美国的医疗保健不足

1、美国医疗有何弊病？

反思医疗体制改革，多见援引美国医疗制度的经验。事实上，美国医疗制度优点多，但也有弊端。譬如很多人对于美国的医疗制度有一种误解，认为虽然医疗费用昂贵，但是服务至上，有着最先进的器材、人才和医疗素质。但是事实上并不是完全如此，让人遗憾的是这只是人们的一种良好的愿望和用高价换高质量服务的逻辑推理。

在美国，有的医生为了获得高额的医疗费，小病当大病治，门诊当成手术治疗等等的丑闻在我十多年的见闻中已经不少。前几年ABC电视台曾经报道，有一家骨科医生诊所，对前来求诊的一般骨痛病人常常施以截肢手术，以获取高额保险医疗费。后来一位电视台记者假装手指骨痛求诊，那医生居然也一口诊断需要截肢，而且立刻要安排，吓得该记者急忙逃出，而这一切早被他隐藏的摄像机拍了下来，后在电视新闻中播放，全美震惊。当然，这已经属于触犯刑法的极端例子，后来遭到刑事起诉处理。

这只是极个别的例子，也许只是坏了一锅汤的老鼠屎，为数不多，任何地方都有。但是在美国仍有少数贪财医生游走在法律的边缘，软性敛财，虽然没有触犯刑法，却也大大危害病人权益，病人有时又对他们无可奈何。一个病人发生车祸引起右手骨折，一家私人诊所医生看了片子之后说要动手术，需用钢钉固定。并特别说明，钢钉固定一年后还要动手术取出，也就是要动两次手术，每一次的手术费用大概是1万美金左右。另外他说时间已经排满，次日晚上6点动手术，手术一小时，手术完了后在医院住一天，住院费一晚大概4000美元左右。我们听了后感到不妥，于是找了其他医生咨询，另一位医生看了片子之后说确实需要手术，但是不需要做两次，因为有一种高级钢钉不需要取出来的，而且手术后也不要住院，明天中午手术，休息一小时就可以出院。碰到两个医生却是完全两种不同的治疗方式，聪明的读者一定猜得出，当然是前一个医生赚钱多。虽然这是由保险公司支付，但是却让病人付出更多的痛苦，而如此“欺诈”保险公司的例子，聚沙成塔，也难怪美国的医疗保险费会急速高涨，去年已经涨到每个人月付300美元左右了。

付了保险费之后，美国人是不是一定可以享受最优质的医疗服务？也不完全如此，因为美国采取的是所谓家庭医生制度，病人不管何种病症，首先需要到自己的家庭医生那儿看病，由家庭医生决定是否转到专科医生那儿。所以家庭医生又叫做全科医生，虽然号称全科，实际上是样样都不精，头痛脑热的常见病可以开点处方药，稍微有些疑难病就会耽误病情。常常听说一些家庭医生诊断失误而导致病情加重的例子。我的一个朋友不久前摔了一跤，立刻到家庭医生那儿就医，拍了片子之后，该家庭医生说没有骨折，两个星期后就会痊愈。朋友便放心地按照原计划赴大陆开会公干，还加强运动。到上海后，经过上海医生拍片检查，明显是骨折，但是已被耽误了治疗时间。 美国大部分医生的规范职业教育、严格的行会制度、竞争激烈，维持了医生的一流业务水平。有了就医和住院的经验，住院完全是住宾馆的感觉，环境好，护士照料周到专业，每天的菜谱和饭店一样，不让家属插手任何事情。后来知道，那是医院竞争的结果。反正食宿和医疗一样，都是保险公司付账。但是必须购买保险，不能有侥幸心理。

美国的医疗制度，其实是公私结合的。退休老人有国家的基本免费医疗照顾，这是“公益”的部分。市场机制的私有保险业，主要是退休前的那一段。从理论上来说，私有保险制度也应该是运作良好的。因为保险公司是根据你开始购买保险的年龄和健康状况，来决定你每月支付的费用。而且个人保费除总体费率增长之外，不再增长。就是说，假如你年轻力壮20多岁开始买保险，每月只要几十美元。这一辈子都是同样费率。涨价只是像每年的通货膨胀那样，涨一个比例。而假如你40岁才进入保险，你每个月可能要付200美元。也就是说，同样一个40岁的人，假如你是20岁开始买保险，和你40岁开始买，每月交纳的保费相差非常大。所以有许多美国人在进入老年时，会选择继续自己的私人保险计划，而不要公费医疗。

