訓練。在全美80多萬醫生中，60多萬都是家庭醫生。不過家庭醫生的收入還是各科醫生中最少的

4、一個國家的醫療保健制度非常重要，且不同國家有不同的醫療保健付費方式。這句話的英文翻譯

A country's health-care system is very important, and different countries have different medical care payment method.

5、醫療保健服務的相關規定有哪些

你說的這個面很廣的。如是關於社保中的醫療保險醫療保健，要查看當地的相關文件的規定，各地的稍有不同。

6、世界上哪個國家是最早實行全民醫療保健制度的國家

最早實行全民醫療保健制度的國家是英國，衛生服務經費由國家財政支出，全名普遍享有免費醫療服務，屬於醫療服務制度，醫療服務機構主要為國家所有，衛生過程也是政府行為。

7、速求關於「醫療保健制度改革」的3000字論文

參考一下，然後再加上一點個人的看法和身邊的例子就可以了哦，祝你成功！

以科學發展觀指導醫療衛生體制改革

黨的十七大對今後一個時期衛生事業改革發展的戰略目標、主要任務和重大方針作了明確闡述，將人人享有基本醫療衛生服務作為全面建設小康社會的重要目標之一，提出堅持公共醫療衛生的公益性質，建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全有效、方便、價廉的公共衛生和基本醫療服務，標志著我國將進入世界上實施全民保健的國家行列。

報告強調健康是人全面發展的基礎，這是馬克思主義中國化最新成果在衛生戰線的具體體現，為我國即將全面展開的醫療衛生體制改革和今後衛生工作指明了方向，充分體現了黨中央對關系人民群眾切身利益的衛生工作的高度重視。報告把醫療衛生事業發展作為改善民生的一項重要內容，強調了醫療與百姓生活的密切關系。明確提出建立基本醫療衛生保障制度，提高全民健康水平，實現人人享有基本醫療衛生服務的總目標，這是當前和今後一段時期醫療衛生事業發展的總體思路。我們要深入學習、深刻領會，並以科學發展觀為指導，結合實際，推進醫療衛生體制改革。

黨和國家對醫療衛生事業的高度關注，為我們提供了難得的發展機遇。人人享有基本醫療衛生服務是全面建設小康社會和社會主義現代化建設的重要目標，是經濟和社會可持續發展的重要保障。要實現這個目標，還有很多問題需要解決，其中最重要的當屬醫療體制改革問題。當前，政府正在集思廣益，多方徵求醫療衛生體制改革方案，綜觀多年有關衛生改革的討論，對於其中共識的部分，在改革方案中比較容易確定，而醫改難點問題如何解決，則是決定醫改方案能否順利實施的關鍵所在。因此，值得我們關注並加以正確處理和解決。

一是醫療衛生體制改革的總體設計問題。醫療衛生體制改革是個漸進的、連續的過程，涉及到醫療體制、醫療服務、公共衛生、醫療保險等問題。因此，可分為若干階段。設計醫療衛生體制改革，首先要確定好宏觀的改革框架，明確改革的總目標和階段性目標，從而分階段實施改革，逐漸趨近目標。另外，設計改革目標要量力而行，各級政府承擔公民醫療衛生保障的能力有限，特別是貧困地區，讓政府投入更多的資金用於醫療衛生事業顯然是不切實際的。

二是政府的投入與職責問題。政府對人民健康的責任主要體現在兩個方面，即建立保障居民健康的衛生政策；通過各種形式的經費投入，提高居民對基本衛生服務的利用能力。其中第二個方面更為關鍵。因此，政府應該進一步加大對衛生的投入，通過供方補償即對衛生機構的經費投入與需方補償即保障制度建設相結合的方式，保障全體居民健康的需要。根據貴州省的實際情況，政府在維護居民健康時，在資金投入上必須既要補貼需方，也要補貼供方，這樣才能保持良好的公平性，且易控制費用。

三是建立全民保障體系問題。十七大報告提出，人人享有基本醫療和衛生服務，內容非常豐富。第一，覆蓋城鄉全體居民。如果到2020年，就要覆蓋15億人，將是一個非常巨大的工程和艱巨的任務。第二，「享有」，一是「享」，即讓所有居民都得到服務；二是「有」，基本醫療和衛生服務成為民眾的一項重要權益。第三，服務包括基本醫療和公共衛生，二者不可偏廢，不可顧此失彼。

目前，社會各界對「看病難、看病貴」的問題給予高度關注。十七大報告提出要建立覆蓋城鄉居民的基本醫療服務，也就是要保證全體居民基本衛生服務的需要，促進健康和衛生服務的公平性。但是，如何才能實現人人享有基本衛生保健服務，除了通過增加政府投入，建立基本衛生保健制度，還需要有醫療保險制度作保障。通過醫療保險制度，分攤居民的疾病經濟負擔，提高居民的衛生服務利用能力。在目前的經濟和衛生發展現狀下，「看病貴」問題的解決，醫療保險是重要的手段之一。建立覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度的目標，也將具有重要的促進作用。