健康保险的投保有很多选择，你可以买全保，就是医、药自己一点不出钱。这样，每月保费要高得多。多数人会选择其他方式，就是自己付一个起点费，例如，500或1000美元以下自己付，1000美元至1万美元之间，自己付20%，保险支付80%，高于1万美元，全部由保险支付。这样，以自己承担小病的部分责任，来降低每月的保险费。一个朋友，自己是牙医，很重视投保，他在一场自己失误的事故后高位截瘫，保险公司支付他此生的全部费用，包括照顾他一生的家庭护理员的费用。

所以，从理论上来说，假如每个人都很好规划自己，很早开始买保险，一辈子的健康保险费用，并不是大的负担。还有很多工作单位支付雇员的全部或部分保险费。退休后，正好接上国家免费的老年基本医疗照顾计划。

尽管如此，美国的医疗制度仍然饱受指责。因为在实践中，总有一部分人会抱侥幸心理不投保，这些人往往是穷人和新移民。美国是一个永远不缺穷人的国家，仅非法移民就有将近1000万，近年平均每年合法移民在300万以上，绝大多数是穷人。他们怎么办？    根据美国的法律，医院必须对急症病人不论身份、状况先作救治。我们自己有过急症的经历。这个时候，对真正的穷人就医，各地都有不同福利政策，政策也一直在调整中。例如现在纽约，不论你的存款数额，只要年家庭收入低于一个金额，就享有政府的免费医疗(当然还有相应的生活救济)。美国穷人只要生活在某个水平之下，都有相应的州或者联邦的医疗福利计划，享受免费医疗。我们的中国籍朋友在留学期间怀孕，没有在美国交过税，因为符合穷人标准，当时享受非常好的产前检查、营养补助、生产、产后母婴保健，甚至奶粉尿布，都是免费的。当然，新移民很普遍根据自己的习惯行事，有的急症治好了先逃掉再说，也有人隐瞒收入。美国任何人，不论是否有保险，急病、重病、事故，同样得到救助治疗。这是美国医疗费用昂贵的重要原因之一，大家普遍在为穷人，甚至大量来自外国的穷人分摊费用。

为了减少保险公司的医疗费用，美国的保险公司当然希望病人越少转专科医生越好，对于转科的病例严格审查，不符合转诊的病人不付医疗费，这就使家庭医生在转诊时更加小心，但是也使病人被误诊的可能性加大。

为了改变美国私人诊所所带来的弊病，美国的政府和医疗机构以及一些保险公司也尝试建立中国式的大医院医疗制度，例如，行之有年的恺撒保险机构就创建了大型的医院和综合诊所，有点类似中国的国家医院。恺撒保险机构既是保险公司，又是医院，病人一律在自家医院诊疗，同时自设药房，大小手术都不用找其他私人医生，真的做到了肥水不流外人田。但是且慢，恺撒医疗的弊病也随着它的诞生伴随而来。由于实行的是薪水制，其报酬无法和私人开业诊所的医生相比，私人诊所的性质说穿了，就是医生当老板，多赚多得，而恺撒医疗的薪水制度没有创业的挑战性，无法刺激医生的精益求精，因为只有创造个人的名声和口碑，才会为医生带来更多的病人。

于是，恺撒医疗常常无法得到一流的医生，很多医生在恺撒做到功成名就之后，都外出自己开业了。恺撒的医生常常是医学院刚毕业的人，为了在恺撒医院中获得实践经验，一旦实习期满，大部分人都到社会上去闯荡了。在恺撒医疗机构中就诊的病人往往得不到最好的医疗服务。前述的那位骨折病人被误诊的病例就是来自恺撒。其次，由于是大医院，其制度需要几百上千人协同合作来实行，比起只有几个人的小诊所来不知效率慢多少。如果大医院根据自己特点，实行合适的方式和制度，也应该是相得益彰的，但是在美国这个以私人诊所为主要特点的医疗服务形式中，恺撒不得不实行私人诊所式的服务，于是问题就来了。大医院是综合性的，它却不发挥综合各种专科在一幢大楼的特点，实行随意挂号制度，就像中国医院一样，对病人来说就会方便许多，不，它实行的也是家庭医生制度，使病人在家庭医生和医院之间团团转。既是综合医院，就应该随到随看，以方便病人，不，它也要实行预约制度，也就是任何病痛都必须事先约好，这本来是私人医生一个人来不及看完病人而不得不采取的方法，大医院有的是医生，不必担心病人的多少。这种预约制度，将大医院的好处都放弃了，于是病人仍旧无法在当天得到治疗。

当然这些现象只是美国医疗制度的弊端一面，并不说明其优点不足以让我们借鉴。我想说的是，我们应当扬长避短，综合借鉴这些有益经验，制定适合中国的医疗保障体系。

首先，美国政府对医疗部门的经费投入不管在绝对数量还是相对比重上都是其他国家所望尘莫及的，所以说美国的军费开支比起其医疗开支来都是小巫见大巫，绝对是事实。以2003年为例，美国当年的国民医疗总开支高达16790亿美元，占国内生产总值的15.3％。而在医疗总开支中，公共部门的投入，即由美国联邦政府、州政府和地方政府投入的经费，占到46％。假如把美国各级政府为医疗保障提供的税收减免也考虑进去，则公共投入所占的比重会超过60％。

由此可见，美国的医疗保障模式并非政府“甩包袱”式的那样“市场化”。当然，一般而言，在发达国家中，美国的医疗市场化程度的确要高些。但不可忘记，作出这种判断的参照系是其他发达国家几乎覆盖全民的医疗保障体制。事实上，美国较高程度的市场化也并非意味着在公共开支之外就主要由国民个人直接地“自掏腰包 ”。仍以2003年为例，在当年占到总医疗开支46％的公共投入之外，另有36％是由私有保险部门投入的。真正由国民个人直接“自掏腰包”支付的费用在总开支中只占16％。

其次，美国虽然政府投入了巨大的医疗开支，但并无一个全民医疗保障体系。2003年，美国受保障国民占总人口的比例为85％左右，未受保障国民占15％左右。2004年的情况基本持平。绝大部分国民所享有的医疗保障由公共健康保险和私有健康保险两大部分组成。私有健康保险由所在工作单位或工会提供，或者由个人向私有公司购买。政府的健康保险则包括联邦层面的“医疗保健 ”、“医疗救助”、“军人医保”、“儿童保健”计划，以及各州层面的各种健康计划。美国医疗体系的较高市场化程度体现于，大多数美国人的医保是通过私有部门获得的。例如，2003年，以工作单位为基础的健康保险覆盖了60.4％的总人口。然而，美国政府提供的健康保险仍覆盖了26.6％。尤其重要的是，政府的医保计划主要保障的是弱势群体，从而发挥了无可替代的促进社会公平的作用。

在支持弱势群体的医保计划中，“医疗保健”（Medicare）是专为65岁以上的人群，也为患有长期疾病的部分65岁以下的人群支付医疗费用的一个联邦计划。 “医疗救助”（Medicaid）是为特定需要支持者提供医疗援助的一项在州层面实施的联邦计划，专门支持家有未成年儿童、老年人、盲人及其他残疾人的经济困难家庭。这两个计划都开始于1965年。1997年，又设立了一个“儿童保健”（SCHIP）计划，专门支持那些父母尚无资格申请“医疗救助”计划的低收入家庭儿童。上述这些政府计划形成了一个基本的医保安全网。美国政府自1960年代以来在医疗领域采取积极干预政策，重点就放在建设这种医保安全网上。 美国社会中还有一些人道的安排，以尽量使未受保障者或者保障不足者得到一定的扶持。美国未享有制度化医保的15％的人口主要是外国出生尚未成为公民的新移民、拉美裔美国人、非全日制工人等。有鉴于这个漏洞，美国政府采取了一些稍许弥补医保安全网漏洞的做法。其中值得一提的就是有关急诊的法规。1986年，美国规定凡参加“医疗保健”计划的医院，必须对急诊病人进行基本的医疗检查，必须对患有急诊病症者给予治疗并稳定病情，一般必须在稳定急诊病症后才能让病人转院或离开。它在事实上保护了寻求急诊医疗服务的任何人，而不仅仅是“医疗保健”计划的受益者。与此相关，美国1980年代开始实行“ 超额服务医院”项目，以报销医院为治疗无法支付医疗费的病人而发生的费用，这种安排无疑有助于杜绝见死不救的残忍行为。