現實生活中人們已感受到，隨著市場經濟體制的建立，城鎮居民的收入水平差距已拉大。政府要促進醫療衛生領域的社會公平，只能在再分配中建立居民基本醫療保障體系，確保所有的社會成員平等享受基本醫療服務。建立具有強制性的全民健康保障制度，是衛生改革的遠期目標。中期目標是建立全民基本衛生保健制度，比較公平地解決城鄉居民的公共衛生和基本醫療問題。近期目標是完善城鎮職工基本醫療保險，實行城市大病救助和新型農村合作醫療制度，試行並推廣城鎮非從業居民醫療保險制度，達到全民覆蓋。在政府舉辦全民健康保障制度的同時，可鼓勵社會舉辦商業醫療保險，以滿足公民不同層次的醫療衛生保健需求，同時促進公立醫療保險機構服務水平的提高。

四是公立醫院的改革問題。衛生事業是政府實行一定福利政策的社會公益性事業。醫院作為衛生事業的一個重要組成部分，理應承擔起為社會和人民群眾提供優質醫療服務的職責和義務。但關鍵是在建立社會主義市場經濟的條件下，宏觀政策應該如何對公立、民營、合資、股份制等多種所有制形式並存的醫院系統進行科學的定位，並為之搭建起一個公平、合理、互補的發展平台，進而促進醫院的健康發展。

公立醫院的改革和醫療保險制度改革及葯品流通體制改革緊密相連，目前還沒有形成統一的思路。關鍵的問題在於醫院籌資機制怎麼改，政府管多少及怎麼管。現在全國有近兩萬家醫院，95%是政府開辦的，但政府又拿不出足夠的錢對其進行投入，轉出一部分到社會上去，勢在必然。目前，應當根據區域衛生規劃中的基本醫療需要，確定一定數量的醫院由政府舉辦，其餘交由社會去辦。公立醫院的資產屬於人民，本不應以營利為目標。

目前，由於政府財政投入不能完全滿足公立醫院的開支，醫院為了自身發展的需要而開展的各項經營性服務項目成為了醫院成長和醫務人員工資福利的主要來源。避免由於公立醫院的趨利性所帶來的醫療費用不合理上漲和群眾就醫困難的問題，是政府推進醫療衛生體制改革的主要目的。公立醫院改革的成功離不開經濟、政治和文化環境的支持。政府的衛生投入、醫療機構預算補償政策、葯品政策和醫保政策、健全的法律體系和良好的市場競爭環境都將對改革的開展產生巨大的影響。

五是醫療衛生服務機構執業行為問題。建立基本衛生保健制度和基本醫療保險制度，都是為了向城鄉居民提供基本的健康保護，但有一個問題值得關注。近年來，城市居民工資水平不斷上漲，人均職工醫保基金大幅度上升，新農合的基金也有較大幅度的增長，但實施結果是，城鎮職工醫保對參保人員的醫葯費補償比例基本沒有增加，醫保基金顯得入不敷出。新農合的醫葯費用補償比例也沒明顯增長。

據了解，2005年全國人均最低籌資30元，平均住院實際補償比為20%左右，2006年最低籌資50元，平均住院實際補償比約28%，遠低於籌資額增長幅度。究其原因，醫療費用水平快速上漲是主要因素。醫療費用的上漲在很大程度上抵消了籌資水平增長的作用。導致醫葯費用增長的原因是多方面的，有一個重要的原因是醫療機構的不規范行為，如過度提供醫療服務、誘導需求等。對此，衛生行政主管部門必須制定有效措施，規范醫療機構的行為，促進醫療機構的合理服務、規范服務，引導居民合理利用衛生服務，有效控制醫療費用上漲，提高醫療保險基金的使用效率。如通過預付包干，激勵醫療機構主動規范行為；通過補償政策的制定，引導居民更多地利用基層和社區衛生服務。

醫療衛生體制改革涉及許多方面的利益調整，必須統一衛生改革對構建和諧社會重要性的認識，由政府強力協調各方，解決各種難點問題。同時，政府要緊抓改革的主導權，及時糾正改革中出現的偏差，保障改革的順利進行，實現十七大報告提出的人人享有基本醫療衛生服務的目標。

8、醫療保健質量工作制度

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9、中國目前醫療保健制度存在的三個重要的機遇和挑戰

1、 政府重視程度提高，加大對醫葯市場的調zd控，有利於醫葯市場的有序及規范
2、全球化的局勢，有利於吸取別國的改革成果，借專鑒國外的經驗，尋求更適合本國的醫療體制
3、國內慈善事業的發展，在一定屬程度上可以為醫療事業提供較大數額的基金，有利於醫療體制改革

10、目前全球有哪些國家實行了「全民醫療保健」？這個制度有什麼優勢和缺陷？

我知道的有英國、澳大利亞、帝國、法國。。。。沒有的不多吧
優點是企業和個人沒有經濟負擔，並且衛生服務質量較高。而且醫療保險往往同預防保健、初級保健能夠較好地結合。