此外，美国从1965年以来便一直在运作并强化“社区保健中心”。凡是在医疗服务的获得存在经济、地理、文化等障碍的地区，特别是在那些贫困者、未受保障者、少数族裔人口集中的地区，医疗机构可以申请建立“社区保健中心”或者取得其资格，从而得到政府的经费支持。再如，美国至少有14州拥有慈善性的“社区公益”安排，一些医疗机构有义务为了社区的共同利益，参与免费或优惠性护理，开展社区内外保健活动，提供免费或优惠价格药品等。其他还包括“印第安保健服务”项目、艾滋病人“让·怀特”项目、与军人及其家属相关的项目、“国家保健服务队”等等。

当然，美国的医疗体系也的确存在不少的问题，比如，美国的人均医疗总开支比其他发达国家高出2倍；仍有相当一部分人未能享有医疗保障，这些人往往滥用免费的急诊服务；人口老龄化和开支原本的快速增长导致政府经费不可持续；统一保障体系的缺乏导致总费用及管理成本上升、公平性受到影响；政府对医疗市场的价格控制不力，医疗费用水平上涨较快；工商企业备感为员工交纳的保险负担沉重；等等。正因如此，从理智务实的角度看，中国内地也许更应学习民众健康水平比美国更高又与我们文化背景相似的中国香港，以及日本等地的医疗保障经验。美国始终没有英国这样的全民公费医疗，和美国人的传统观念是有关的。美国人很强调要对自己负责，它的传统文化认为，过分福利会养懒汉，全部国家负责的医疗制度会浪费无度。这种观念和欧洲的社会民主主义思想，有很大差别。美国的邻居加拿大，就是和英国类似的制度。我的一个朋友移民到加拿大后，把自己的牙齿全部整修一遍，花了国家近万加元，自己却可以一分钱不掏。相比我们在美国看病跑医院的谨慎，确实形成鲜明对照。美国人认为，一旦国家全包，必定造成巨大的医疗浪费，失去监督和利益平衡，国家是公款，必定大手大脚。最后必然导致高税收。加拿大的税收确实非常高。美国人认为，现行制度下，不会造成失控的浪费；谨慎的福利制度是经济活力的重要来源，因为不需要高福利逼出来的高税收。

医疗制度只是一个子系统，它需要整体社会政策的支撑。美国医疗制度并不完美，可是，它能够长期在正常运作下逐步修补，基础之一是法治的完善。因为不论是医疗欺诈还是保险欺诈，都很容易发生。必须通过很强的法律手段，基本抑制这两类欺诈，才可能运作下去。

2、美国医疗保险改革的医保产业问题

医疗保险产业所面临的四个问题
（一）人口老龄化带来的财政危机。联邦医保创建于1965年，其财政来源是工资税，税率为工资总额的2.9%，由雇主和雇员各承担一半。主要负担65岁以上老年人，残障人士的医疗费用。以当前税赋承担当前医疗费用。随着美国社会步入老龄化，劳动人口和退休人口的比例不断下降，税源减少，费用增加。联邦医保（Medicare）和联邦医助（Medicaid）开支已经占2009年联邦总预算约22.3%，据美国卫生部预测，2018年美国65岁以上人口将较2003年增长40.6%达到4990万人，而65岁以下人口仅增长10.6%，公共开支医疗费用将上升87%。巨大的资金缺口将有可能导致联邦医保甚至联邦财政破产。
（二）第三方付费制度的道德风险。一方面，因为本人不承担或只承担少部分医疗费用，投保人倾向于获得更多更优质的医疗服务，造成医疗资源的浪费。另一方面，保险公司采取各种措施控制医疗费用，阻碍了投保人获得必要的医疗服务。的医疗进步带来更多治愈疾病的希望，同时也使医疗费用急剧上升，加深了第三方付费的医保制度下投保人和与保险公司的矛盾。因此，奥巴马医疗保险改革初期方案中提出建立公营医疗保险机构，反而导致批评者认为将使得保险公司一方更加强大，使政府控制通过保险公司决定投保人是否有资格得到医疗服务，控制投保人的健康状况乃至生死。
（三）监管成本巨大。一方面联邦政府、州政府和地方政府对美国医疗保健行业都进行严格的监管，而且各级政府监管之间协调不足。仅联邦法案授权的监管机构就达数十个，各州还有议会还可以通过州法给本州医院和医疗人员制定不同的要求、标准、认证，州政府还有监管保险公司的权力。此外还有如“医疗组织认证联合委员会”、“器官采集机构”、“行业自审机构”等民间组织监管。为了满足各方面的监管要求，美国医院需要花费大量人力物力来建立、处理、内部审核和提供各种原始数据和文书表格，这些费用全部由医院自行解决，直接导致了医院的管理成本居高不下。
（四）最贫困的人得不到必要的医疗服务。根据美国统计局最新数据，2008年美国总人口的15%，约4360万人没有医疗保险。其中，30.7%的拉美裔白人，19.1%非洲裔，17.6%亚裔，10.8%的非拉美裔白人，31.7%的印第安人和阿拉斯加原住民都没有医疗保险。同时，由于保险公司和政府医保部门强大的议价能力，对同样的医疗服务，个人单独支付医疗服务价格可能是医保部门支付价格的数倍。虽然美国法律规定，医院必须为急诊病人提供治疗，但急诊医疗服务仅限于稳定危急病情，并不提供慢性病的治疗。就造成没有保险的美国人要么利用医院收治急诊病人的法律先看病后拒付医疗费，要么承担远远超过平均价格的医疗费用的现象。

3、美国的医疗制度和中国的医疗制度对比有什么区别？

中国的医疗制度
对于中国百姓来说，20年内，看病贵了几十倍，一个感冒咳嗽都要花费好几百。既然花了钱，人们自然希望把病看好，药到病除。如果病治不好，医院的服务跟不上，病人在生理和心理上承受巨大压力的情况下很可能对周围人包括医生的态度变得敏感而采取一些消极手段。
本质上说，不完善的医疗体制下，患者和医院在很大程度上处于对立面，这才造成了现在这样的结果。

美国的医疗制度
美国的医疗分为截然不同的两种，一种是公立医院，一种是私立医院。
美国公立医院规模很大，每座城市都有几家，他们基本没有什么赢利，完全是作为公益目的，为美国公民看病。公立医院是非营利性、免税的，只按服务水平收费，收入用于医院的生存和发展。公立医院的医生收入不是很高，绝大部分收入来自国家的拨款。

私立医院则分为两种，一种是非营利性但不属于政府的，这类医院主要是各种慈善机构等组织成立的，作为对公立医院的补充。另外一种则是盈利性私立医院，这类医院收费较高，但水平一般很高，以专科医院为多。在私立医院工作的医生，一般薪水很高。
公立医院基本满足美国低收入阶层的最低保障，私立医院除了提供美国公民基本医疗服务以外，还提供比较高端的医疗服务。两者配合，形成了美国整体医疗制度。
在美国，低收入阶层和高收入阶层各有各的看病去处
有医疗保险的人，看病绝大部分开销都由医疗保险公司承担，自己仅需支付其中一部分。没有买医疗保险的人，也不是说就不能看病。遇到大病重病急诊，美国各大城市只要设立急诊部门的医院是必须收的，也必须治疗，法律规定如此。
1986年，美国规定凡参加“医疗保健”计划的医院，必须对急诊病人进行基本的医疗检查，必须对患有急诊病症者给予治疗并稳定病情，一般必须在稳定急诊病症后才能让病人转院或离开。治完之后，如果病人无法支付治疗费用可以有很多方法解决。第一可以分期付款，第二可以尽量减免，第三实在没什么钱可以申请救济和援助，第四真的一文不名，就不用给了，但是个人信用可能会因此受影响。而这些钱并不是医院承担而是美国政府。有些医院政府一年要补贴1.5亿左右，单赠送给低收入的病人的眼药水，一年要100万。

美国1980年代开始实行“超额服务医院”项目，以报销医院为治疗无法支付医疗费的病人而发生的费用，这种安排无疑有助于解决医院见死不救的行为。美国政府的财政赤字很大一部分就是来自于医疗，当然，这笔钱主要转嫁到美国的富人和中产阶级头上，因为低收入阶层是没钱的。美国的富人经常也做一些公益捐款，比如比尔盖茨，其中大部分都捐在医疗上面。

美国医疗制度极大的预防了中国医疗制度中的问题
首先，美国的医院有治疗诊断权，没有卖药权。也就是医院只是诊断的，患者买药有另外的药店，药房负责。医药根本就是分开的，所以完全谈不上以药养医，也省去了中间保障的医药费用。

第二，美国医生待遇较高。在美国当医生，可谓是美国最难的职业。一个美国医生，从上大学开始到能够独立行医，至少需要10年的时间，一般美国医学院学生在这学习期间都向银行贷款，贷款30万是普遍的。还要通过无数考试。即使成为医生以后，定期也要参加各种的考试。美国的医生，每隔几年就必须参加一次非常严格的资格考试，不通过的话，医生资格就会取消。而且一旦成为知名医生，还需要定期搞出成绩，竞争极为激烈。在美国，医生这个行业是很难有没有本领能够存在的。就是因为门槛很高，所以美国医生数量并不多，全国仅有80多万人。从业人少，待遇就会高。美国的医生收入远高于国民平均水平。一些私立医院医生年薪超过30万美元。如果被禁止行医，则意味着失去了基本的生存技能，即使改行也来不及了，所以，没有人愿意为了区区数百美元的红包，铤而走险，冒着失去高薪终身职业的危险。

第三，美国监督机制非常完善，一旦医生收到患者大笔财物，很难逃过监控。美国目前现金的交易极少，基本通过转账刷卡形式。而医生的账户大部分是被监控的，对每一笔收入，银行都会进行监督，数额较大的来历不明的钱均会被盘查，并记入个人档案，影响一个人的信誉。
第四，美国医学界有所谓的诚信档案。有劣迹的医生将被全美医师协会打入黑名单，所有黑名单上的人，将不被美国境内的任何医疗机构聘。

如何在美国看病
美国医院全部都是预约制度，一个医生一天只看几个病人，每个病人都会享受到完善的诊断和治疗。
美国做得最好的可谓乡镇医疗，也就是家庭医生。在美国，无论乡镇城市，每户人家都有家庭医生。这个家庭医生一般是负责某个社区，一个社区有很多这种医生。人们生病时不是像中国人一样立即去医院，而是去家庭医生处检查。家庭医生一般是综合科的医生，他们可以诊断和治疗基础的、常见的小毛病，病人也可以就近在社区医院住院护理。
如果碰到他们无法解决的疾病，他们会转帮忙到专业医院或者大医院去治疗。家庭医生一般都在患者家附近，所以看病的人基本就在家门口治病，不需要到处去跑。

如果大家以为家庭医生的水平很差，就太武断了。其实美国家庭医生水平并不差，他们是美国医生的中坚力量，也受过严格的医学训练。在全美80多万医生中，60多万都是家庭医生。不过家庭医生的收入还是各科医生中最少的

4、对比美国和中国的医疗保健体系,弄清楚两种体系的优缺点是什么？

你是扬大的吧